腹腔镜与传统开腹手术治疗小儿消化道磁性异物的对比研究

刘翠苹 杨军 张伟同 冯再勇 葛芙蓉 李帅 杨德华 李康 曹国庆 汤绍涛

儿童误服磁性异物时有发生，分次、多枚吞入时，在胃肠道内相互吸附，容易引起肠梗阻、肠壁缺血、内瘘及肠穿孔等，多数需手术治疗。近年来，有不少此类病例手术治疗经验的报道[1-3]，但多数为开腹手术，腹腔镜手术报道较少。迄今尚少有两种术式的比较研究。本文旨在总结胃肠道磁性异物的病例特点，并分析对比腹腔镜与开腹手术治疗胃肠道磁性异物的优劣势。

对象与方法

一、对象

收集2011年2月～2021年7月菏泽市立医院收治小儿误服磁性异物且行手术患儿共38例，其中，18例行腹腔镜手术，20例行开腹手术。腹腔镜组年龄范围1岁9个月～5岁2个月，误服个数2～35枚，开腹组分别为2～6岁，2～48枚，腹腔镜组和开腹组出现多发穿孔的例数分别为6例、7例。其中，X线下异物数量与误服个数一致，停留部位多位于空回肠，其次为胃、结肠，停留部位即为穿孔部位。两组在性别比、平均年龄、平均误服磁珠个数、平均穿孔数目及穿孔部位方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术前根据患儿病情并结合家属意愿选择手术方式，告知家属两种术式的优缺点、花费及腹腔镜手术有中转开腹的可能性，若家属接受，行腹腔镜手术，若家属不接受，行开腹手术。若患儿一般状况差，如有严重的脓肿血症，则直接行开腹手术。本研究已通过医院伦理学审查批准。

表1 两组间一般资料比较分析表

二、方法

1.腹腔镜组：全身麻醉下经脐部戳孔置镜，探查腹腔，若发生胃肠穿孔自穿孔处逐一取出，腹腔镜下修补穿孔部位；若穿孔部位接近且局部污染严重，稍扩大脐部切口，自脐部拖出予以肠切除肠吻合术；若未穿孔，血管钳指示自脐部扩大切口处提出肠管，将肠内磁力珠向穿孔处推送自穿孔处取出，或推送至结肠，随大便自行排出。对于内瘘形成时间长，局部粘连严重，腹腔镜下分离困难且容易造成副损伤的病例，术中根据情况及时中转开腹。

2.开腹组：根据术前腹部X片所提示磁性异物位置选择手术切口，逐层入腹充分暴露病变，处理同腹腔镜手术。术毕，依次关腹。

3.观察指标：统计两组患儿年龄、性别、误服磁珠个数、肠穿孔数目及穿孔部位，并将其对比分析有无差异。同时，分析对比两组手术时间、术中失血量、术后疼痛评分(依据FLACC即疼痛行为量表，统计每个患儿术后第1，2，3天的评分情况，将这3天的结果取平均值作为患儿的评分值)、开始下床活动时间、禁食时间、术后并发症及住院时间。

三、统计学方法

结果

38例误服磁性异物患儿均顺利完成手术，腹腔镜组5例中转开腹手术。两组手术时间、术中失血量、术后并发症方面无显著差异(P>0.05)；腹腔镜组术后疼痛评分、开始下床活动时间、禁食时间、住院时间方面均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访2个月～7年。见表2。

表2 两组间术中、术后情况比较

讨论

小儿误服磁性异物与其他异物相比有其独特的物理性质，相互吸引、压榨胃肠壁，造成肠梗阻、多处穿孔、肠瘘，更有甚者中毒性休克而死亡。美国疾控中心统计2003～2006年间，误食磁性异物致肠穿孔率达75%[3]。故此类患儿一经确诊需积极手术干预，减少胃肠穿孔、腹膜炎甚至危及生命的并发症的发生[4-5]。Waters等[6]报道，如果磁性异物位于幽门之前，建议使用内窥镜检查；若在幽门之后发现多个磁性异物时，为防止进一步损害肠道，则建议腹腔镜或开腹手术治疗。

1995年Honzumi等[7]首次报道开腹探查治疗消化道内磁性异物。2007年相继报道使用腹腔镜手术治疗案例[8-9]，Naji等[10]通过4例病例报道并文献总结，统计既往误服磁性异物的治疗方式，探索性的腹腔镜检查和穿孔缝合可实现快速恢复和满意的外观，建议腹腔镜检查作为探查本病的首选手术方式。由于胃肠道磁性异物的特殊性，目前较多使用开腹手术治疗[11-13]。黄华等[14]报道完全腹腔镜下治疗小儿消化道磁力珠异物，自胃、肠管穿孔处取出，将相互吸引成串的磁力珠自戳卡孔取出，平均手术时间144分钟，腹腔镜手术治疗消化道磁性异物安全可行。

小儿消化道磁性异物停留在小肠、胃及结肠内，若同时或分次吞服时间间隔较短，由于彼此相互吸引，异物可能存在同一部位；若分次吞服时间间隔较长，可能分布在不同多个部位，在体内逐渐吸引靠近停留在固定位置，形成环状、团状或不规则形状。本研究中，两组在手术时间和术中失血量方面相当。原因可能为腹腔镜相对开腹手术操作困难，但开腹手术切口大关腹时间长有关，且两者均能彻底止血。无论是腹腔镜还是开腹手术，术后均表现为不同程度的疼痛，特别是术后1～3天为甚，然而腹腔镜手术切口小，术后伤口疼痛较开腹组轻。患儿术后疼痛会导致不敢下床活动，肠蠕动恢复慢，开始进食时间将延长，增加住院时间。加之开腹手术对肠道干扰大，肠管在空气中暴露时间长，更容易发生肠粘连，胃肠功能恢复慢。本研究在术后开始下床活动时间、禁食时间及住院时间进行两组间的比较，腹腔镜组术后开始下床活动时间早，禁食时间及住院时间短，优于开腹组。腹腔镜组无术后并发症，开腹组术后第5天有1例出现切口感染，经长期换药后治愈出院；1例为术后2年患儿肠内粘连索带压迫引起闭攀式肠梗阻，再次手术探查予以粘连索带松解后，患儿治愈出院。在术后并发症方面，腹腔镜组具有一定优势，但两组间比较差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关。

总之，腹腔镜和开腹手术均能有效治疗磁性异物引起的消化道穿孔。腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等特点，并且手术刀口隐蔽、美观。使用腹腔镜治疗小儿消化道磁性异物的优势主要表现在可以很好地观察整个腹部和盆腔，为我们提供了更清晰的视野[15]；磁珠具有高磁性特点，它可粘附在腹腔镜器械的金属尖端，有助于更好地定位异物，将病变肠管从脐部或辅助小切口中拖出后体外修复肠道；对于肥胖患儿或难以外置肠道(例如，十二指肠穿孔)使用腹腔镜缝合技术更具优势[16]。我们相信，随着腹腔镜广泛应用及术者经验技术不断积累，再加上相关文献的病例报道及方法总结，腹腔镜治疗本病将会被越来越多的应用于临床。