综合干预措施在围术期预防老年髋部骨折患者术后谵妄的应用

殷剑　赵清斌　肖伟　周文正　石守印　孙俊刚

[摘要] 目的 探讨综合干预措施在围术期部分老年髋部骨折患者术后谵妄发生的应用效果。 方法 收集2019年11月至2021年10月新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心收治的65岁以上老年髋部骨折手术患者212例。入院后每日采用CAM法对患者进行评估，并将评估结果作为术后谵妄发生与结束的诊断依据。针对术后谵妄发生的高危因素制定综合干预措施。在常规治疗基础上进行综合干预，并根据CAM及DRS-R-98等方法进行评估，随时调整治疗方案。对老年髋部骨折患者术后的谵妄发生率、谵妄持续时间、谵妄严重程度、住院时间等进行记录及统计分析。 结果 经综合干预后，干预组谵妄发生率为12.50%（14/112），术后谵妄持续平均时间为（2.08±0.82）d，术后谵妄严重程度得分为（9.12±3.25）分，平均住院时间为（9.80±2.15）d，较对照组均有改善，差异有统计学意义。 结论 综合干预措施在围手术期应用于老年髋部骨折患者，可有效降低老年患者围术期术后谵妄的發生率及严重程度，并能缩短患者的住院时间与谵妄持续时间。

[关键词] 围术期;综合干预;老年人;髋部骨折;术后谵妄

[中图分类号] R73.5.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）15-0088-04

Application of comprehensive intervention measures in perioperative prevention of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture

YIN Jian ZHAO Qingbin XIAO Wei ZHOU Wenzheng SHI Shouyin SUN Jungang

Department of Orthopedics， People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi   830001，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive intervention measures on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture during perioperative period. Methods A total of 212 patients over 65 years old with hip fracture surgery who were admitted to the Orthopaedic Center of the People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from November 2019 to October 2021 were collected. The patient was assessed daily after admission using the delirium assessment method and used as a basis for diagnosing the onset and end of postoperative delirium.Comprehensive intervention measures were developed to address the risk factors for postoperative delirium.Comprehensive intervention was carried out on the basis of conventional treatment，and evaluation was carried out according to CAM and DRS-R-98 methods，and the treatment plan could be adjusted at any time. The incidence of postoperative delirium，duration of delirium， severity of delirium and length of hospital stay were recorded and statistically analyzed. Results After comprehensive intervention， the incidence of delirium of the intervention group was 12.50% （14/112）;the average duration of postoperative delirium was （2.08±0.82）d;the severity score of postoperative delirium was （9.12±3.25）points; the average length of hospital stay was （9.80±2.15）d，which were improved compared with those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Comprehensive intervention measures in the perioperative treatment of elderly patients with hip fracture can effectively reduce the incidence and severity of postoperative delirium，and shorten the length of hospital stay and duration of delirium.

[Key words] Perioperative; Comprehensive intervention; Old people; Hip fracture; Postoperative delirium

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种急性器质性脑功能障碍，通常发生在手术后最初2～3 d，其典型特征是昼轻夜重[1]，主要临床表现为意识内容清晰度降低，伴有觉醒-睡眠周期紊乱和精神运动行为障碍，具有波动性和症状多样性[2]。目前临床公认术后谵妄是一个较典型的由多因素所引起的综合征。关于术后谵妄，目前尚无统一的防治标准[3]。在现有的临床治疗工作中，临床医生基本将全部精力放在患者疾病的治疗，而很少关注疾病以外的因素，本研究根据现有术后谵妄危险因素分析结果制定针对性综合干预策略，观察术后谵妄的发生情况，为降低老年髋部骨折患者在围术期术后谵妄的发生与严重程度提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年11月至2021年10月期间在新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心就诊的老年髋部骨折手术患者212例，根据患者住院号单双数分为两组，对照组100例，男36例，女64例;年龄65～95岁，平均（78.64±7.78）岁，髋部骨折类型依次为股骨颈骨折37例、股骨粗隆间骨折61例、股骨粗隆下骨折2例。干预组112例，男42例，女70例;年龄66～96岁，平均（79.11±7.04）岁，髋部骨折类型依次为股骨颈骨折41例、股骨粗隆间骨折68例、股骨粗隆下骨折3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 选择标准

纳入标准：①年龄≥65岁;②初次单侧髋部骨折的老年患者，骨折类型包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折;③患者具有小学水平或等同水平及以上文化程度，伤前可正常地交流沟通;④术前未诊断精神障碍、认知功能障碍性疾病及重要脏器功能不全等精神疾病。排除标准：①合并其他部位骨折患者;②高能量损伤患者;③陈旧性髋部骨折患者;④病理性骨折患者;⑤入院前半年内住院期间发生急性心脑血管疾病患者;⑥非手术治疗患者;⑦术前发生谵妄的患者;⑧病历资料不完整或不同意参与研究的患者。

1.3 方法

所有患者均按笔者所在医院老年髋部骨折48 h救治绿色通道诊疗原则进行治疗。对照组在围术期给予骨科病房常规健康教育与护理、病情观察、药物治疗及功能锻炼等常规诊疗。干预组在对照组基础上更加注重在患者疼痛刺激、营养支持、内科基础病、手术时间与出血控制、心理干预、个体感受、治疗环境等综合因素的细节方面优化，制定综合干预策略。给予床旁行区域神经阻滞联合口服安康信（依托考昔片，杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20180059，规格：120 mg/片）等多模式镇痛方案缓解疼痛;对低氧血症患者给予吸氧3 L/min，保持氧饱和度在90%以上;鼓励患者增加易消化、高纤维素、高蛋白食物摄入;对有内科基础疾病的患者给予积极控制治疗，使患者内科疾病保持平稳状态，对部分指标异常者给予临时短效控制方案，将异常指标控制在满足麻醉要求为宜，不进行过度干预;对患者的手术方案制定力求安全、简单、快捷，术中不追求极致的骨折复位固定，但必须达到在最短手术时间内充分稳定骨折，严格控制手术时间与术中出血，对血红蛋白含量低于80 g/L的患者给予积极输血治疗;对患者及家属进行通俗易懂的图文科普宣教，缓解患者因制动、卧床导致的烦躁、焦虑情绪，鼓励家属24 h亲情陪伴并在病房全程参与患者的治疗与护理环节;根据正规作息时间调整病房光线明暗，调整夜间给药时间，避免声光刺激，维持正常的睡眠觉醒周期。当明确诊断为术后谵妄时，两组均使用小剂量奥氮平（奥氮平片，江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20052688，规格：5 mg/片）短期治疗，起始剂量1.25～2.50 mg/d口服，如出现影响患者治疗的症状时可根据临床心理科会诊意见给予其他精神类药物或镇定剂。

1.4 观察指标

患者入院后，对所有患者每天使用意识混乱评估方法（confusion assessment method，CAM）[4]进行评估。主要评估项目包括：①意识状态急性变化或波动;②注意力不能集中，不能保持与他人对话的聆听状态;③思维混乱或不连贯，语无伦次;④意识水平改变，包括当前意识水平是否存在异常，如过度警觉、失眠、嗜睡、昏迷、沉闷。符合①+②+③或①+②+④即诊断为谵妄，术后2 d后出现的谵妄即为术后谵妄。如患者出现术后谵妄且确诊后，纪录其谵妄的起始与结束时间，计算谵妄持续时间，同时用谵妄分级量表-98修订版（DRS-R-98）中的13个严重程度项目评估术后谵妄的严重程度，满分为39分，分值与谵妄程度呈正相关。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理分析数据，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布，对符合正态分布且方差齐的资料，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析;计数资料采用Pearson χ检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组术后谵妄发生率为12.50%（14/112），低于对照组的24.00%（24/100），差异有统计学意义（P<0.05）;术后谵妄持续平均时间为（2.08±0.82）d，少于对照组的（3.32±1.53）d，差异有统计学意义（P<0.05）;干预组的平均住院时间为（9.80±2.15）d，少于对照组的（11.73±2.12）d，差异有统计学意义（P<0.05）;干预组的术后谵妄严重程度评分（9.12±3.25）分，低于对照组的（13.76±4.63）分，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的术后谵妄发生率、谵妄持续时间、住院时间及术后谵妄严重程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。見表1～2。

3 討论

老年髋部骨折患者在围术期的术后谵妄发生率较高，为20%～51%[5-6]，目前已成为老年髋部骨折术后严重并发症之一。有文献报道，术后谵妄可导致老年患者的死亡率增加，谵妄患者1个月内死亡率约为非谵妄患者的3倍[7]。术后谵妄可导致患者住院时间延长、增加医疗费用、延迟康复、降低认知功能和躯体功能，甚至增加患者病死率，对老年患者造成严重危害。有研究[8-9]充分证实术后谵妄对患者的住院时间、其他并发症发生、术后死亡率及肢体功能恢复等均有影响。由于术后谵妄仅表现为以认知障碍为主的精神类症状，而在短期内无明显器质性变化，且呈波动性特点，影像及其他辅助检查结果均无特异性表现，使骨科医生对老年患者术后谵妄关注度不足，从而对其预防和治疗不够规范。尤其是老年患者在围手术期经历麻醉手术等过程，骨科医生常会将患者精神状态的异常表现与麻醉镇痛药物不良反应及老年人代谢缓慢相关联，而没有考虑患者出现术后谵妄，常出现漏诊、误诊等情况。目前对于老年患者术后谵妄的具体发病机制尚不明确。国内专家共识[10]认为，老年患者术后谵妄的发生常由多种因素引起，取决于患者自身内在因素和外在促成因素间的相互作用，其发病机制是由多种外在或内在因素相互作用，通过多条机制途径的启动导致大脑神经网络严重破坏，最终引起谵妄[11-12]。在临床诊疗过程中，如发现患者出现术后谵妄，应快速分析寻找并处理引起谵妄的各种可能诱因。及时发现诱因并早期干预纠正，对早期控制术后谵妄的发生和预后至关重要。术后谵妄的危险因素较多，因此对术后谵妄的预防与治疗应采用综合性预防措施[24]。

谵妄诊断的金标准是具有丰富经验的精神科医生依照美国精神障碍诊断统计手册第五版（DSM-V）5条标准对患者神经精神逐条评估进行诊断。但谵妄金标准的诊断复杂，常需要专科医生在床旁对患者进行详细神经精神评估，在实际临床应用中无法常规开展。因此，为能够快速诊断谵妄，临床上常使用一些简化量表进行谵妄筛查。本研究采用全球公认的谵妄筛查工具CAM[25]来诊断谵妄和判断谵妄持续时间。CAM的主要特点是为非精神科医生设计，具有高敏感度（94%～100%）和高特异度（90%～95%）的特点，便于外科医生掌握。术后出现的谵妄根据发病时期的不同，可分为苏醒期谵妄和术后谵妄[13]。苏醒期谵妄常见于全麻患者的苏醒阶段，在短期内常可自行缓解且预后较好。术后谵妄常在手术麻醉后2～3 d发生。本研究不包括苏醒期谵妄，故将术后2 d后出现的谵妄定为术后谵妄并进行研究。DRS是目前国内外应用较为广泛的谵妄评估工具，具有良好的特异度、敏感度及可靠性，尤其是1998年修订版（DRS-R-98）弥补了原有量表的不足，更适用于临床。本研究通过其中的13个严重项目评分对发生术后谵妄患者进行谵妄的严重程度评估，结果发现通过围手术期积极行综合干预措施，在患者的术后谵妄发生率明显降低的同时，发病患者的谵妄严重程度也可得到良好的改善。

通过在围术期对患者进行适当合理干预，老年患者谵妄的发生率可明显降低[14]。本研究根据目前现有术后谵妄原因分析的相关文献总结，得出术后谵妄发生的主要危险因素，排除无法干预的因素后，分别对疼痛、感染、贫血、低氧血症与低蛋白血症、内科基础疾病、电解质紊乱、负面情绪、睡眠障碍等危险因素制定针对性综合干预策略。尽管年龄、受教育程度等危险因素是无法干预的客观事实，但在老年髋部骨折患者的评估中却能提示研究者应高度警惕术后谵妄的发生。在日常临床工作中，骨科医生可能更注重于老年髋部骨折患者的手术方案的制定实施与麻醉相关评估，而忽略患者综合治疗的重要性。本研究制定干预策略的原则是将日常诊疗方案细化，同时更加注重及时给予患者心理情绪评估与干预、改善诊疗环境的综合诊疗方案。在疾病的治疗上，警惕患者术后谵妄的高危因素，减少对患者的疼痛刺激，控制感染以降低炎性反应水平，及时纠正贫血、低氧血症、低蛋白血症及水电解质紊乱，通过这些措施减少术后谵妄的诱发可能性。老年患者脏器组织功能退化，常合并较多内科基础疾病，通过治疗常常改善不明显，在麻醉评估过程中，研究人员与麻醉科及相关内科会诊沟通，以调控为主，使患者内科疾病保持平稳状态，确保手术早期平稳正常进行，缩短术前准备时间，继而减少患者卧床所引起的并发症和心理焦虑。老年患者术后经常出现睡眠障碍[15]，而睡眠障碍又是诱发谵妄的重要因素之一。老年、手术创伤严重程度、麻醉、术后疼痛、环境及其他导致患者不适的因素都是引起术后睡眠障碍的可能因素[16-18]。目前，骨科医生常忽略患者睡眠障碍方面的管理，应充分动员患者家属的陪护与沟通积极性，调整护理工作时段，改善患者的住院环境，减少病房诸多刺激因素，保证夜间睡眠质量，避免睡眠节律紊乱。在药物应用方面，氟哌啶醇与奥氮平均可有效控制谵妄。但考虑氟哌啶醇有引起锥体外系不良反应的可能，奥氮平较之反应较小，故本研究常给予奥氮平小剂量短期治疗。

本研究仍存在一定的不足，由于时间限制，未展开多中心研究，研究样本量较小，结论可能欠缺全面性。老年髋部骨折患者在围手术期发生术后谵妄的病因可能尚存在其他潜在原因未被证明。对老年髋部骨折术后谵妄综合干预策略尚需继续改进，且需大规模多中心系统性分析。骨科医生应高度重视老年髋部骨折术后谵妄的发生。在临床制定诊疗计划时，应在制定手术方案的基础上，增加对患者住院诊疗策略的整体规划，充分协调诊疗过程中医疗、护理、患者、家属等多方面关系。针对老年髋部骨折患者围术期术后谵妄发生的多种危险因素，通过制定综合干预策略，可有效降低术后谵妄的发生率及严重程度，并能缩短患者住院时间与谵妄持续时间。

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（收稿日期：2021-12-22）