血浆D-二聚体、纤维蛋白降解产物在儿童EBV相关噬血细胞综合征中的临床意义

杨振中　张阳　齐兴菊　刘叶　刘衡

[摘要] 目的 探讨血浆D-二聚体、纤维蛋白降解产物水平变化在儿童EBV相关噬血细胞综合征（EBV-HLH）中的诊断价值及预后意义。 方法  回顾性分析2013年1月至2021年4月贵州省人民医院收治的30例EBV-HLH患者的临床资料，同时选取同期30例传染性单核细胞增多症（EBV-IM）患儿为EBV-IM组。比较两组患儿的血浆D-二聚体（DD）、纤维蛋白降解产物（FDP）等凝血指标的差异，通过ROC曲线分析各凝血指标对EBV-HLH的诊断效能;比较存活与死亡EBV-HLH患儿各凝血指标的差异，分析各指标的预后意义。 结果 EBV-HLH组患者的血浆D-二聚体、FDP、PT、APTT、TT、INR均较EBV-IM组明显增高（P<0.05），EBV-HLH组患者的血浆纤维蛋白原量（FIB）较EBV-IM组明显降低（P<0.05）。血浆D-二聚体、FIB、FDP预测EBV-HLH的敏感度分别为97%、93%、87%，特异度分别为93%、87%、87%。在这些凝血指标中，D-二聚体的敏感度和特异度均较高，FDP敏感度较FIB低，但特异度相似。EBV-HLH死亡病例与存活病例比较，APTT明显延长，FIB明显下降（P<0.05）。 结论  除血浆FIB降低外，血浆D-二聚体、FDP、PT、APTT、TT、INR升高等凝血功能异常在儿童EBV-HLH患者中也较为常见。血浆D-二聚体、FDP升高可辅助诊断EBV-HLH，有助于从EBV-IM患者中早期识别出EBV-HLH患者。APTT明显延长、FIB明显下降提示预后不良。

[关键词] 噬血细胞综合征;EB病毒感染;D-二聚体;纤维蛋白降解产物

[中图分类号] R563.1          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）15-0021-04

Clinical significance of plasma D-dimer and fibrin degradation products in EBV-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in children

YANG Zhenzhong ZHANG Yang QI Xingju LIU Ye LIU Heng

Department of Pediatrics， Guizhou Provincial People′s Hospital，Guiyang 550001， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value and prognostic significance of the changes in plasma D-dimer and fibrin degradation product （FDP） levels in children with Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis （EBV-HLH）. Methods The clinical data of 30 patients with EBV-HLH treated in Guizhou Provincial People′s Hospital from January 2013 to April 2021 were retrospectively analyzed.30 children with EBV-infectious mononucleosis （EBV-IM） in the same period were selected as EBV-IM group. The differences of blood coagulation indexes such as plasma D-dimer and fibrin degradation products were compared between the two groups， and the diagnostic efficacy of each coagulation index for EBV-HLH was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. The differences of coagulation indexes were compared between surviving and dead children with EBV-HLH，and the prognostic significance of each index was analyzed. Results Plasma D-dimer，FDP，prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT）， thrombin time（TT） and international normalized ratio （INR） in EBV-HLH patients were significantly higher than those in EBV-IM group（P<0.05），and plasma fibrinogen （FIB） in EBV-HLH patients was significantly lower than that in EBV-IM patients（P<0.05）.The sensitivity of plasma D-dimer，FIB and FDP in predicting EBV-HLH were 97%，93% and 87% respectively，and the specificity were 93%，87% and 87% respectively.Among these coagulation indexes，D-dimer has higher sensitivity and specificity，while FDP has lower sensitivity than FIB， but the specificity is similar.Compared with the EBV-HLH survivors，APTT was significantly prolonged and fibrinogen （FIB） significantly decreased in the dead cases of EBV-HLH（P<0.05）. Conclusion In addition to the decrease of plasma FIB level， the increase of plasma DD，FDP，PT，APTT，TT and INR levels and other abnormal coagulation functions are also common in children with EBV-HLH.The increase of plasma D-dimer and FDP levels can assist in the diagnosis of EBV-HLH and help to early identify EBV-HLH patients from EBV-IM patients.Significantly prolonged APTT and significantly decreased FIB indicate a poor prognosis.7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E

[Key words] Hemophagocytic lymphohistiocytosis; EB virus infection; D-dimer; Fibrin degradation products

噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），是一种过度炎症反应综合征，由于细胞毒T细胞及巨噬细胞不受限制的激活，分泌大量细胞因子，随后出现器官浸润和危及生命的多器官功能障碍等临床表现[1]。HLH按病因分为原发性和继发性，EB病毒（Epsteinbarr virus，EBV）感染是HLH的重要诱因之一[2]。在亚洲3/4的HLH患者与EB病毒感染有关[3]。凝血功能异常在HLH较为常见，其中纤维蛋白原降低（FIB<1.5 g/L）是HLH诊断指标之一[4]，而D-二聚体及FDP在儿童EBV-HLH中的研究报道较少。传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒感染所引起的一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病，通常具有自限性，其主要临床特征为反复发热、肝脾淋巴结肿大，与HLH有相似之处，部分病例病情可进展为EBV-HLH。本文回顾性分析儿童EBV-HLH患儿血浆D-二聚体（DD）及纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）等各凝血指标变化，探讨血浆D-二聚体、FDP等凝血指标在儿童EBV-HLH中的诊断价值及预后意义，以期通过凝血功能检测从EBV-IM患者中早期识别出EBV-HLH，现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2021年4月贵州省人民医院收治的30例儿童EBV相关噬血细胞综合征作为研究对象，回顾性分析EBV-HLH患儿血浆D-二聚体及FDP等各凝血指标变化及其对EBV-HLH的诊断价值与预后意义。纳入标准：①符合EBV-HLH诊断标准[4];②0～14岁;③初发病例，尚未输注血浆、纤维蛋白原、人免疫球蛋白等血液制品，尚未给予免疫抑制治疗者。排除标准：①经基因检测确诊为原发性噬血细胞综合征;②其他病原感染、肿瘤、结缔组织疾病继发的噬血细胞综合征;③合并遗传性凝血功能障碍、慢性肝病或长期口服抗凝药物的患者及合并创伤、慢性肾脏疾病、先天性心脏病等干扰因素的患者;④临床及实验室资料不完全者。

传染性单核细胞增多症的纳入标准：①符合EBV-IM诊断标准[5];②0～14岁;③处于疾病急性期。排除标准：①合并可能影响凝血功能的基础疾病;②临床及实验室资料不完全。 同期住院治疗的EBV-IM患儿326例，按配对法选取30例为EBV-IM组，采用1∶1配对，配对因素为年龄、性别，最终EBV-HLH组中男11例，女19例，年龄8个月～13岁，中位年龄4.5岁;EBV-IM组中男11例，女19例，年龄1～12岁，中位年龄4.8岁;两组的年龄及性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

所有EBV-IM病例都是在结合临床症状和实验室确认的基础上诊断的[5]。临床诊断的定义为满足以下6个临床指标中的任何3个及第4个实验室指标的病例，实验室确诊病例被定义为符合六项临床指标中的任何三项，及至少符合以下描述的前三项实验室参数中的一项。六项临床参数为：①发热;②咽扁桃体炎;③颈部淋巴结肿大;④脾肿大;⑤肝肿大;⑥眼睑水肿。4项实验室指标为：①EBV病毒衣壳抗原（VCA）IgM和EBV VCA IgG抗体检测阳性，而EBV核抗原（NA）IgG抗体检测阴性;②EBV VCA IgM抗体检测阴性，但EBV VCA IgG抗体检测阳性，且为低亲和力抗体;③第2次血清样品中EBV VCA IgG抗体效价升高4倍以上;④外周血异型淋巴细胞比例≥0.1和（或）淋巴细胞增多≥5.0×109/L。

EBV-HLH的诊断必须符合HLH诊断标准，并有EBV感染的证据。

符合以下8个诊断标准中的5个及以上可诊断HLH病例[4]：①发热;②脾肿大;③外周血中三系至少两系血细胞减少影响，定义为血红蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L，和（或）中性粒细胞<1.0×10⁹/L;④高甘油三酯血症和（或）低纤维蛋白原血症，定义为空腹甘油三酯≥3.0 mmol/L（2.65 g/L）和纤维蛋白原≤1.5 g/L;⑤骨髓、脾、淋巴结有噬血现象，无恶性病变;⑥自然杀伤细胞（NK）活性低或缺乏;⑦铁蛋白≥500 μg/L;⑧可溶性CD25（可溶性IL-2受体）≥2400 U/ml。

EB病毒感染的诊断[6]：①血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染（满足以下三个指标中的任何一个：EBV IgM、EBV IgG抗体阳性，而EBV NA IgG抗体阴性;EBV IgM抗体检测阴性，但EBV VCA IgG抗体检测阳性，低亲和力抗体阳性;双份血清EBV IgM抗体滴度升高4倍以上）或活动性感染（血清EBV IgG抗体滴度异常升高，包括EBV IgG抗体1：640或EBV EA IgG抗体1：160，EBV IgA抗体和（或）EBV EA IgA抗体检测阳性）;②PCR、原位杂交、Southern杂交等分子生物学方法检测患者血清、骨髓、淋巴结及其他感染组织中EBV阳性，如血清和（或）血浆EBV-DNA阳性，受累组织EBV-EBERs原位杂交或EBV-LMP1免疫组化染色阳性。

1.3 试验方法

EBV DNA检测方法如下：采集患者静脉血2 ml，加入含乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝剂的试管。使用淋巴细胞分离液分离PBMC，常规离心去上清，提取DNA，采用实时荧光定量聚合酶链反应（realtime fluorescence quantitation polymerase chain reaction，qPCR）检测血标本中的EBV DNA载量。DNA提取按照检测试剂盒操作说明完成，qPCR亦按照试剂盒要求进行，试剂盒灵敏度为1.0×10²copies/ml。凝血指标的检测：所有入选者均于治疗前采集2 ml静脉血，枸橼酸钠抗凝，混合均匀，3000 r/min离心10 min，取上清液，于2 h内完成检测。选用全自动凝血分析仪（Sysmex CA7000），采用光电散射光测试法，测定指标包括部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、国际正常化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）及 D-二聚体（DD），正常参考值：APTT：23～32.5 s;PT：10～13 s;INR：0.8～1.2;TT：14～21 s;FIB：（2～4） g/L;FDP：（1～5） mg/L;DD：（0～1） mg/L;其中PT、TT> 正常值3 s即为异常，APTT>正常值10 s即为异常。7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）[P50（P25，P75）]表示，组间两两比较采用独立样本t检验或秩和检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析评价各指标的诊断效能。检验水平为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EBV-HLH患者和EBV-IM患者凝血功能各指标比较

EBV-HLH患者血浆D-二聚体、PT、APTT、TT、INR较EBV-IM患者明显增高，差异有统计学意义;EBV-HLH患者血浆FIB明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 凝血各项指标对EBV-HLH的预测价值

D-二聚体临界值为2.06 mg/L，敏感度97%，特异度93%;FDP临界值为11mg/L，敏感度87%，特异度87%;FIB临界值为2.09g/L，敏感度93%，特异度87%;APTT临界值为32.25 s，敏感度80%，特异度97%;TT临界值为24.50 s，敏感度47%s，特异度97%;PT临界值为13.25 s，敏感度53%，特异度97%;INR临界值为1.15，敏感度43%，特异度97%。见表2。在各项指标中，D-二聚体的敏感度和特异度均较高，其次为FIB，FDP敏感度较FIB低，特异度相似。各凝血指标ROC曲线见图1～2。

2.3 EBV-HLH存活和死亡患者各凝血参数比较

30 例EBV-HLH患者，治愈21例，治愈率为70%，死亡9例，7例于诱导化疗期死亡，2例诱导化疗缓解后复发死亡，EBV-HLH死亡病例与存活病例相比较，APTT明显延长、FIB明显下降（P<0.05）。见表3。

3 讨论

噬血细胞综合征可分为原发性HLH和继发性HLH，EBV感染是儿童HLH的重要诱因之一[2，7]。在典型的EBV感染如传染性单核细胞增多症中，EBV感染B淋巴细胞，随后，细胞毒性T淋巴细胞被激活并杀死EB病毒感染的B淋巴细胞，从而使疾病恢复[8]。相反，在大多数EBV-HLH病例中，已知EBV感染T淋巴细胞和/或NK细胞，导致这些细胞的单克隆增殖，而不是消除EBV感染的B淋巴细胞。大多数EBV-IM病例是自限性的，病情轻微，预后良好。相比之下，在EBV-HLH患者中，病情轻重不等，重症常有致命的后果。HLH-94方案和HLH-2004方案的研究结果显示，包括依托泊苷在内的化疗方案对重症EBV-HLH有效[9-10]。因此，早期识别出EBV-HLH，尤其是重症患者，及时启动包括依托泊苷在内的方案治疗具有重要临床意义。

凝血功能障碍在HLH中较为常见，报道最常见的凝血功能障碍是纤维蛋白原水平下降[11-12]，低纤维蛋白原血症可能是原发性纤维蛋白溶解和（或）弥散性血管内凝血（DIC）的结果。Sandrine等[13]报道纤维蛋白溶解亢进可能是导致低纤维蛋白原血症的主要机制。低纤维蛋白原血症（FIB<1.5 g/L）是HLH诊断指标之一[4]，一些研究报道，约50%～80%的HLH患者存在低纤维蛋白原血症（纤维蛋白原<1.5 g/L）[11-12]。本研究发现除FIB明显降低外， EBV-HLH患儿血浆DD、FDP、PT、APTT、TT、INR增高也比较常见，与EBV-IM比较，差异有统计学意义（P<0.05）。D-二聚体是纤维蛋白交联后，在纤溶酶作用下的特异度降解产物，其水平升高表明机体的继发性纤溶活性增强，反映机体的高凝和纤溶状态，可用于診断血栓栓塞性疾病[14]。纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products，FDP）是在纤溶酶的作用下，纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称，广泛用于诊断弥散性血管内凝血[15]，FDP增高提示原发或继发纤溶亢进。噬血细胞综合征患者铁蛋白由活化的巨噬细胞分泌，活化的巨噬细胞产生更多的纤溶酶原激活物，导致高纤溶状态，从而引起DD、FDP增高和低纤维蛋白原血症。本研究采用ROC曲线分析凝血功能各指标在EBV-HLH中的诊断预测价值，发现DD、FDP、FIB的AUC值均>0.90，分别为0.970、0.906、0.949，纤维蛋白原降低预测EBV-HLH的敏感度高达93%，特异度为87%，而DD在临界值为2.06 mg/L时，预测EBV-HLH敏感度为97%，特异度达93%，敏感度和特异度均高于FIB。FDP临界值为11 mg/L，诊断EBV-HLH敏感度为87%，低于FIB，但特异度为87%，与FIB相仿。本研究结果显示，DD及FDP可作为辅助诊断EBV-HLH的实验室指标，有助于在EBV-IM患者中早期识别出EBV-HLH。

既往的研究提示，年龄、相关感染和家族史等指标与治疗后果无关[16]，而诊断时高胆红素血症、高铁蛋白血症和脑脊液白细胞增多（>100×10⁶/L），及开始治疗2周后仍有血小板减少和高铁蛋白血症与不良后果显著相关[17]。本研究显示，9例EBV-HLH 死亡患者的血浆DD、FDP、PT、INR、TT与存活组比较，差异无统计学意义（P<0.05）;而APTT明显延迟，FIB明显下降，两组之间比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示APTT延长、FIB下降可能与不良预后有关。

然而，本研究有一定的局限性，首先，由于为单中心回顾性研究，结果不可能推广到更广泛的儿童人群中;其次，本研究为小样本研究，有一定的局限性，后续研究应进一步深入，扩大样本量。

综上所述，DD及FDP在EBV-HLH患儿中升高较为常见，检测到DD及FDP增高可辅助诊断EBV-HLH。

[参考文献]

[1]   Allen CE，McClain KL.Pathophysiology and epidemiology of hemophagocytic lymphohis-tiocytosis[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2015，2015（1）：177-182.7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E

[2]   Rouphael NG，Talati NJ，Vaughan C，et al.Infections associated with haemophagocytic syndrome[J].Lancet Infect Dis，2007，7（12）：814-822.

[3]   Xu XJ，Wang HS，Ju XL，et al.Clinical presentation and outcome of pediatric patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis in China：A retrospective multicenter study[J].Pediatr Blood Cancer，2017，64（4）：26 264.

[4]   Henter JI，Horne A，Arico M，et al. HLH-2004：Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lympho-histiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer，2007，48（2）：124-131.

[5]   中華医学会儿科学分会感染学组，全国儿童EB病毒感染协作组.儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议[J].中华儿科杂志，2016，54（8）：563-568.

[6]   王冬，王天有，张蕊.儿童EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症诊疗进展[J].中华实用儿科临床杂志，2016，31（22）：1754-1757.

[7]   Ishii E.Hemophagocytic lymphohistiocytosis in children： Pathogenesis and treatment[J].Front Pediatr，2016，4：47.

[8]   Morimoto A，Nakazawa Y，Ishii E.Hemophagocytic lymphohistiocytosis：Pathogenesis，diagnosis，and management[J].Pediatr Int，2016，58（9）：817-825.

[9]   Bergsten E，Horne A，Aricó M，et al.Confirmed efficacy of etoposide and dexamethasone in HLH treatment：Long-term results of the cooperative HLH-2004 study[J].Blood，2017，130（25）：2728-2738.

[10]  Henter JI，Samuelsson-Horne A，Arico M，et al.Treatment of hemophagocytic lymphohis-tiocytosis with HLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation[J].Blood，2002，100（7）：2367-2373.

[11]  Valade S，Azoulay E，Galicier L，et al.Coagulation disorders and bleedings in critically ill patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Medicine （Baltimore），2015， 94（40）：e1692.

[12]  Otrock ZK，Daver N，Kantarjian HM，et al. Diagnostic challenges of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2017（17S）：S105-S110.

[13]  Sandrine Valade ID，Be′rangère S.Joly，Agnès Veyradier，et al.Coagulation disorders in patients with severe hemo-phagocytic lymphohistiocytosis[J].PLoS ONE，2021， 16（8）：e0251 216.

[14]  Longstaff C.Measuring fibrinolysis：From research to routine diagnosticassays[J].Thromb Haemost，2018，16（4）：652-662.

[15]  Gando S，Iba T，Eguchi Y，et al.A multicenter，prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients： Comparing current criteria[J].Crit Care Med，2006，34（3）：625-631.

[16]  Aricò M，Janka G，Fischer A，et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Report of 122 children from the international registry. FHL study group of the histiocyte society[J].Leukemia，1996，10（2）：197-203.

[17]  Trottestam H，Bergl？觟f E，Horne A，et al. Risk factors for early death in children with haemo-phagocytic lymphohistiocytosis[J].Acta Paediatr，2012，101（3）：313-318.

（收稿日期：2021-11-15）7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E