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血浆D-二聚体、纤维蛋白降解产物在儿童EBV相关噬血细胞综合征中的临床意义

2022-06-12杨振中张阳齐兴菊刘叶刘衡

中国现代医生 2022年15期
关键词:二聚体

杨振中 张阳 齐兴菊 刘叶 刘衡

[摘要] 目的 探讨血浆D-二聚体、纤维蛋白降解产物水平变化在儿童EBV相关噬血细胞综合征(EBV-HLH)中的诊断价值及预后意义。 方法  回顾性分析2013年1月至2021年4月贵州省人民医院收治的30例EBV-HLH患者的临床资料,同时选取同期30例传染性单核细胞增多症(EBV-IM)患儿为EBV-IM组。比较两组患儿的血浆D-二聚体(DD)、纤维蛋白降解产物(FDP)等凝血指标的差异,通过ROC曲线分析各凝血指标对EBV-HLH的诊断效能;比较存活与死亡EBV-HLH患儿各凝血指标的差异,分析各指标的预后意义。 结果 EBV-HLH组患者的血浆D-二聚体、FDP、PT、APTT、TT、INR均较EBV-IM组明显增高(P<0.05),EBV-HLH组患者的血浆纤维蛋白原量(FIB)较EBV-IM组明显降低(P<0.05)。血浆D-二聚体、FIB、FDP预测EBV-HLH的敏感度分别为97%、93%、87%,特异度分别为93%、87%、87%。在这些凝血指标中,D-二聚体的敏感度和特异度均较高,FDP敏感度较FIB低,但特异度相似。EBV-HLH死亡病例与存活病例比较,APTT明显延长,FIB明显下降(P<0.05)。 结论  除血浆FIB降低外,血浆D-二聚体、FDP、PT、APTT、TT、INR升高等凝血功能异常在儿童EBV-HLH患者中也较为常见。血浆D-二聚体、FDP升高可辅助诊断EBV-HLH,有助于从EBV-IM患者中早期识别出EBV-HLH患者。APTT明显延长、FIB明显下降提示预后不良。

[关键词] 噬血细胞综合征;EB病毒感染;D-二聚体;纤维蛋白降解产物

[中图分类号] R563.1          [文獻标识码] A          [文章编号] 1673-9701(2022)15-0021-04

Clinical significance of plasma D-dimer and fibrin degradation products in EBV-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in children

YANG Zhenzhong ZHANG Yang QI Xingju LIU Ye LIU Heng

Department of Pediatrics, Guizhou Provincial People′s Hospital,Guiyang 550001, China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value and prognostic significance of the changes in plasma D-dimer and fibrin degradation product (FDP) levels in children with Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis (EBV-HLH). Methods The clinical data of 30 patients with EBV-HLH treated in Guizhou Provincial People′s Hospital from January 2013 to April 2021 were retrospectively analyzed.30 children with EBV-infectious mononucleosis (EBV-IM) in the same period were selected as EBV-IM group. The differences of blood coagulation indexes such as plasma D-dimer and fibrin degradation products were compared between the two groups, and the diagnostic efficacy of each coagulation index for EBV-HLH was analyzed by the receiver operating characteristic (ROC) curve. The differences of coagulation indexes were compared between surviving and dead children with EBV-HLH,and the prognostic significance of each index was analyzed. Results Plasma D-dimer,FDP,prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT), thrombin time(TT) and international normalized ratio (INR) in EBV-HLH patients were significantly higher than those in EBV-IM group(P<0.05),and plasma fibrinogen (FIB) in EBV-HLH patients was significantly lower than that in EBV-IM patients(P<0.05).The sensitivity of plasma D-dimer,FIB and FDP in predicting EBV-HLH were 97%,93% and 87% respectively,and the specificity were 93%,87% and 87% respectively.Among these coagulation indexes,D-dimer has higher sensitivity and specificity,while FDP has lower sensitivity than FIB, but the specificity is similar.Compared with the EBV-HLH survivors,APTT was significantly prolonged and fibrinogen (FIB) significantly decreased in the dead cases of EBV-HLH(P<0.05). Conclusion In addition to the decrease of plasma FIB level, the increase of plasma DD,FDP,PT,APTT,TT and INR levels and other abnormal coagulation functions are also common in children with EBV-HLH.The increase of plasma D-dimer and FDP levels can assist in the diagnosis of EBV-HLH and help to early identify EBV-HLH patients from EBV-IM patients.Significantly prolonged APTT and significantly decreased FIB indicate a poor prognosis.7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E

[Key words] Hemophagocytic lymphohistiocytosis; EB virus infection; D-dimer; Fibrin degradation products

噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH),是一种过度炎症反应综合征,由于细胞毒T细胞及巨噬细胞不受限制的激活,分泌大量细胞因子,随后出现器官浸润和危及生命的多器官功能障碍等临床表现[1]。HLH按病因分为原发性和继发性,EB病毒(Epsteinbarr virus,EBV)感染是HLH的重要诱因之一[2]。在亚洲3/4的HLH患者与EB病毒感染有关[3]。凝血功能异常在HLH较为常见,其中纤维蛋白原降低(FIB<1.5 g/L)是HLH诊断指标之一[4],而D-二聚体及FDP在儿童EBV-HLH中的研究报道较少。传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是由EB病毒感染所引起的一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病,通常具有自限性,其主要临床特征为反复发热、肝脾淋巴结肿大,与HLH有相似之处,部分病例病情可进展为EBV-HLH。本文回顾性分析儿童EBV-HLH患儿血浆D-二聚体(DD)及纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product,FDP)等各凝血指标变化,探讨血浆D-二聚体、FDP等凝血指标在儿童EBV-HLH中的诊断价值及预后意义,以期通过凝血功能检测从EBV-IM患者中早期识别出EBV-HLH,现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2021年4月贵州省人民医院收治的30例儿童EBV相关噬血细胞综合征作为研究对象,回顾性分析EBV-HLH患儿血浆D-二聚体及FDP等各凝血指标变化及其对EBV-HLH的诊断价值与预后意义。纳入标准:①符合EBV-HLH诊断标准[4];②0~14岁;③初发病例,尚未输注血浆、纤维蛋白原、人免疫球蛋白等血液制品,尚未给予免疫抑制治疗者。排除标准:①经基因检测确诊为原发性噬血细胞综合征;②其他病原感染、肿瘤、结缔组织疾病继发的噬血细胞综合征;③合并遗传性凝血功能障碍、慢性肝病或长期口服抗凝药物的患者及合并创伤、慢性肾脏疾病、先天性心脏病等干扰因素的患者;④临床及实验室资料不完全者。

传染性单核细胞增多症的纳入标准:①符合EBV-IM诊断标准[5];②0~14岁;③处于疾病急性期。排除标准:①合并可能影响凝血功能的基础疾病;②临床及实验室资料不完全。 同期住院治疗的EBV-IM患儿326例,按配对法选取30例为EBV-IM组,采用1∶1配对,配对因素为年龄、性别,最终EBV-HLH组中男11例,女19例,年龄8个月~13岁,中位年龄4.5岁;EBV-IM组中男11例,女19例,年龄1~12岁,中位年龄4.8岁;两组的年龄及性别比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

所有EBV-IM病例都是在结合临床症状和实验室确认的基础上诊断的[5]。临床诊断的定义为满足以下6个临床指标中的任何3个及第4个实验室指标的病例,实验室确诊病例被定义为符合六项临床指标中的任何三项,及至少符合以下描述的前三项实验室参数中的一项。六项临床参数为:①发热;②咽扁桃体炎;③颈部淋巴结肿大;④脾肿大;⑤肝肿大;⑥眼睑水肿。4项实验室指标为:①EBV病毒衣壳抗原(VCA)IgM和EBV VCA IgG抗体检测阳性,而EBV核抗原(NA)IgG抗体检测阴性;②EBV VCA IgM抗体检测阴性,但EBV VCA IgG抗体检测阳性,且为低亲和力抗体;③第2次血清样品中EBV VCA IgG抗体效价升高4倍以上;④外周血异型淋巴细胞比例≥0.1和(或)淋巴细胞增多≥5.0×109/L。

EBV-HLH的诊断必须符合HLH诊断标准,并有EBV感染的证据。

符合以下8个诊断标准中的5个及以上可诊断HLH病例[4]:①发热;②脾肿大;③外周血中三系至少两系血细胞减少影响,定义为血红蛋白<90 g/L,血小板<100×109/L,和(或)中性粒细胞<1.0×109/L;④高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症,定义为空腹甘油三酯≥3.0 mmol/L(2.65 g/L)和纤维蛋白原≤1.5 g/L;⑤骨髓、脾、淋巴结有噬血现象,无恶性病变;⑥自然杀伤细胞(NK)活性低或缺乏;⑦铁蛋白≥500 μg/L;⑧可溶性CD25(可溶性IL-2受体)≥2400 U/ml。

EB病毒感染的诊断[6]:①血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染(满足以下三个指标中的任何一个:EBV IgM、EBV IgG抗体阳性,而EBV NA IgG抗体阴性;EBV IgM抗体检测阴性,但EBV VCA IgG抗体检测阳性,低亲和力抗体阳性;双份血清EBV IgM抗体滴度升高4倍以上)或活动性感染(血清EBV IgG抗体滴度异常升高,包括EBV IgG抗体1:640或EBV EA IgG抗体1:160,EBV IgA抗体和(或)EBV EA IgA抗体检测阳性);②PCR、原位杂交、Southern杂交等分子生物学方法检测患者血清、骨髓、淋巴结及其他感染组织中EBV阳性,如血清和(或)血浆EBV-DNA阳性,受累组织EBV-EBERs原位杂交或EBV-LMP1免疫组化染色阳性。

1.3 试验方法

EBV DNA检测方法如下:采集患者静脉血2 ml,加入含乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝剂的试管。使用淋巴细胞分离液分离PBMC,常规离心去上清,提取DNA,采用实时荧光定量聚合酶链反应(realtime fluorescence quantitation polymerase chain reaction,qPCR)检测血标本中的EBV DNA载量。DNA提取按照检测试剂盒操作说明完成,qPCR亦按照试剂盒要求进行,试剂盒灵敏度为1.0×102copies/ml。凝血指标的检测:所有入选者均于治疗前采集2 ml静脉血,枸橼酸钠抗凝,混合均匀,3000 r/min离心10 min,取上清液,于2 h内完成检测。选用全自动凝血分析仪(Sysmex CA7000),采用光电散射光测试法,测定指标包括部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、国际正常化比值(international normalized ratio,INR)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product,FDP)及 D-二聚体(DD),正常参考值:APTT:23~32.5 s;PT:10~13 s;INR:0.8~1.2;TT:14~21 s;FIB:(2~4) g/L;FDP:(1~5) mg/L;DD:(0~1) mg/L;其中PT、TT> 正常值3 s即为异常,APTT>正常值10 s即为异常。7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,不符合正态分布的计量资料用中位数(四分位间距)[P50(P25,P75)]表示,组间两两比较采用独立样本t检验或秩和检验。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析评价各指标的诊断效能。检验水平为α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EBV-HLH患者和EBV-IM患者凝血功能各指标比较

EBV-HLH患者血浆D-二聚体、PT、APTT、TT、INR较EBV-IM患者明显增高,差异有统计学意义;EBV-HLH患者血浆FIB明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 凝血各项指标对EBV-HLH的预测价值

D-二聚体临界值为2.06 mg/L,敏感度97%,特异度93%;FDP临界值为11mg/L,敏感度87%,特异度87%;FIB临界值为2.09g/L,敏感度93%,特异度87%;APTT临界值为32.25 s,敏感度80%,特异度97%;TT临界值为24.50 s,敏感度47%s,特异度97%;PT临界值为13.25 s,敏感度53%,特异度97%;INR临界值为1.15,敏感度43%,特异度97%。见表2。在各项指标中,D-二聚体的敏感度和特异度均较高,其次为FIB,FDP敏感度较FIB低,特异度相似。各凝血指标ROC曲线见图1~2。

2.3 EBV-HLH存活和死亡患者各凝血参数比较

30 例EBV-HLH患者,治愈21例,治愈率为70%,死亡9例,7例于诱导化疗期死亡,2例诱导化疗缓解后复发死亡,EBV-HLH死亡病例与存活病例相比较,APTT明显延长、FIB明显下降(P<0.05)。见表3。

3 讨论

噬血细胞综合征可分为原发性HLH和继发性HLH,EBV感染是儿童HLH的重要诱因之一[2,7]。在典型的EBV感染如传染性单核细胞增多症中,EBV感染B淋巴细胞,随后,细胞毒性T淋巴细胞被激活并杀死EB病毒感染的B淋巴细胞,从而使疾病恢复[8]。相反,在大多数EBV-HLH病例中,已知EBV感染T淋巴细胞和/或NK细胞,导致这些细胞的单克隆增殖,而不是消除EBV感染的B淋巴细胞。大多数EBV-IM病例是自限性的,病情轻微,预后良好。相比之下,在EBV-HLH患者中,病情轻重不等,重症常有致命的后果。HLH-94方案和HLH-2004方案的研究结果显示,包括依托泊苷在内的化疗方案对重症EBV-HLH有效[9-10]。因此,早期识别出EBV-HLH,尤其是重症患者,及时启动包括依托泊苷在内的方案治疗具有重要临床意义。

凝血功能障碍在HLH中较为常见,报道最常见的凝血功能障碍是纤维蛋白原水平下降[11-12],低纤维蛋白原血症可能是原发性纤维蛋白溶解和(或)弥散性血管内凝血(DIC)的结果。Sandrine等[13]报道纤维蛋白溶解亢进可能是导致低纤维蛋白原血症的主要机制。低纤维蛋白原血症(FIB<1.5 g/L)是HLH诊断指标之一[4],一些研究报道,约50%~80%的HLH患者存在低纤维蛋白原血症(纤维蛋白原<1.5 g/L)[11-12]。本研究发现除FIB明显降低外, EBV-HLH患儿血浆DD、FDP、PT、APTT、TT、INR增高也比较常见,与EBV-IM比较,差异有统计学意义(P<0.05)。D-二聚体是纤维蛋白交联后,在纤溶酶作用下的特异度降解产物,其水平升高表明机体的继发性纤溶活性增强,反映机体的高凝和纤溶状态,可用于診断血栓栓塞性疾病[14]。纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products,FDP)是在纤溶酶的作用下,纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称,广泛用于诊断弥散性血管内凝血[15],FDP增高提示原发或继发纤溶亢进。噬血细胞综合征患者铁蛋白由活化的巨噬细胞分泌,活化的巨噬细胞产生更多的纤溶酶原激活物,导致高纤溶状态,从而引起DD、FDP增高和低纤维蛋白原血症。本研究采用ROC曲线分析凝血功能各指标在EBV-HLH中的诊断预测价值,发现DD、FDP、FIB的AUC值均>0.90,分别为0.970、0.906、0.949,纤维蛋白原降低预测EBV-HLH的敏感度高达93%,特异度为87%,而DD在临界值为2.06 mg/L时,预测EBV-HLH敏感度为97%,特异度达93%,敏感度和特异度均高于FIB。FDP临界值为11 mg/L,诊断EBV-HLH敏感度为87%,低于FIB,但特异度为87%,与FIB相仿。本研究结果显示,DD及FDP可作为辅助诊断EBV-HLH的实验室指标,有助于在EBV-IM患者中早期识别出EBV-HLH。

既往的研究提示,年龄、相关感染和家族史等指标与治疗后果无关[16],而诊断时高胆红素血症、高铁蛋白血症和脑脊液白细胞增多(>100×106/L),及开始治疗2周后仍有血小板减少和高铁蛋白血症与不良后果显著相关[17]。本研究显示,9例EBV-HLH 死亡患者的血浆DD、FDP、PT、INR、TT与存活组比较,差异无统计学意义(P<0.05);而APTT明显延迟,FIB明显下降,两组之间比较,差异有统计学意义(P<0.05),提示APTT延长、FIB下降可能与不良预后有关。

然而,本研究有一定的局限性,首先,由于为单中心回顾性研究,结果不可能推广到更广泛的儿童人群中;其次,本研究为小样本研究,有一定的局限性,后续研究应进一步深入,扩大样本量。

综上所述,DD及FDP在EBV-HLH患儿中升高较为常见,检测到DD及FDP增高可辅助诊断EBV-HLH。

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(收稿日期:2021-11-15)7E529C55-1736-46C6-B833-FD90115C963E

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