超声引导椎旁神经阻滞联合静脉自控镇痛对胸腔镜肺癌根治术后镇痛的效果

郑平武 彭文勇 赵栋

[摘要] 目的 觀察超声引导下胸椎旁神经阻滞联合PCIA用于胸腔镜肺癌根治术麻醉及镇痛效果影响。 方法 选取2019年10月至2020年11月于浙江大学医学院附属金华医院行肺癌根治术治疗的肺癌患者80例，随机分为对照组与研究组。对照组术后行PCIA，研究组超声引导下胸椎旁神经阻滞联合PCIA。对比两组术中生命体征变化、镇痛效果、舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数、镇痛满意率及不良反应。 结果 两组患者T0时刻MAP、HR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），T1、T2时刻研究组患者的MAP、HR水平状况均低于对照组（P<0.05）;术后2、8 h静息和咳嗽时研究组疼痛评分低于对照组（P<0.05），术后16、24 h静息和咳嗽时两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）; 研究组术后48 h舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数低于对照组，患者镇痛满意率高于对照组（P<0.05）;研究组患者术后尿潴留、呕吐恶心发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 超声引导下胸椎旁神经阻滞联合PCIA用于胸腔镜肺癌根治术具有术中循环稳定，术后镇痛良好，且不良反应发生率低，可考虑应用。

[关键词] 超声引导;胸椎旁神经阻滞;胸腔镜肺癌根治术;麻醉效果;镇痛效果

[中图分类号] R969.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）13-0145-05

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with PCIA on anesthetic and analgesic effect in thoracoscopic radical resection of lung cancer. Methods A total of 80 patients with lung cancer who underwent radical resection of lung cancer in Jinhua Hospital of Zhejiang University School of Medicine from October 2019 to November 2020 were selected and randomly divided to the control group and the study group. The control group were given PCIA postoperatively， and the study group were given ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with PCIA. The changes in vital signs， analgesic effect， dosage of sufentanil， number of analgesic pump compressions， satisfaction rate of analgesia， and adverse events were compared between the two groups during the operation. Results There were no significant differences in the levels of MAP and HR between the two groups at T0 （P>0.05）. The levels of MAP and HR in the study group at T1 and T2 were lower than those in the control group （P<0.05）. The pain scores in the study group at rest and during coughing were lower than those in the control group at 2 h and 8 h after operation （P<0.05）.There were no significant differences in pain scores between the two groups at rest and during coughing at 16 h and 24 h after operation（P>0.05）. The dosage of sufentanil and number of analgesic pump compressions in the study group were lower than those in the control group，and the satisfaction rate of analgesia in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）. The incidences of postoperative urine retention，vomiting and nausea of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with PCIA has stable intraoperative circulation， good postoperative analgesia， and low incidence of adverse events in thoracoscopic radical resection of lung cancer. It can be considered for application.

[Key words] Ultrasound guidance; Thoracic paravertebral nerve block; Thoracoscopic radical resection of lung cancer; Anesthetic effect; Analgesic effect

术后疼痛是影响胸外科患者术后康复最为重要的因素之一[1]。胸腔镜下肺癌根治术已成为当前胸科常用术式，与常规开胸痛手术相比，该术式具有切口小、创伤轻、术后恢复快的优点[2]。但手术创伤引起的疼痛可导致一系列应激反应。疼痛等不良刺激会诱发患者在苏醒期出现躁动，躁动影响患者苏醒质量，同时剧烈的疼痛刺激还会使患者咳嗽不敢用力，对术后康复带来不利影响。患者自控静脉镇痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）为当前最用的镇痛方式，但大量阿片类药物会抑制呼吸，引发恶心呕吐等不良反应。因此，临床上需要采用多模式镇痛[3]。随着超声技术的进步，超声引导下胸椎旁神经阻滞术逐渐被应用至临床，椎旁神经阻滞镇痛效果确切[4]。本研究拟在胸腔镜肺癌根治术患者采用椎旁神经阻滞，观察患者麻醉及镇痛效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年11月于浙江大学医学院附属金华医院接受肺癌根治术治疗的肺癌患者80例，应用双色球法分组为对照组与研究组。其中对照组患者40例，男23例，女17例，年龄44～70岁，平均（57.30±1.20）岁，ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级18例。病症分型：13例大细胞癌、9例小细胞未分化癌、12例鳞癌、6例腺癌。研究组有患者40例，男24例，女16例，年龄45～70岁，平均（57.60±1.30）岁，ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例。病症分型：12例大细胞癌、10例小细胞未分化癌、13例鳞癌、5例腺癌。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审批[伦审号：（医学）2019-伦理审查-145]。所有患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：①完善相关检查，确诊为肺癌，均具备手术指征[5];②手术类型均为胸科手术。③心脏、肝脏、肾脏功能无异常，无精神功能障碍类疾病，無感染性疾病;④术前无放化疗治疗史;⑤麻醉医师ASA评分级别为Ⅰ～Ⅱ级[6]。

排除标准：①严重心脏病、肝肾功能障碍者，患有慢性疼痛疾病;②长期应用阿片类止痛药物;③术中腔镜手术改开胸手术者;④对本研究所涉术式及治疗药物存在禁忌者;⑤中途退出本研究者。

1.2 方法

所有参与研究的患者术前均常规禁食，前半小时对患者应用阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，均肌注给药。进入手术室后对患者进行心电监及脑电双频谱指数监测。实施麻醉前开放中心静脉，同时对桡动脉压实行监测。患者麻醉诱导药物为：咪达唑仑0.04 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，批号：20190205，规格：5 ml∶5 mg）、芬太尼5 μg/kg（宜昌人福药业公司，国药准字H42022076，批号：01D04011，规格：2 ml∶0.1 mg）、丙泊酚1.5 mg/kg（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300，批号：12009212，规格：50 ml∶500 mg）、维库溴铵0.1 mg/kg（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991172，批号：19110102，规格：4 mg）通过外周静脉依次给药。

两组患者经静脉患者自控镇痛，镇痛药物为舒芬太尼（枸橼酸舒芬太尼注射液，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，批号：01A06101，规格：2 ml∶100 μg），剂量为2 μg/kg，设背景剂量2 ml/h，单次自控给药2 ml/每次，锁定15 min，若疼痛数字评分（numerical rating scale， NRS）[7]在3分以上，需进行补救镇痛。

研究组胸椎旁神经阻滞镇痛。方法：协助患者呈侧卧位，背部弯曲术侧朝上，借助超声诊断仪（丹麦BKmedical公司）的引导，调节超声探头频率至7.5 MHz，选取穿刺点，选在T4部位棘突下缘术侧旁开2～3 cm为穿刺点，对探头位置实施调整，借助超声视窗，可以观测到胸膜部位出现强回声亮线，且随呼吸移动，胸膜上缘看到方形的横突影，以平面内进针法行穿刺，由两横突中间穿入椎旁间隙，穿刺时需避免针头触碰到椎骨，在超声图像引导下，将针头穿刺针缓慢进针突破肋横突韧带，回抽无血和脑脊液后注射0.35%的罗哌卡因10 ml（广东顺峰制药公司，批号：H20500315），借助超声图像能发现胸膜外的回声团，该回声团会随药液推注量的增多而加大，同时能看见胸膜凸向肺组织一侧。

1.3 观察指标

1.3.1 对比两组术后不同时间点咳嗽与平静状态下疼痛程度  应用疼痛数字评分法（numerical rating scale， NRS）[7]评估患者术后疼痛程度，总分为10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.3.2 对比两组不同时间点生命体征变化状况  指标包括平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）心率（heart rate，HR）。时间点分别为患者进入手术室时（T0）、麻醉后切皮时（T1）、拔管前（T2）。

1.3.3 对比两组不良反应状况  指标包括瘙痒、尿潴留、嗜睡、呕吐恶心、心动过缓。于患者出院前进行统计对比。

1.3.4 记录术后48 h舒芬太尼用量，镇痛泵按压次数  使用NRS评分法对术后镇痛治疗期间镇痛效果进行评估（1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛）。镇痛效果1～3分为镇痛满意，记录两组患者镇痛满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学方法进行数据分析，全部计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间均值比较，采用t检验，如果方差不齐，改用独立样本t′检验;前后均值比较，用t检验;计数资料用Fisher χ2检验;方差不齐或非正态分布时采用秩和检验（Mann-Whiteny U检验）。评定总疗效采用秩和检验。假设检验标准：α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点生命体征变化状况水平比较

T0时刻两组患者MAP、HR水平比较，差异有统计学意义（P>0.05），T1、T2时刻研究组患者的MAP、HR水平状况均低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后不同时间点咳嗽与平静状态下镇痛效果比较

研究组术后2、8 h安静和咳嗽状态下疼痛评分低于对照组（P<0.05），术后16、24 h两组安静时和咳嗽时疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组镇痛效果比较

研究组术后48 h舒芬太尼用量低于对照组;镇痛泵按压次数少于对照组;患者对镇痛满意率高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应状况比较

研究组患者术后尿潴留、呕吐恶心发生率低于对照组（P<0.05），两组其他不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

椎旁神经阻滞属于近几年临床应用的新型麻醉方法，其通过单点注射可对注射部位多节段脊神经发挥阻滞作用，产生有效镇痛[8-10]。以往临床常采用盲探法椎旁神经阻滞，但由于患者解剖结构的差异性，盲探法操作要求较高，既要确保临床的有效性，还要尽可能避免术后并发症的出现[11]。超声引导下胸椎旁阻滞可满足上述条件，该阻滞可借助超声引导，实现精准定位，且药物起效迅速，无需大量用药，即可达到良好阻滞的作用，同时可降低患者不适感和提高患者麻醉舒适度[12]。

肺癌在我国恶性肿瘤死亡原因中位居首位，其发病率致死率呈上升趋势，临床多以外科治疗为主[13-14]。在医疗技术的不断进步下，胸腔镜手术逐渐被临床应用。与传统开胸手术相比，胸腔镜手术存在效果好、疼痛轻、创伤小的優势，但手术切口、扩张器牵拉、术后导管留置都会加剧患者躯体疼痛，持续疼痛会增强外周神经及中枢神经痛觉敏感度，加剧疼痛反应，对患者呼吸功能造成影响，导致肺不张、肺部感染、呼吸窘迫等严重并发症[15]。既往临床常用的阿片类等镇痛药物，虽然可发挥一定的镇痛效果，但镇痛不够完善，且存在诸多不良反应。而研究表明，在胸腔镜手术患者围术期实施多模式镇痛，可有效降低患者的术后疼痛，增加患者满意度。神经阻滞包括胸段硬膜外、胸椎旁、肋间经阻滞三大类[16]。既往胸腔手术常用的麻醉方式多为全麻复合胸段硬膜外麻醉阻滞，硬膜外镇痛效果确切，但会对患者血流动力学水平产生不利影响。超声引导下胸椎旁神经阻滞能有效阻滞伤害性刺激传导、镇痛效果确切，可有效减少由于阿片类药物使用导致的不良反应[17]。本研究中，研究组术中血流动力学更平稳，术后8 h前镇痛效果优于对照组（P<0.05），说明胸椎旁神经阻滞能有效阻断伤害性刺激向中枢传导，降低患者术后早期疼痛评分。术后8 h后两组疼痛评分差异无统计学意义，可能与椎旁神经阻滞具有一定时效有关。P组患者术后尿潴留、恶心呕吐的发生率低于C组（P<0.05），可能与P组实施了椎旁神经阻滞产生了有效镇痛，减少术后阿片类药物的使用和相关并发症。

此外，手术创伤导致患者术后会出现炎症反应，炎性细胞因子能对机体产生伤害性刺激，伤害性信号传至中枢神经后，会使中枢神经系统致敏性增加，从而加剧炎症反应，使患者疼痛感加剧[18]。超声引导下胸椎旁神经阻滞仅需对单个间隙阻滞操作即可对多个脊神经产生阻滞效果，实现了操作次数少、对患者损伤小双赢优势[19]。超声引导下胸椎旁神经阻滞，能实时对穿侧针进行观察，药物可精确有效的注入到椎旁间隙中，发挥抑制疼痛应激的效果。罗哌卡因属酰胺类长效局麻药，可有效阻断神经系统的兴奋传导，低浓度不会对运动神经进行抑制，不会影响运动功能，利于患者及早进行床下运动，促进临床康复。此外，联合椎旁神经阻滞能减少阿片类药物的使用，可以明显降低恶心呕吐等不良不良反应[20]。本研究中，在术后2、8 h安静和咳嗽状态下研究组疼痛评分低于对照组（P<0.05），术后16、24 h两组患者在安静和咳嗽状态下疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明单次椎旁神经阻滞能有效降低胸腔镜肺癌根治术患者术后早期疼痛，而后期两组镇痛疼痛评分差异无统计学意义可能与罗哌卡因作用消退有关。

综上所述，将超声引导下胸椎旁神经阻滞联合PCIA用于胸腔镜肺癌根治术患者，应用效果理想，可提升临床麻醉效果，患者术中血流动力学更稳定，改善术后早期患者疼痛，且麻醉不良反应发生率低，应用效果满意，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2021-02-01）