城乡对社区长期照护服务需求的影响因素分析

王佳怡

（武汉大学 武汉 430072）

1 背景

第七次全国人口普查数据显示，2020年我国60 岁及以上人口为26402 万人，占总人口的18.70%。失能失智老人数量相应增多，加上核心家庭成员的减少，加剧了社会对护理服务的需求。我国当前专业护理市场不健全，缺乏相应机构和人员，即使在未来形成了一定规模的专业护理市场，资源也较难形成城乡平衡配置，农村的照护服务仍然会面临困难处境。因此，提供以社区为单位的基层长期护理服务对城乡均有必要性、可行性和普遍适用性。

我国近年来积极开展长期护理保险制度试点，目前全国已有49个城市试点长期护理保险，报销水平总体为70%左右，覆盖近1.2 亿参保人。服务供给方面，我国逐步提高对于社区长期照护服务的激励和管理力度。

2 研究方法与数据

2.1 数据来源

本文采用北京大学老龄健康与家庭研究中心的2018年“中国老年健康和家庭幸福调查”( CLHLS)数据。调查范围覆盖全国23 个省市自治区，调查对象为65 岁及以上老年人，总样本量为15874 人，有效样本量为10476 人。

2.2 研究方法与假设

根据本文研究问题“是否需要社区提供长期照护服务”，确定了二分类logistic 模型作为影响因素分析的主要框架。考察了全国以及特定城乡老年群体对社区照护服务需求的具体影响因素以及目前的需求状况。自变量指标体系将安德森行为模型作为主要依据。安德森行为模型认为卫生服务利用主要受三个维度影响，即倾向因素、使能因素、需要因素（见图1）。

图1 理论框架

研究有两个层面的比较，一方面根据安德森模型的三个维度建立了三个logistic 模型，在倾向因素基础上逐步加入其余两种因素，探讨不同模型在研究长期护理服务影响因素的适用性和拟合优度。具体模型如下所示：

另一方面在进行全国分析的基础上，分别对城乡老年人的服务需求影响因素进行分析，讨论城乡群体需求的共性与差异。基于两个方面的对比，提出如下假设：

假设1：使能因素和需求因素对社区照护服务需求影响更大，模型1 到模型3 拟合优度逐渐提高。

假设2：城市和乡村的照护服务需求影响因素既存在差异也存在共同点。

2.3 被解释变量

因变量为老年人群体对社区长期照护服务的需求态度，选取2017年—2018年CLHLS 存活老人调查问卷中“您是否希望社区为老年人提供下列社会服务”中对于“起居照料”和“上门看病、送药”两项服务的态度。两项中任一一项为“是”或者两个都选择“是”则认为需要社区照护服务，赋值为1；两项都选择“否”，则认为不需要社区照护服务，赋值为0。

2.4 解释变量

城乡群体划分选取了老年人的现居住地，在赋值时将“镇”和“乡”两项合并为“乡镇”与“城市”进行区分。倾向性因素选取年龄、性别、职业单位性质、婚姻状况。其中年龄为连续变量，其余四项为虚拟变量。年龄是失能风险和失能需求的重要影响因素，年龄变量在代入模型时进行取对处理，以缩小数据之间的差距，减小模型误差；使能因素选取家庭收入、参加养老保险情况、参加医疗保险情况、当前接受照料的类型。收入变量也同样做了取对处理；需要因素选取了是否患有慢性病、失能程度、孤独感。其中孤独感变量是对传统安德森行为模型变量体系的补充。目前，缺少陪伴成为老年人面临的重要情感精神问题，而社区养老通过将老年人集中的方式可以提供精神慰藉，因此孤独感对于社区需求具有一定影响力。

3 分析结果

3.1 样本特征

调查样本中乡镇老年人比重较高（74.52%），城市老年人比重相对较低，平均年龄为83 岁。老年人对社区照护服务的需求水平较高（82.64%），其中乡镇老年人对于社区照护服务的需求比率（84.78%）高于城市（76.36%）。全国家庭收入水平差距较大（sd=37040.23），从平均收入来看，城市收入（70954.78 元）远远高于全国平均水平（43056.5 元）和乡镇老年人收入水平（33518.91元）。全国范围内社保覆盖率较高，其中乡镇老年人养老保险覆盖率低于城市，医保覆盖率略高于城市，主要是因为农村养老保险启动实施较晚。照料方面，当前家庭照料仍然占据主流。其中乡镇家庭照料比例更高，城市由于服务机构和人力资源可及性较高，因此家庭照料的比例相对较低。城市老年人患有慢性病的比重较高（61.9%），相对而言乡镇老年人的身体素质状况较好。从心理孤独感方面来看，偶尔和时常感到孤独的比重达到了60.19%，其中乡镇由于子女外出务工等状况较为普遍，具有比城市人群更高的孤独感（见表1）。

表1 变量的基本特征

3.2 全国总体社区照护服务需求影响因素分析

三个模型的p-value 都小于0.001，总体都呈现出相关关系。但从细节来看，模型2 和3的BIC（Bayesian information criterion，贝叶斯信息准则）和AIC（Akaike information criterion，赤池信息准则）值相对于模型1 逐渐减小，说明从模型1到模型3 的拟合度逐渐提高，原假设1 成立，即使能因素和需求因素的加入使模型的拟合度提高，更能说明各因素之间的相互作用关系。

从模型3 的具体影响因素角度来看，倾向因素中，有无配偶同住和就业性质对社区长期护理服务的需求之间存在显著关系。有配偶同住对于老年社区长期护理服务具有正向影响（OR=1.226，p＜0.01），有配偶同住每提高1%，则老年人对于社区长期护理的需求增加23.2%。就业性质方面，农民群体（OR=1.613，p＜0.01）和其他就业性质（OR=1.267，p＜0.05）对需求有正向影响，农民群体每增加1%，则对于社区长期护理服务需求概率增加61.3%。非组织类群体每增加1%，需求可能性增加26.7%。使能因素中，社会保障情况对于社区长期护理服务具有显著正向影响（养老保险：OR=1.164，p＜0.05；医疗保险：OR=1.186，p＜0.05）。需要因素中，孤独感与社区长期护理保险之间呈显著正相关，其中感到孤独的程度越深，则需要的可能性越大（见表2）。

表2 全国样本logistic模拟回归结果

3.3 城乡社区照护服务需求影响因素对比分析

婚姻状况、失能程度以及孤独感对城市和乡镇样本的社区照护服务需求具有显著相关关系。与此同时，城市和乡镇需求还受到其他因素不同程度的影响，从而论证了原假设2 成立，城乡间差异主要体现在使能因素和需要因素方面。

使能因素维度中，家庭收入和是否参加医疗保险对城市群体的需求具有显著影响，是否参加养老保险对乡镇群体的影响更大。家庭收入每增加1%，则城市群体照护服务需求增加10.8%（OR=1.108，p＜0.01）。参加医疗保险对城市群体需求的影响也为积极正向影响，即每增加1%，对社区照护服务需求增加26.1%（OR=1.261，p＜0.05）。养老保险对乡镇社区照护需求存在正向关系，养老保险增加1%，则对社区照护服务需求的概率增加18.5%。

需要因素中，城乡老年人心理方面的孤独情绪对社区长期照护服务的需求有非常显著的正向影响，心理因素驱动比生理上的失能程度驱动性更强。其中，城市群体老年人孤独感每增加1%，其对于社区长期照护需求增加的可能性提高了1 倍以上（OR=2.704，p＜0.01）。除此以外，是否患有慢性病以及失能程度对社区照护需求影响不同，乡镇老年人的需求与慢性病和失能程度之间不存在显著相关关系。城市中，相对自理（OR=1.624，p＜0.01）的老年人对于社区照护需求比完全依赖（OR=1.185，p＞0.1）和相对依赖（OR=1.406，p＜0.1）的人群需求更高（见表3）。

表3 城乡样本logistic模拟回归结果

4 结论与讨论

当前老年人对于社区照护服务的需求量较大，且农村的需求量更高，反映出乡镇照护服务资源供给不足的问题。安德森模型划分的三个维度影响因素中，使能因素和需要因素影响更为突出。具体因素中，婚姻状况、孤独感、社保参保情况对于城乡群体都具有较为显著的正向影响。乡村和城市的社保也存在差异，养老保险对乡镇群体有显著影响，对城市群体不显著，而医疗保险对城市群体影响显著，对乡镇群体不显著。城乡在家庭收入和就业性质方面也存在差异，家庭收入对城市群体影响显著，就业性质对乡村群体影响显著。

针对结论中一些呈现相关关系并在过往其他学者研究存在显著关系，但在本研究中显著性不高的情况，本文进行了进一步探究和分析。

第一，年龄、性别、失能程度等因素在本文中未对社区照护需求产生显著影响。由于本文所研究的是照护服务类型中的一种— 社区长期照护需求，与对整体照护服务需求的分析结论存在一定差异性。而失能程度中，“相对独立”老人对于社区照护服务的需求呈现显著相关关系，但当前社区照护仍然不成熟，无法提供较完善的医疗和日常护理，因此失能程度较高的老年人对社区提供全面照护的能力信任度较低，需求并不高。

第二，孤独感对城乡社区照护服务需求有突出影响。社区照护可以为老年人提供定期的上门服务和生活慰藉，因此孤独感程度越高的老年人对于社区照护服务的需求更高。社会保障不同险种对于城乡老年人社区照护需求的影响有差异性。本研究所依据的调查开展于2017年—2018年，当时新农合与居民医保尚未完全整合，但由于居民医保统筹层次比新农合高，待遇水平普遍比新农合要高。同时，新农合的医保报销费用相对较小，但缴费数额不断提高，人们参保意愿下降，因此有无医疗保险对农村老人影响并不显著。养老保险方面，新农保与居民养老保险的合并在2011年前后基本完成。据估计，全国城乡居民养老保险参保人数中参保农村居民占九成左右。因此养老保险对农村老年人的经济补偿作用较强，对其照护服务需求的增加具有较为显著的影响。

5 政策建议

5.1 重视发挥社区照护服务功能，满足当下居家养老需求

社区在养老服务中发挥越来越重要的作用，一方面满足了老人在家居住的情感需要，另一方面可以提供针对性护理服务。由社区提供长期护理服务可以整合家庭成员、社区照护服务人员、社区管理组织人力资源，凝聚多元主体力量，兼具家庭养老和机构养老的优势。本研究发现当前老年人对社区照护服务需求迫切，着力发展社区照护服务也符合当前社会需求。社区作为基层社会的基本组织单位，开展照护服务更有利于引导资源下沉，使照护服务延伸至乡村地区，弥补乡村养老照护资源不足的短板。

5.2 重点发展心理慰藉服务，兼顾心理与生理双重需要

当前老年人除了存在生理衰老带来的失能问题，孤独感等心理问题也愈发突出。而社区照护服务的优势在于居家陪伴与心理慰藉，能够缓解空巢老人的孤独情绪。同时，当前各地社区服务中缺少专业的医疗护理服务，应当积极与社区医疗服务机构合作。社区应当整合基层医疗机构资源，充分发挥基层医疗机构作用，利用基层医疗服务资源，提高社区照护服务水平，从而建立老年人对社区照护服务的信心。

5.3 从城乡需求异质性出发，提供城乡差异化社区照护服务

城乡老年人对于社区照护服务的诉求存在差异，因此在城乡照护服务整体发展中，还应当关注照护服务的差异化设计。对于城市而言，社区中已尝试提供养老照护服务，后续可以采用专业机构嵌入社区的方式增加社区照护服务的专业化供给，提高城市老年人对社区照护的认可度，同时提高社区照护服务资源的利用率。对于乡镇而言，目前首要关注点应在于提高社区照护的普及程度，通过调动多元主体积极性促使照护服务的资源下沉，尤其是将志愿者组织纳入乡镇社区照护服务体系之中。在乡村建立照护志愿服务站，国家为志愿者提供相应补贴。一方面有利于满足当地需求，另一方面可以利用当地人力资源就地提供照护服务。