王邦才运用柴胡剂治疗杂证验案5 则

丁佳璐

（宁波市中医院，浙江宁波 315010）

指导：王邦才

《伤寒论》柴胡类方剂主要见于少阳病篇。少阳位于半表半里，少阳为病，病邪每多传变，故其证情多有兼夹，如少阳兼太阳表证、兼阳明里实证、兼水饮内停、兼烦惊谵语等。柴胡类方剂以小柴胡汤为基础，加减成方，方剂特点多以柴胡、黄芩为主药，都具有和解表里、疏肝解郁、调理阴阳之功用。王邦才教授为浙江省名中医，从医四十余载，熟谙经典，擅用经方。笔者侍诊师侧，耳濡目染，屡有收获。现撷王师应用《伤寒论》柴胡类方剂治疗杂证验案5则，以飨同道。

1 手心热痒

沈某，女，40岁。2020年8月26日初诊。

主诉：双手手心发热、发痒10余年，加重1个月。患者10年前无明显诱因下出现双手手心发热，四季皆热，夏季则手心出汗，发痒，无皮疹。多次予清热滋阴等中药调理，效果不明显。近1月余，上述症状再发。刻下：手心发烫，触之碍手，自觉发痒，口苦咽干，胃纳可，夜寐欠安，二便调，舌红、苔黄腻，脉弦数。中医诊断：手心热痒，证属邪郁少阳、湿热内蕴。治以和解少阳、化湿清热。方用小柴胡汤加减。处方：

柴胡10 g，半夏10 g，黄芩10 g，党参10 g，生山栀10 g，升麻10 g，土茯苓20 g，滑石20 g（先煎），竹叶10 g，生甘草3 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年9月2日二诊：患者双手手心发热发痒明显好转，感疲劳，二便调，舌红、苔腻，脉弦。予初诊方去竹叶、滑石，加生薏苡仁30 g健脾祛湿，7剂。

药后患者自诉手心发热、发痒继续减轻，舌淡红，脉弦细。蕴热消减，湿毒渐清，继以二诊方调治月余，诸证消失，至今未发。

按：五心烦热之证，多责之阴虚。然本案患者屡服清热、滋阴类药物均未见效。王师认为，细究其证，患者手心热痒的同时尚伴见口苦、咽干、脉弦等症，与“少阳之为病，口苦、咽干”之柴胡汤证相符，病机本质均为邪郁少阳、胆热犯扰。手少阳三焦、足少阳胆与手厥阴心包、足厥阴肝相表里，手少阳之经脉布膻中，散络心包，心包及心之经络均循经于手心。本案患者为热郁少阳，枢机不利，胆火上炎，扰心犯胃，故见手心热痒、口苦咽干，舌红、苔黄腻、脉弦数也为胆热挟湿之征象。《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”故王师径投小柴胡汤以和解少阳、转利枢机、透发胆经郁热；生山栀、升麻、竹叶苦寒以清心解热；土茯苓、滑石以渗利湿浊。二诊时患者手心热痒好转，感疲劳，王师去竹叶、滑石，加生薏苡仁，意在利湿而不伤气阴。枢机和利，湿去热除，药中病机，故收效良好。

2 肝痈

陈某，男，72岁。2020年9月16日初诊。

主诉：反复右上腹疼痛5年，伴发热半个月。患者5年来反复腹痛，以右上腹为主，进食油腻食物后尤为明显，间断在当地医院抗感染治疗，症状时有反复。既往有胆囊炎、肝内胆管结石病史。患者半个月前因腹痛、发热在他院住院治疗，完善相关检查后提示“肝脓肿”，予穿刺引流，并静脉输注抗生素，现发热已退，腹痛仍作，故求诊于王师。查体：肝区压痛阳性，无反跳痛。刻下：胃脘、胁肋痞塞胀痛，伴口苦、泛恶，心烦，纳谷不馨，夜寐不安，小便色黄，大便干结，舌红、苔腻微黄，脉弦。西医诊断：肝脓肿；中医诊断：肝痈，证属湿热瘀毒、蕴滞肝胆。治以清热通腑、解毒消痈。方用大柴胡汤加减。处方：

柴胡20 g，黄芩15 g，生大黄10 g（后下），枳实20 g，赤芍20 g，蒲公英30 g，生地黄30 g，牡丹皮20 g，生山栀15 g，茜草10 g，土鳖虫10 g，麦芽30 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年9月23日二诊：患者服药后腹痛明显缓解，肝区仍有胀闷不适，大便已通，感神疲乏力，口干舌燥，舌红、苔薄黄，脉弦。予初诊方加芦根30 g、生薏苡仁30 g，7剂。

患者服药后大便每日1次，已无心烦、口苦诸证，胁腹偶有胀痛感，舌淡红、苔薄，脉弦。嘱继以二诊方加减调治。2个月后，患者腹无所苦，复查腹部彩超：肝脓肿液平基本消失。

按：本案患者反复右上腹疼痛5载，肝胆失疏，砂石阻结，湿热瘀毒蕴郁于肝而成脓疡之疾。虽经穿刺引流、应用抗生素治疗，症情消减，然瘀毒仍滞于肝络，不通则痛，故胃脘胁肋痞塞胀痛，缠绵难已；湿阻热蕴，胆热上犯，胃失和降，故口苦、泛恶；胆热扰心，故心烦不寐；脾胃困乏，故纳谷不馨；小便色黄、大便干结、舌红、苔腻微黄、脉弦诸症，均属湿热蕴滞、不得清泄之征象。《伤寒论》103条曰：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，王师抓住湿热瘀毒蕴滞不通之病机，投以大柴胡汤加减以清热通腑、解毒消痈。方中柴胡、黄芩疏肝郁、清肝热，《神农本草经》谓柴胡“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”[1]，可见其有良好的疏肝逐邪之功；生大黄、枳实清泻腑实，以畅达肝胆之气、祛湿热瘀毒；蒲公英、生山栀解毒泻火；生地黄、牡丹皮、赤芍凉血化瘀；茜草、土鳖虫畅通肝络、搜逐肝瘀；麦芽舒肝理气、护养脾胃，张锡纯谓其“虽为脾胃之药，而实善舒肝气”[2]473。二诊时患者痛减便通，口舌干燥，津伤阴乏之征显露，故王师酌加芦根、生薏苡仁生津清热、消瘀排脓。诸药合用，肝之湿热瘀毒得清，则木气条达，中州平和，腹胁疼痛之症得愈。

3 形寒畏风

史某，女，56岁。2019年8月15日初诊。

主诉：形寒怕冷、畏风3年。患者3年前出现形寒怕冷，以后背为主，遇风尤甚，伴乏力。曾服桂枝附子类方药及玉屏风散等药物，稍有缓解，但停药即复，一直不愈。刻下：面色欠华，手足不温，后背发凉，畏风，自汗，虽值夏季，仍需厚衣长衫，时觉心烦意乱，精神倦怠，不思饮食，夜寐欠安，大便偏稀，舌红、苔薄白，脉弦细。中医诊断：形寒畏风，证属太少兼病、营卫不和。治以和解少阳、调和营卫。方用柴胡桂枝汤加减。处方：

柴胡20 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参20 g，桂枝10 g，炒白芍20 g，炙甘草6 g，红枣10枚，当归12 g，炒白术15 g，茯苓20 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年8月22日二诊：患者服药后肩背怕冷、畏风减轻，纳寐可，大便溏薄，舌淡紫、苔白，脉细。予初诊方去当归，加生姜10 g，7剂。

2019年8月29日三诊：患者怕冷、畏风继续减轻，略感腰酸，下肢发麻，情绪平和，胃纳可，夜寐安，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。转以益气温经、和血通络之黄芪桂枝五物汤加减。处方：生黄芪30 g，桂枝20 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g，大枣10枚，炒白术15 g，防风10 g，淫羊藿20 g，仙茅20 g，炒麦芽20 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

此后，继以三诊方加减调治2个月，诸症悉消。

按：柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤之合方，《伤寒论》146条曰：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。”本案患者形寒怕冷、畏风、心烦意乱，虽病历三载，但其证仍属太阳、少阳二经兼病。太阳主一身之表，统摄营卫，固护于外，为诸经之藩篱，足太阳经脉挟脊抵腰、行循后背。风邪外袭，首犯太阳，经脉运行受阻，卫阳被遏，故形寒畏风、后背发凉；阳失温煦，藩篱不密，营卫失和，故面色欠华、手足不温、自汗。少阳为枢，转输人体阳气升降，并协调营卫、气血、津液的运行输布。少阳胆经与厥阴肝经互为表里，邪犯少阳，枢机失运，肝胆不舒，横犯脾胃，故心烦意乱、不思饮食、大便偏稀，舌红、苔薄白、脉弦细亦为少阳郁滞、营卫不和之征象。方用柴胡桂枝汤加减。方中柴胡、黄芩、半夏、党参疏解少阳、益气扶正；桂枝汤调和营卫、解肌祛风；加当归、炒白术、茯苓增强扶正健脾养血之功效。二诊患者大便溏薄、舌淡苔白，王师去滋柔润肠之当归，加生姜辛温散寒通阳。三诊患者怕冷轻减，情绪平和，略感腰酸、下肢发麻，此乃阳气不足、阴血涩滞之故，王师转投《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤以温阳行痹，另加炒白术、防风益气固表，使玄府开合有度，仙茅、淫羊藿温阳祛风，风去阳复，营卫调和，其证得愈。

4 唇风

袁某，男，45岁。2019年10月15日初诊。

主诉：反复唇部干涩、瘙痒5年。患者5年来唇部干涩、瘙痒反复发作，春日以痒为主，入冬则干裂、脱皮。有饮酒史，平素喜食肥甘之品。叠进清胃散、泻黄散等方加减治疗，一直未效。刻下：唇部干涩，有灼热感，作痒不适，唇周有糠秕样鳞屑附着，伴头部出汗、头皮油腻，躁烦易怒，口苦泛恶，乏力困倦，下肢怕冷，大便不成形，夜寐欠安，舌红、苔白，脉弦。西医诊断：慢性唇炎；中医诊断：唇风，证属胆（胃）热脾寒、寒热错杂。治以疏肝清胆（胃）、温脾祛风。方用柴胡桂枝干姜汤加减。处方：

柴胡20 g，黄芩15 g，干姜6 g，桂枝10 g，牡蛎30 g（先煎），天花粉20 g，茯苓20 g，蝉蜕6 g，僵蚕10 g，升麻15 g，黄连10 g，生甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年10月22日二诊：患者服药后唇部瘙痒缓解，脱屑减少，稍感唇口干燥，大便成形，舌脉同前。予初诊方去天花粉，加生地黄30 g、知母20 g，7剂。

2019年10月29日三诊：患者口唇及唇周已无脱皮，干痒之症基本缓解。予二诊方加当归20 g、生麦芽30 g，7剂。药后诸症消失，遂告病愈，嘱勿食辛辣，多食新鲜蔬果。

按：唇口乃脾胃所荣之处，本案患者嗜好肥甘醇酒，脾胃积热，病历数载，热耗津液，故唇部干涩灼热。春日风木之季，故唇痒尤甚；冬时寒水凛冽，故唇口干裂脱皮。肝胆相连，脾胃相关，土壅木郁，肝胆之热上扰心神则躁烦不寐；横逆脾胃则泛恶口苦；脾胃肝胆交互为病，故病势缠绵，数载不愈；脾病日久，苦泄伤中，故乏力困倦，下肢怕冷，大便不成形；舌红苔白脉弦，也为肝脾胆胃寒热错杂之征。王师审证求因，投以疏肝清热、温脾祛风之剂，方用柴胡桂枝干姜汤加减，寒温并用、虚实兼顾[3]。方中柴胡、黄芩疏清肝热，升麻、黄连清泻胃火，天花粉、牡蛎生津敛阴，蝉蜕、僵蚕祛风止痒，干姜、桂枝、茯苓、生甘草温健中阳。二诊加生地黄、知母，三诊加当归、生麦芽诸药，皆意在益阴养血、润养肝脾，也寓“治风先治血”、养血润燥以止其痒之意。药证合拍，肝脾调和，则风去痒止、顽疾得已。

5 胁背烦热

郑某，女，35岁。2018年10月10日初诊。

主诉：胸闷心烦、胸胁背部发热2个月。患者4个月前因车祸致肋骨骨折、脾脏破裂，行手术治疗，病情稳定后出院。2个月前出现胸胁、后背灼热，时感胸闷、心烦。刻下：神情焦虑，时感胸胁背部灼热不适，如有热气蒸腾，自汗，嗳气，胃纳差，夜寐欠安，二便尚调，舌红、苔薄，脉弦细。中医诊断：胁背烦热，证属胆经郁热、热扰心神。治以疏和肝胆、清热安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：

柴胡10 g，黄芩10 g，党参15 g，半夏10 g，桂枝10 g，白芍20 g，炙甘草6 g，红枣10 g，薤白10 g，生龙骨30 g（先煎）、生牡蛎30 g（先煎）。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2018年10月17日二诊：患者服药后症减，胸胁仍感灼热，午时尤为明显，后背已无热感，舌红、苔薄，脉弦细。予初诊方去红枣，加生山栀10 g、淡豆豉10 g，7剂。

2018年10月24日三诊：患者胁背发热诸症基本消失，效不更方。

续以二诊方调治1个月，上述诸症未见再发。

按：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，用于治疗太阳伤寒误用攻下，造成邪热内陷，正气损伤，少阳相火扰神，三焦气机壅滞，阳气内郁不宣，症见“胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧”等。少阳经有胆与三焦二经，胆之经脉循行两胁，“三焦者……脏腑之外，躯壳之内”。本案患者因车祸致肋骨骨折、脾脏破裂，胸腹腔受创，耗气伤血，且因疼痛较剧，思虑过度，致胆之经气不畅、少阳枢机不利、三焦气机壅滞、相火郁热上扰心胸，故见胸胁后背灼热、焦虑心烦、夜寐欠安等症；胆气犯胃则嗳气纳差，胆热蒸迫则身热自汗。王师审因求本，投用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治之。方中柴胡气质轻清，苦味最薄，疏少阳郁滞；黄芩苦寒，气味较重，清胸胁蕴热，且能防柴胡升阳太过劫伤阴液；半夏和胃降逆；桂枝、白芍敛阴和阳；党参、炙甘草、红枣扶正益气；薤白宽胸散结；生龙骨、生牡蛎镇怯除烦，张锡纯谓龙骨“具有翕收之力，故能收敛元气、镇安精神”，“牡蛎……性善收敛，有保合之力，则胆得其助而惊恐自除；其质类金石有镇安之力，则肝得其平而恚怒自息”[2]433。诸药合用，共奏宣展枢机、疏利三焦、清热宁神之功效。二诊患者胸胁灼热，午后尤甚，郁热上扰胸膈，故王师去甘温之红枣，伍用栀子豉汤以增清宣郁热、除烦安神之力。

6 结语

《伤寒论》柴胡类方剂主要用于治疗少阳病，此类方剂多以柴胡、黄芩为主药，视证之虚实寒热，加减为之，可以出表入里、透邪清热、疏肝解郁、调畅气机，使少阳之邪内外分消，肝胆调和，三焦通畅，枢机升降出入有序。王师认为临床运用柴胡类方剂，一要审证求因，切中“邪郁少阳、肝胆蕴滞、太少兼病、寒热错杂、胆热扰神”等关键病机；二要随证加减，圆机用方，热重者加生山栀、蒲公英、黄连，湿甚者加土茯苓、生薏苡仁、滑石，阳虚者加黄芪、桂枝、淫羊藿，阴亏者加生地黄、牡丹皮、芦根，挟瘀者加土鳖虫、茜草、赤芍，腑实者加大黄、枳实。如此方能扩大治疗范围，取效各类杂证。