血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓风险预测模型的构建

2022-06-10周纪云王爱红董玉娇李秋环

护理研究 2022年10期

周纪云，王爱红，卢菲，周芹，刘雪，董玉娇，李秋环*

1.潍坊医学院，山东 261000；2.潍坊医学院附属医院；3.山东大学齐鲁医院；4.烟台毓璜顶医院

近年来，恶性血液病发病率呈现逐年增高趋势[1]，这类疾病具有恶性程度高、治疗复杂、预后较差的特点[2]，绝大多数病人只能通过长期化疗延长生命。经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）因微创、携带方便、可保护外周血管等优点被广泛用于临床[3]，已成为恶性血液病化疗病人的首选血管通路。但长期的导管留置可能导致一系列并发症出现，PICC 相关性血栓是其最严重的并发症之一[4-5]，发生率为5%～20%[6]。已有研究显示，血液系统肿瘤是血栓形成的高危因素[7]，血液系统肿瘤病人往往存在凝血功能及血常规异常[8]，容易导致其血栓形成风险进一步增加。一旦形成血栓，不仅增加病人痛苦、增添医疗费用，而且可能延误治疗时机，严重者甚至导致死亡。如何早期识别血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成的危险因素，对于预防其发生具有重要意义。因此，本研究通过构建血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓风险预测模型，以期为预防血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2019 年1 月—2020 年12 月山东省3 所三级甲等医院血液科980 例PICC 置管病人作为研究对象。纳入标准：①确诊为血液系统恶性肿瘤且住院化疗；②年龄≥18 岁；③在B 超引导下上肢置入美国巴德三向瓣膜式4Fr 单腔PICC 导管；④研究资料完整。排除标准：形成非PICC 导管相关性血栓。血栓形成诊断标准：超声证实血栓形成，伴有或不伴有置管侧肢体肿胀、疼痛、局部皮温增高等临床症状。依据研究对象纳入时间，以7∶3 的比例将病人分为模型组（690 例）和验证组（290 例）, 模型组用于构建风险预测模型,验证组用于验证模型的预测准确性。

1.2 调查工具查阅相关文献，咨询相关专家自行编制PICC 相关性血栓形成危险因素调查表，包括3 个部分。①一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、住院时间、有无携带乙型肝炎病毒、有无合并症(高血压、糖尿病、心脏疾患)；②疾病相关资料：疾病类型、实验室检查指标(白细胞计数、血红蛋白、血小板计数等)、化疗药类型、是否使用促凝药、PICC 输血情况等；③置管资料：有无中心静脉置管史、置管肢体、置管静脉、导管尖端位置、置管长度、置管肢体活动量等。

1.3 资料收集方法严格按照纳入及排除标准筛选病例，由2 名血液科护理硕士研究生经统一培训后收集资料，收集的资料数据经双人核对后录入Excel 2010 软件，以确保数据准确性。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；定性资料以频数及百分比（%）表示，采用χ2检验、Fisher精确概率法。根据单因素分析结果，将P＜0.05 的变量和临床上认为有意义的变量纳入Logistic回归分析构建风险预测模型，最后绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC 曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度以及约登指数对构建的模型进行评价。

2 结果

2.1 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成情况 980 例血液系统恶性肿瘤病人中有53 例形成PICC 相关性血栓，PICC 相关性血栓形成率为5.41%。模型组690 例病人中，35 例（5.07%）形成PICC 相关性血栓；验证组290 例病人中，18 例（6.21%）形成PICC相关性血栓。

2.2 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成影响因素的单因素分析（见表1）

表1 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成影响因素的单因素分析(n=690)

（续表）

2.3 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成影响因素的多因素分析及模型构建将是否形成PICC 相关性血栓作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量及文献分析、临床实际显示可能对血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成有影响变量（如疾病类型）作为自变量，进行Logistic 回归分析，结果显示：女性、使用重组人粒细胞刺激因子、D-二聚体升高、活化部分凝血酶原时间缩短、血红蛋白水平降低、三酰甘油升高是血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成的危险因素（P＜0.05），自变量赋值方式见表2，血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成影响因素的多因素分析结果表3。建立的预测模型为P=ex/(1+ex),X=-0.836+0.901×性别+1.112×重组人粒细胞刺激因子-0.100×活化部分凝血酶原时间+0.032×D-二聚体+0.131×三酰甘油-0.012×血红蛋白。

表2 自变量赋值方式

表3 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成影响因素的多因素分析结果

2.4 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓风险预测模型的验证建立的风险预测模型在模型组中的AUC 为0.786[95%CI（0.719，0.852），P＜0.001]，此时最大约登指数为0.472，对应的敏感度为82.9%，特异度为64.3%。将290 例验证组病人纳入模型进行验证，验证组的AUC 为0.856[95%CI（0.735，0.978），P＜0.001]，最大约登指数为0.700，对应的敏感度为80.0%，特异度为90.0%，该模型预测价值较高，可以用于预测血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成。见图1。

图1 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓风险预测模型的ROC 曲线

3 讨论

3.1 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成现状本研究980 例血液系统恶性肿瘤病人中有53 例形成PICC 相关性血栓，PICC 相关性血栓形成率为5.41%，与 Wang 等[6]研究结果相似，其低于Sriskandarajah 等[9]研究中的血液肿瘤病人PICC 血栓形成率（5.8%），可能与其研究时间不同有关。有研究证明，PICC 普及前血栓形成率明显高于普及后[10]。此外，本研究结果高于范彬等[11]的研究结果（2.6%），可能与样本含量和研究对象纳入及排除标准不同有关。表1 结果显示，血栓组淋巴瘤病人占比为51.43%，白血病为42.86%，多发性骨髓瘤为5.71%，其他疾病类型为0，其与非血栓组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即血栓组与非血栓组各类疾病的构成比相同。与Zhang 等[12]的研究结果不同，可能与研究对象纳入及排除标准不同及样本量不同有关。Zhang等[12]研究显示，淋巴瘤病人血栓形成风险较高，其形成PICC 相关性血栓的可能性是其他类型恶性肿瘤的近4 倍，但血栓形成机制尚不明确，仍需进一步深入研究。提示，医护人员应在临床工作中高度关注淋巴瘤置管病人，积极采取各种血栓预防措施，降低血栓形成率。

3.2 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成的影响因素

3.2.1 性别本研究结果显示，性别与血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成有关，女性血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成率高于男性，与徐咏梅等[13]的研究结果相似。这可能是由于：①本研究中血栓组63%的女性病人年龄＞50 岁，而处于此年龄段的女性雌激素水平下降，血液黏稠度增加；②Bhargava 等[14]的研究表明，女性静脉直径小于男性，导管/血管直径比值大于男性，导致血流量明显减少，血栓形成率高于男性；③与男性血液系统恶性肿瘤病人相比，女性血液系统恶性肿瘤病人更易出现焦虑、抑郁症状[15]，进而诱发血栓形成[16]。因此，需加强女性血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓预防措施，防止血栓形成。

3.2.2 重组人粒细胞刺激因子本研究结果显示，使用重组人粒细胞刺激因子是血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成的危险因素。已有研究显示，血栓形成是使用重组人粒细胞刺激因子的严重不良反应之一[17]。血液科病人由于骨髓造血功能异常及化疗，导致白细胞、中性粒细胞减少，使用重组人粒细胞刺激因子较多。为避免不良反应发生，医护人员在临床工作中对高凝状态的血液系统恶性肿瘤病人应谨慎使用重组人粒细胞刺激因子，并根据指征及时停药。

3.2.3 活化部分凝血酶原时间本研究结果显示，血栓组病人活化部分凝血酶原时间短于非血栓组。活化部分凝血酶原时间反映了机体内源性凝血系统状况，活化部分凝血酶原时间缩短表明血液处于高凝状态，促凝物质在人体血液中占主导地位，凝血因子活性增高，此时血栓疾病发生率增高[18]。提示，医护人员应关注病人置管前后凝血指标情况，对于凝血指标异常者及早采取预防措施避免血栓形成。

3.2.4 D-二聚体本研究Logistic 回归分析结果表明，D-二聚体升高与血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成相关，与Chopra 等[19-21]研究结果相似。D-二聚体是纤维蛋白活化水解的特异性产物，被认为是纤维蛋白溶解和凝血系统激活的预测因子[22]。对于恶性肿瘤病人而言，D-二聚体可使血栓形成的风险增加约4 倍[23]。医护人员应注重D-二聚体检测，尤其是对血液系统恶性肿瘤类型和血栓高危人群应给予积极关注，以避免PICC 导管相关静脉血栓的形成。

3.2.5 三酰甘油本研究结果显示，高水平三酰甘油是血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成的独立危险因素。与已有研究结果[6,24]一致。三酰甘油水平升高容易造成血液黏稠度增高，血液中的脂质在血管壁沉积，使血管内径减小，血流速度减慢，促进血栓形成。建议医护人员置管后不仅要关注病人的血常规、凝血功能检查指标，还要关注病人三酯甘油水平，对三酰甘油高的病人及时给予有效干预并加强健康指导，告知病人降低血脂的重要性，科学饮食，适度运动，养成良好的生活习惯。

3.2.6 血红蛋白本研究结果显示，血红蛋白水平降低是血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成的独立危险因素。与王莉等[25]研究结果一致。其原因可能是血红蛋白低时可损伤心肌细胞，增加心脏负担，导致血流动力学不稳定，存在血液涡流，并损害血管内膜，激活凝血系统，促进血小板聚集，形成血栓。此外，血红蛋白极低者需输注血液制品改善贫血状况，经PICC 导管输注血液制品可能导致血液制品黏附于导管壁，进一步增加血栓形成风险。因此，对于血红蛋白极低者要给予高度重视，经PICC 输注血液制品后，应进行规范的脉冲式冲管，避免堵管诱发血栓。

3.3 血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓风险预测模型的评估 PICC 相关性血栓研究是国内外研究热点，已经从肿瘤病人、慢性病病人整体研究细化为具体某一种疾病的血栓风险预测，但尚缺乏血液肿瘤方面的研究，临床也缺乏可靠的数据指导血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓的预防和治疗。如何早期识别血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关静脉血栓尤为重要，因此，制定专门针对血液系统恶性肿瘤病人的PICC 相关性血栓风险预测模型具有重要意义。

一般认为，AUC 为0.5～1.0，AUC 越接近1，表明模型预测价值越好。本研究构建的预测模型在模型组中的AUC 为0.786，在验证组中的AUC 为0.856，具有中等程度预测价值[26]。提示，本模型可用于血液系统恶性肿瘤病人PICC 相关性血栓形成的风险预测，以便对存在血栓高危因素的病人及早采取预见性护理措施以防血栓形成。