基于SERVQUAL 模型的胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系的构建

2022-06-10冯金星张晓霞谢瑞怡刘佳莉朱彧婷

护理研究 2022年10期

陈晨，冯金星，张晓霞，谢瑞怡，刘佳莉，朱彧婷，王培

江苏省中医院，江苏 210029

胸痛（chest pain）是急诊临床医生面临的巨大挑战，其鉴别诊断包括影响整个胸腔和腹部多种器官的疾病。急性胸痛病因繁多，病情严重性差异较大，不仅包括高危胸痛，如急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)、急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)、急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)及张力性气胸等,也包括中低危胸痛，如稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、气胸等[1-2]。胸痛是急诊主诉的第二大不适症状，20%～40%的病人会伴有胸痛，0.7%的病人由于胸痛就医，其中10%～20%的病人最终确诊为ACS，1/3 确诊患有急性心肌梗死（AMI），2%～10% 的病人因未被充分诊断而被漏诊[3-4]。在初级保健中心有16%～22%的鉴别诊断涉及胸痛[5]。快速、全面的病史获取、准确的查体和精准的诊疗和护理是及时救治、改善预后的关键。胸痛中心是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症病人提供的快速诊疗通道，通过多学科整合资源实现对胸痛病人的快速危险评估、诊断和治疗。目前，我国已有1 672 所胸痛中心通过认证，初步形成了全国胸痛协同救治网络[6]，实现胸痛中心全域覆盖，不仅要强调增加胸痛中心数量，更要秉承持续改进理念,不断提升救治效率和质量[7]。护理质量的优劣直接影响病人生存及预后，也是导致医疗纠纷和医疗隐患的重要因素。有效优化胸痛病人救治流程，有利于减少就诊延误，提升ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocar-dial infarction，STEMI)病人再灌注治疗比例，缩短救治时间，减少AMI 死亡率，提高救治质量[7]。目前，胸痛病人护理质量主要通过护士自评或以病人满意度的方式进行评价，缺乏客观性和全面性，不能充分体现期望服务与真实感知的差距。因此，形成一套行之有效的护理质量评价体系对提高护理质量具有重要意义。SERVQUAL 即服务质量，是一种关于服务与质量的评价方法，包括有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性5 个维度，最早应用于营销行业[8]，其核心是建立在客户对服务质量的期望之上，把服务质量概念转化为顾客期望与其对服务表现的感知间的差距，近年来被应用于医疗行业，并逐渐得到肯定[9-10]。本研究以SERVQUAL 模型为基本框架，构建胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系，以期为提升急诊胸痛中心护理质量和改善病人预后提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 成立胸痛急诊急救小组胸痛急诊急救小组由5 名核心成员组成，包括急诊医生1 名，护士长1 名，护士3 名。其中，博士1 名，硕士3 名，本科1 名；副主任医师1 名，副主任护师2 名，主管护师2 名；年龄30～43(36.58±6.58)岁；工作年限5～20（10.58±5.33）年。小组成员主要责任为确定研究主题、拟定胸痛急诊急救护理指标、选定专家并根据专家意见修订质量评价指标，并讨论分析。

1.2 拟定指标

1.2.1 以SERVQUAL 模型为框架拟定胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系一级指标基于SERVQUAL 模型确定其有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性5 个维度为一级指标，并以此作为评价体系的整体架构，旨在从不同方面进行科学且充分的评估，以全面提高急诊胸痛中心胸痛治疗效果和护理质量。

1.2.2 以文献研究为基础拟定胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系二级指标以“胸痛中心”“胸痛”“护理质量”“质量评价”“评价指标”为中文检索词，以“chest pain unit”“acute”“chest pain”“SERVQUAL model”“quality of nursing”“quality evaluation”为英文检索词，参照“6S”证据资源金字塔模型，检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）、胸痛相关协会官网、丁香园、医脉通、Up To Date、JBI 循证卫生保健数据库、美国指南网、加拿大安大略注册护士协会官网、苏格兰学院指南网、新西兰指南协作网、澳大利亚国立健康与医学研究理事会官网、BMJ Best Practice、the Cochrance Library、PubMed、CINAHL 数据库中与胸痛急诊急救诊疗与护理相关的研究，检索时间为2010 年1 月1 日—2021 年4 月12 日。初步检索出文献623 篇，剔除重复文献后获得文献526 篇，查阅文题和摘要初筛后获得文献423 篇，阅读全文排除不相关文献，最终纳入文献12 篇。根据《急诊科建设与管理指南(2009 年50 号)》[11]及《全国护理事业发展规划(2016-2020 年)》[12]《健康中国行动(2019—2030 年)》[13]，初步拟定胸痛单元环境、胸痛单元医疗设施、胸痛急救快速评估、胸痛护理急救实施、解决问题、护理查对、跌倒预防、满意度、并发症等17 项二级指标。

1.2.3 通过病例回顾拟定胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系三级指标通过医院信息化系统（HIS）回顾2020 年1 月—2021 年5 月就诊于我院急诊科以“胸痛”为主诉或诊断的病人236 例，采用计算机随机数列从中抽取50%的病人，回顾性阅读病人基本资料、抢救记录、病程记录和实验室检查、诊疗及护理项目等临床资料，在此基础上拟定胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系三级指标68 项。

1.3 采用Delphi 法修订指标

1.3.1 专家遴选纳入标准：就职于三级甲等医院，有丰富的急诊或心内科临床护理及管理经验；专科工作时间≥5 年；中级及以上技术职称；本科及以上学历；愿意配合参与本研究。最终在江苏省5 所三级甲等医院遴选专家20 人，其中，男6 人，女14 人；年龄33～53(36.17±5.72)岁；工作年限5～20（10.58±5.33）年；博士2 人，硕士8 人，本科10 人；主任护师3 人，副主任护师7 人，主管护师10 人；急救护理9 人，急救医学3 人，心内科医学2 人，心内科护理3 人，护理管理3 人。

1.3.2 形成胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系初稿胸痛急诊急救小组运用作业流程重组法结合证据，通过讨论，对胸痛中心胸痛急救护理质量评价指标进行归纳和分析，形成胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系初稿及第1 轮专家咨询问卷，问卷包括3 部分：①胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系构建的目的、内涵和意义说明。②专家基本情况，包括所在医院、科室、岗位或职务、年龄、学历、工作年限等。③第1 轮专家咨询问卷：包括5 项一级指标，17 项二级指标和68项三级指标。④专家对问题判断的依据（Ca）、专家对问题的熟悉程度（Cs）：熟悉程度分值为0.2～1.0 分，其中，0.2 分表示不了解，0.4 分表示了解，0.6 分表示较熟悉，0.8 分表示熟悉，1.0 分表示很熟悉；判断依据根据实践经验、理论分析、参考文献及主观判断4 个方面进行评价[14]。

1.3.3 Delphi 专家咨询以电子邮件的形式将问卷发放给每位咨询专家，并请专家采用Likert 5 级评分法对各指标重要程度进行打分，1 分表示非常不重要，2 分表示不重要，3 分表示一般，4 分表示重要，5 分表示非常重要，并在附言部分提出建议及原因。回收第1 轮专家咨询问卷后综合各专家意见和建议，修改完善形成第2 轮专家咨询问卷，再次以电子邮件的形式发给各专家审阅，最后将各专家意见和建议汇总，结合胸痛中心建设要求和胸痛急诊急救小组讨论意见，形成专家咨询版胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系。指标纳入标准：重要性均分＞3.5 分，变异系数(CV)≤0.25。1.4 预试验胸痛急诊急救小组成员随机从我院急诊胸痛中心抽取9 例首诊胸痛病人进行预试验，根据病人意见、填写时间和感受进行条目修改，形成最终版胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 进行数据统计、分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，定性资料以频数及百分比（%）表示。专家积极性用问卷回收率表示，＞70% 为积极性较好；专家权威性用权威系数（Cr）表示，Cr＝（Ca+Cs）／2；专家意见协调程度用肯德尔和谐系数（Kendall's W）和CV 表示。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极性专家积极性是指专家对本研究关心合作的程度，以问卷回收率表示，＞70%为积极性较好。本研究共进行2 轮专家咨询，均发放问卷20 份，回收有效问卷19 份和18 份，2 轮专家咨询问卷有效回收率分别为95.0%和90.0%，其中，提出建议的专家分别为12 名和8 名，提出建议率为60.0%和40.0%，表明专家参与研究的积极性较高，配合度较好。

2.2 专家权威性第1 轮专家咨询Ca 为0.89，Cs 为0.92，Cr 为0.91；第2 轮专家咨询Ca 为0.87，Cs 为0.90，Cr 为0.89。表明专家较为权威，提出的建议和意见可供采纳性强。

2.3 专家意见协调程度专家意见协调程度通过Kendall's W 和CV 表示，Kendall's W 与协调程度呈正比,Kendall's W 值越大说明专家间的协调性越好；CV越小，说明专家间的协调性越好。经第1 轮专家咨询修改后，各指标Kendall's W 值均有所提高，说明协调度提高[15]。详见表1。各指标CV 值见表2。

表1 2 轮专家咨询专家意见协调程度

2.4 专家咨询修改意见

2.4.1 第1 轮专家咨询 ①一级指标：专家认为基于SERVQUAL 模型构建的一级指标能够体现SERVQUAL 核心理念，可以体现护理质量的重要内容，具有较高的代表性和特征性。②二级指标：专家认为“胸痛单元规章制度”是胸痛急救的保障，是硬性条件，故建议将其从“可靠性”指标的二级指标调整为“有形性”指标的二级指标；建议删除“护士行为规范”“急救费用透明”2 项二级指标；有11 名专家(55.0%)建议增加二级指标“手术准备”，专家指出“手术准备”是胸痛急救策略中的重要方面，科学、合理的早期手术能确保胸痛急救效果；建议将二级指标“密切观察”修改为“关注与沟通”。③三级指标：建议将“可靠性”指标中增加“相关症状群的评估”这一三级指标；建议将“响应性”指标中的三级指标“关注病人需求”调整为“移情性”指标的三级指标；建议删除“护理人员知识掌握程度”1 项三级指标；建议将“耐心回复病人收费问题”和“鼓励病人打印发票查对”2 项三级指标合并为“能为病人利益着想，耐心回复收费问题”；建议在“护理效果”指标中增加“不良事件（跌倒坠床发生率、药物外渗、院内感染率等）”。经小组讨论采纳以上建议，并删除CV＞0.25 的指标。

2.4.2 第2 轮专家咨询建议增加“跌倒预防”1 项二级指标和“病人进门到球囊扩张时间（DTB）≤90 min所占比”“院内经皮冠状动脉介入治疗（PCI）再实施率”2 项三级指标。经小组讨论采纳该建议并对个别措辞进行修改。

2.5 胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系的建立最终确定包含5 个一级指标、17 个二级指标、67 个三级指标的胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系，各指标满意率为93.58%～100.00%，胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系指标内容、重要性得分、CV 及权重详见表2。

表2 胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系指标内容、重要性得分、CV 及权重

（续表）

3 讨论

3.1 基于SERVQUAL 模型建立胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系的意义胸痛中心的快速发展离不开质量控制的严格落实，确保胸痛中心质量持续改进是保障胸痛中心稳健发展的长久之策[6]。护理学科发展需要科学的评估工具。护理质量评价是医疗机构用以提升护理质量的方法之一，急救护理质量评价是衡量急诊护理质量的重要环节，有利于急诊专科的专业化发展。建立胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系目的在于为护士提供自查索引，帮助护士发现护理过程中的薄弱环节，优化护理服务流程，实现持续质量改进，提升急救能力和质量[16]。当前我国胸痛发病率逐年上升，病势急迫，病人可在短时间内出现多种并发症，如急性心肌梗死、心脏骤停等，死亡率为3.2%～3.9%[7]。传统模式往往以终末质量评价护理质量，无法对薄弱环节进行原因追踪。基于SERVQUAL 模型的护理模式将服务理念与护理质量相结合，多角度、多环节分析护理服务中存在的问题和相关因素，有利于护理管理者多角度入手全面提升护理质量[17]。当前，以“胸痛”为主诉就诊的病人人数较多，包括危及生命的心源性胸痛和主要表现为胸痛的非心源性疾病，因此对胸痛类型的甄查尤为重要。本研究构建的胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系加入了胸痛类型评估项目，体现了护士对疾病类型的识别和关注及辩证性思维。入门至导丝通过(door-to-wire，D2W)时间是胸痛中心认证指标之一[7]。D2W 每增加30 min，STEMI 病死率增加7.5%。本研究加入对胸痛类型的评估，融合了胸痛重点病种救治的关键环节，如协助绿色通道挂号、迅速制定急救方案、协助床边检查、疼痛管理等，体现了胸痛救治的特殊方面，具有较强的专科性和专业性。因此，构建的胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系具有较好的代表性和价值。

3.2 基于SERVQUAL 模型建立的胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系具有科学性和可靠性在指标构建前，胸痛急诊急救小组查阅了相关指南和文献，回顾了近年我院急诊胸痛病人就诊病例，对急诊胸痛急救护理质量必备条件和改进要素进行了归纳和总结，组织讨论，确定了胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系初稿。通过2 轮德尔菲法对各指标进行充分修改和完善，形成了具有较好科学性和适应性的评价体系。在专家选择方面，入选的20 位专家均拥有丰富的急诊或心内科临床护理或护理管理经验，高级职称人数占一半，能从不同方面对评价体系进行判断，科学性较强。本研究进行了2 轮专家咨询，问卷回收率分别为95.0%和90.0%，专家积极性较高，2 轮专家咨询的Cr分别为0.91 和0.89，说明专家对该领域熟悉，可信度较高。各级指标的重要性均分为3.99～5.00 分，一级指标中的“可靠性”维度权重最大，说明胸痛病人就诊时，对其正确的评估和及时有效的救治是提升护理质量的基础，“移情性”权重居于第2 位，说明专家对病人心理护理、个性化关怀较为重视。疾病的治疗和转归与心理社会因素密切相关，病人情绪和心理直接影响着疾病的治疗效果。心理护理是优质护理服务的延伸，有利于提高病人依从性。二级指标中“胸痛护理急救实施”是对“可靠性”的阐述，表明了急救快速响应，实效救治是提升护理质量的坚实基础，“关注与沟通”反映了病人对与医务人员交流的期待较高。有研究表明，50%的病人表示在就诊中缺乏与医生的交流，关于治疗及其他疾病相关问题难以得到很好的咨询和回复。增强护患交流有利于纠正病人不良认知，提高病人自我管理技能，提高病人满意度。三级指标中“迅速制定急救方案”“快速评估胸痛类型（心源性或非心源性）”“能为病人利益着想，耐心回复收费问题”“即使很忙，护士也能及时回应病人需求”权重较大，源自不同维度，说明护理质量体现在胸痛病人照护的整个过程，提示护士需合理安排抢救工作，主动关注病人需求，关心病人就医困难，对病人较为敏感的费用问题，要耐心查询并解释，防止因此产生护理纠纷。

3.3 基于SERVQUAL 模型建立的胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系的实用性现代护理模式已从“以疾病为中心”发展为“以病人为中心”，将以疾病整体管理模式深化转变为以单病种症状化管理模式。SERVQUAL 模型充分考虑了病人入院救治的全过程，整体模型设置层次明确，从硬件准备到技能要求、从疾病关注到心理护理，全面涵盖了胸痛护理重点环节，是以病人为核心，以护士为主体的质量服务管理体系，通过了解病人对服务的期望与需求，提供针对性的护理措施，有利于提升满意度，充分体现优质护理内涵。内容上，SERVQUAL 模型“有形性”中充分考虑胸痛中心建设必要的环境、设备及人力资源要求，并对内容进行细化，专家认同感较高，与裴坤一等[18]研究结果相似。可能是因为咨询专家在三级甲等医院工作，胸痛中心硬件设备较齐全。胸痛病人需求和服务内容是需要思考的问题。“可靠性”从胸痛病人的快速评估、急救实施、问题、手术准备四大方面深化，体现了急诊急救中的重要方面，体现了过程方面。胸痛病人关注疾病的发生和发展，“响应性”对病人需求快速给予回应。“保障性”重视病人诊疗安全，使病人产生信任感，增强护患间、医护间满意度。“移情性”注重病人隐私保护、情绪状况、关注病人费用管理、对疾病知识进行宣教，体现了护理人文关怀。本研究构建的胸痛中心胸痛急救护理质量评价体系条目清晰、易于理解，强调对胸痛相关知识的掌握和相关急救技能的训练，使护士明确胸痛照护应具备的知识、技能框架，而将护理管理项目纳入评价指标也促进了专科护士对护理结局内容的理解，有利于护理整体质量管理，通过原因追溯、环节分析，完善策略内容[15]。