双套管+负压吸引经皮肾镜碎石取石术对嵌顿性输尿管上段结石患者术后康复及结石清除率的影响

梁俊峰

郑州大学第一附属医院南院区泌尿外科，河南郑州 451161

泌尿系结石属常见泌尿系统疾病，全球泌尿系结石发病率达12%，并以嵌顿性输尿管上段结石较为常见，若未积极治疗，可引起肾积水、尿路感染，甚至丧失肾功能，危及患者生命安全［1］。经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是当前治疗嵌顿性输尿管上端结石首选方案，其效果已得到临床学者肯定［2］，但术后出血、感染性休克、发热等并发症发生率较高，限制其临床应用。双套管+负压吸引PCNL是在单纯经皮肾镜碎石取石术基础上发展而来，关于其在嵌顿性输尿管上段结石患者中应用效果仍缺乏大量循证支持，故本研究对此展开讨论，旨在明确其对结石清除率、肾功能、术后恢复情况等指标的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年5月—2020年5月样本医院收治的86例嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料进行回顾性研究，根据手术方案分组，每组各43例。实验组男23例，女20例；年龄20～70岁，平均年龄（45.52±10.13）岁；病程2～60个月，平均病程（31.18±10.67）个月；嵌顿时间2～6个月，平均嵌顿时间（3.50±0.31）个月；临床表现：36例血尿，30例肾积水，43例腰部绞痛；结石部位：15例左侧，28例右侧；合并疾病：12例高血压，13例糖尿病，8例冠心病。对照组男27例，女16例；年龄22～70岁，平均年龄（46.27±9.78）岁；病程4～60个月，平均病程（30.64±11.28）个月；嵌顿时间2～5个月，平均嵌顿时间（3.41±0.38）个月；临床表现：32例血尿，33例肾积水，41例腰部绞痛；结石部位：17例左侧，26例右侧；合并疾病：15例高血压，10例糖尿病，11例冠心病。两组患者临床资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：经泌尿系B超、CT及静脉肾盂造影确诊嵌顿性输尿管上段结石，且在同一位置停留2个月以上，直径＞1 cm，均为单侧嵌顿性输尿管上端结石，位于第四腰椎椎体下缘以上，伴有不同程度肾积水，具备手术指征，均可耐受手术。（2）排除标准：泌尿系结石手术史，肝肾功能障碍，凝血机制障碍，输尿管畸形，严重活动性感染，脊柱严重畸形，其他部位结石。

1.3 方法

两组患者入院后均完善相关检查，术前1 d给予庆大霉素、替硝唑片、100 mL硫酸镁，均采取气管插管全麻，术后常规给予抗生素预防感染。实验组行双套管+负压吸引PCNL，取膀胱截石位，以第11肋间或12肋间作为穿刺点，B超引导下用18号穿刺针进行穿刺，以抽出清亮液体为宜，放入导丝，顺导丝放入20 F筋膜扩张器及20 F薄皮鞘，放入经皮肾镜，探查结石及出血情况，退出经皮肾镜，放入16 F薄皮鞘，再次置入经皮肾镜，退出导丝，经皮肾镜接通负压吸引器，钬激光光纤碎石清石，确定无残留结石后退出经皮肾镜，放入双J管，留置肾造瘘管。对照组行单纯经皮肾镜碎石取石术，体位、穿刺方法、碎石清石、双J管、肾造瘘管等操作同实验组，术中仅放入20 F筋膜扩张器和20 F薄皮鞘，不放入16 F薄皮鞘和负压吸引器。

1.4 观察指标

（1）两组患者结石清除率、手术时间、住院时间、术后固体进食时间、术后疼痛持续时间。结石清除率评估：术后3～5 d复查泌尿系CT无结石残留，或残留结石最大长径不足0.4 cm；术后疼痛持续时间评估：术后每日进行1次视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，记录疼痛持续时间。（2）两组患者术前、术后3 d、7 d血清明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、血尿素氮（BUN）水平。空腹状态下，采集2 mL外周肘静脉血，静置20 min，以2 500 r/min速度离心15 min，取上清液，低温环境内保存待测，采用酶联免疫吸附法测定上述指标，均参照上海恒远生物科技有限公司试剂盒说明书操作。（3）两组患者术前、术后7 d、14 d症状（腰部绞痛、血尿、肾积水）评分，根据症状严重程度分为正常（0分）、轻度（2分）、中度（4分）、重度（6分）4个等级，分值越高症状越严重。（4）两组患者并发症情况，含发热、腹腔感染、肾实质损伤出血、感染性休克等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后恢复情况

两组患者结石清除率、术后固体进食时间、术后疼痛持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），实验组手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中及术后恢复情况

2.2 两组患者肾功能指标情况

术前、术后7 d两组患者血清BUN、NGAL水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d实验组血清BUN、NGAL水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肾功能指标情况（±s）

表2 两组患者肾功能指标情况（±s）

项目BUN（mmol/L）实验组（n=43）对照组（n=43）术前术后3 d 术后7 d t值P值6.78±1.12 6.53±1.34 0.938 0.351 7.85±1.22 8.67±1.29 3.028 0.003 6.84±1.03 6.72±1.21 0.495 0.622 NGAL（μg/L）实验组（n=43）对照组（n=43）t值P值3.89±0.71 3.95±0.67 0.403 0.688 6.21±0.53 8.02±0.74 13.04＜0.001 3.91±0.68 3.92±0.66 0.070 0.945

2.3 两组患者症状评分情况

术前两组症状评分两组患者并发症比较，实验组并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），术后7 d、14 d实验组腰部绞痛、肾积水、血尿评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者症状评分情况(±s)分

表3 两组患者症状评分情况(±s)分

项目腰部绞痛实验组（n=43）对照组（n=43）术前术后7 d 术后14 d t值P值4.48±0.43 4.60±0.27 1.55 0.125 3.05±0.34 3.45±0.30 5.785＜0.001 1.56±0.21 1.89±0.24 6.786＜0.001肾积水实验组（n=43）对照组（n=43）t值P值3.35±0.28 3.24±0.34 1.638 0.105 2.79±0.33 3.12±0.29 4.926＜0.001 1.34±0.15 1.62±0.22 6.896＜0.001血尿实验组（n=43）对照组（n=43）t值P值4.02±0.33 4.12±0.28 1.515 0.134 2.67±0.31 3.05±0.33 5.504＜0.001 1.48±0.23 1.71±0.34 3.674＜0.001

2.4 两组患者并发症情况

实验组并发症发生率低于对照组两组患者（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症情况例（%）

3 讨论

嵌顿性输尿管上段结石的长期刺激使输尿管呈反复炎性状态，引起嵌顿部位息肉增生、管腔狭窄，体外震波碎石效果差，有效率仅35%［3］。开放手术虽能有效清除结石，控制腰部绞痛、血尿等症状，但其手术创伤大，并发症多，临床应用受限，寻求更为高效、安全、微创术式是泌尿外科医师重点研究方向之一［4］。

近年嵌顿性输尿管上段结石的微创治疗手段日益多样化，如输尿管软硬钬激光碎石术、腹腔镜输尿管上段切开取石术及经皮肾镜碎石取石术，三种手术效果相当［5］，但输尿管软软镜钬激光碎石术费用昂贵、维修成本高、易损，难以在基层医院推广。腹腔镜输尿管上段切开取石术存在手术时间长、并发症多、学习曲线难等问题。经皮肾镜碎石取石术术中碎石和清石无法同时进行，需注入灌注液增加肾盂内压力冲出结石，清石效率较低［6］。双套管+负压吸引经皮肾镜碎石取石术术中采用一步法扩张20 F薄皮鞘，20 F薄皮鞘内留置16 F薄皮鞘，两鞘之间的空隙可形成回路，碎石过程结合负压吸引器，能有效避免肾盂内压力升高，碎石的同时负压吸引清石，提高结石清除率，缩短手术时间。本研究数据显示，实验组结石清除率高于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，症状评分低于对照组，与蒙勇燕等［7］研究观点相似。但需注意的是两组间结石清除率比较，差异无统计学意义，考虑原因与选取例数过少有关。本研究还发现，实验组并发症发生率低于对照组。究其原因在于，实验组手术中引入双套管、负压吸引器，能有效弥补单纯经皮肾镜碎石取石术所致灌洗液回流不佳现象，降低肾盂内压力，减少感染加重、感染性休克、脓毒血症、发热等发生率，加以外鞘相对固定，避免了外鞘移动所致肾实质损伤出血［8］。本研究还创新性观察了两组患者肾功能指标变化，其中血尿素氮是判断肾小球滤过功能的重要指标，明胶酶相关脂质运载蛋白是早期且敏感的肾损伤生物标志物，可在肾损伤后快速升高［9］。以往研究均证实，肾损伤患者血清BUN、NGAL水平明显低于无肾损伤患者［10］，证实上述血清指标与肾损伤存在一定关联性。本研究数据显示，术后3 d两组患者BUN、NGAL水平高于术前，说明两种术式均可损伤患者肾功能。同时实验组术后3 dBUN、NGAL水平低于对照组，这可能是由于单纯经皮肾镜碎石取石术术中过大肾盂压力导致肾小球滤过率降低，从而造成肾功能损伤。术后7 d两组患者上述指标逐渐趋于术前，说明上述术式所致肾功能损伤是暂时性的，并不会造成长期影响。

综上所述，双套管+负压吸引PCNL应用于嵌顿性输尿管上段结石患者，可减少并发症，缩短手术时间及住院时间，且对肾功能影响较小。由于本研究属于回顾性研究，受限于记忆偏差可能会导致部分研究数据失真，进而影响研究结果真实性，后续仍需开展多中心、大样本前瞻性随机对比研究，以期为本病防治提供更为全面证据。