RGP在扩张性角膜疾病中的应用

文 吴娟娟 李颖涵 王森

案例1：圆锥角膜

基本情况：张某，男，23岁。于2019年9月来院就诊，主诉：视物不清数年，近数月视力下降明显，并伴有眼红、眼痛、畏光等症状。眼底检查正常。经眼科相关检查，结果诊断为双眼屈光不正，双眼圆锥角膜。相关眼科检查结果如下：

双眼角膜曲率图及数据（如表1、如图1）：

图1

表1

双眼角膜厚度图（如图2）：

图2

从角膜厚度图可如，右眼角膜中央厚度：404μm；左眼角膜中央厚度：424μm。

共聚焦显微镜检查（如图3）：

图3

共聚焦显微镜检查可如：双眼中央区角膜变薄，前弹力层下神经纤维减少且走行扭曲紊乱，浅基质层内可见较多的斜行裂隙样暗纹，深层基质可见纵横交错的条纹暗区，内皮细胞隐入轮廓，无法计数。

患者双眼高度散光，矫正视力不佳。角膜最陡曲率均大于47D，角膜厚度较低，共聚焦显微镜显示典型的圆锥角膜改变。和患者沟通后决定尝试验配RGP，验配过程如下：

患者双眼角膜曲率较陡部位均位于角膜中央，范围较小。采用MeniconZ镜片的选片方式：角膜平均K值+α值（α值和角膜散光呈正相关）算出患者双眼RGP首片试戴片参数为：

首片试戴片：

OD：MeniconZE-1 6.8/-10.00/8.8

OS：MeniconZ 7.4/-4.00/9.0

裂隙灯观察镜片配适：右眼戴上MeniconZE-1圆锥片后，圆锥锥顶和镜片接触面积少，镜片中央淤积明显，边翘窄，泪液循环不佳，需增加RGP基弧；左眼RGP固定不动，镜片边缘翘起过窄，角膜锥顶和镜片中央光学区接触适中，故考虑更换MeniconZE-1圆锥片。

第二次试戴片：双眼均选用MeniconZE-1系列的镜片

OD：6.90/-10.00/8.8

OS：7.40/-7.00/8.8

重新试戴后裂隙灯观察双眼圆锥锥顶与镜片轻微接触，镜片边缘翘起有所改善，活动度适中，定位良好。镜片配适图如下（如图4a、如图4b）：

图4a

图4b

在此试戴片的基础上进行片上验光：

OD：+3.75DS=1.0

OS：+2.25DS=1.0

经过光度矫正，患者配戴RGP后双眼视力提高到1.0，非常满意，决定定片。

定片处方：双眼均选用MeniconZE-1系列镜片。

OD：6.90/-6.25/8.8

OS：7.40/-4.75/8.8

案例2：透明样角膜边缘变性（pellucid marginal corneal degeneration，PMD）

基本情况：豆某，女，44岁。于2020年12月来院就诊。主诉：视物不清十余年，裂隙灯检查双眼结膜无充血，角膜透明，下方5点到7点位置角膜带状变薄，变薄带与角膜缘之间有2mm宽的正常角膜。角膜突出部位位于角膜变薄部位上方，中央角膜厚度正常。眼底检查双眼无异常。根据患者的眼部相关检查结果诊断为双眼屈光不正，双眼透明样角膜边缘变性（pellucid marginal corneal degeneration，PMD）。视光检查资料如下：

双眼前表面曲率图及数据（如表2、如图5）：

图5

表2

角膜地形厚度图（如图6）：

图6

由图6可知，双眼角膜中央厚度（CCT）：右眼487μm，左眼461μm。

双眼前后表面高度图（如图7a、图7b）：

图7a

图7b

Sirius角膜地形图检查（Sirius，意大利CSO公司）提示双眼前表面曲率“蟹爪”样表现；角膜最薄点和曲率最高点位置不重合；双眼前后表面高度异常，角膜厚度分布异常。

医生建议患者配戴RGP矫正视力，经过与患者沟通同意试戴。

根据患者双眼角膜曲率采用MeniconZ镜片的选片方式：角膜平均K值+α值（α值和角膜散光呈正相关）算出患者双眼RGP首片试戴片参数为：

首片试戴片：

OD：MeniconZ 7.60/-4.00/9.2

OS：MeniconZ 7.50/-4.00/9.0

裂隙灯显微镜观察镜片配适：双眼镜片均在5点和7点钟位置处镜片边缘翘起，且有气泡进入，影响患者配戴舒适度和视力。决定采用大直径试戴片进行二次试戴。

二次试戴：

OD：MeniconZ 7.60/-4.00/10.0

OS：MeniconZ 7.50/-4.00/9.6

此次试戴片试戴后裂隙灯显微镜观察双眼5点和7点钟位置边缘翘起明显改善，左眼虽然在此两点位置轻微翘起但是动态观察已无气泡进入。患者配戴舒适度提高，配适图如下（如图8a、如图8b）：

图8a

图8b

片上验光：

OD：+1.75DS=0.8

OS：+1.00DS=0.8

双眼矫正视力明显提高，患者比较满意，决定定片。

定片处方：双眼均选用MeniconZ系列的镜片。

OD：7.60/-2.25/10.0

OS：7.50/-3.00/9.6

案例3：准分子激光术后的角膜膨隆

基本情况：吴某，女，43岁。十多年前曾行双眼准分子激光术。自述术后数年双眼视力不佳，近几年右眼视力下降明显。眼前节及眼底检查均正常，眼压在正常范围。经过眼部相关检查结果诊断为双眼屈光参差，双眼准分子屈光术后，右眼圆锥角膜。眼部相关检查结果如下：

角膜地形图检查数据（如表3）：

表3

双眼前表面曲率切线图（如图9）：

图9

双眼角膜厚度图（如图10）：

图10

双眼角膜前后表面高度图（如图11 a、11b）：

图11a

图11b

Sirius角膜地形图检查（Sirius，意大利CSO公司）提示：右眼前表面曲率中央局部变陡，最陡点曲率54.76D，左眼角膜前表面呈现准分子激光术后较平坦曲率；右眼角膜中央厚度明显变薄，最薄点厚度322μm；右眼角膜前后表面高度异常。根据诊断结果医生建议双眼验配RGP。

患者右眼角膜中央局部变陡，采用MeniconZ镜片的选片方式：角膜平均K值+α值（α值和角膜散光呈正相关）算出患者右眼RGP首片试戴片参数。左眼准分子术后角膜中央曲率平坦，选用术后光学区以外约7mm处，上下左右四个点的平均曲率值算出左眼RGP首片试戴片参数。

首片试戴片：

OD：MeniconZE-1 6.50/-10.00/8.8

OS：MeniconZ 8.10/-4.00/9.4

裂隙灯显微镜下检查镜片配适：右眼角膜锥顶与镜片轻微接触，镜片边缘翘起适中，活动度佳，定位良好；左眼角膜中央由于手术切削较平坦泪液层较厚，呈现较亮的荧光染色，角膜旁中央区和镜片轻微接触染色均匀，镜片轻微颞侧偏位，患者无重影和眩光不适。配适图如下（如图12）：

图12

决定用此副试戴片进行片上验光并定片。

片上验光：

OD：-4.25DS=0.6

OS：-2.50DS=0.8

定片处方：

OD：MeniconZE-1 6.50/-14.00/8.8

OS：MeniconZ 8.10/-6.50/9.4

小结

a.圆锥角膜是一种多发于年轻人群的双侧性、进行性、非炎症性的角膜病变，以角膜扩张为特征，角膜中央或旁中央区变薄且前凸呈圆锥形，导致角膜变形和曲率增大，产生高度近视和不规则散光[3]。硬性透气性镜片后表面与角膜前表面形成泪液镜，重塑圆滑的光滑切面，矫正圆锥角膜的不规则散光，改善成像质量，国内外的大量研究已经证实了配戴RGPCL能明显提高患者的视觉质量[4]。

b.PMD是非炎症性角膜变薄、扩张性病变，发病率低于圆锥角膜，高于球形角膜及后圆锥角膜，多发于30～40岁人群[5]。角膜地形图是确诊PMD的重要检查手段，典型表现为曲率图呈“蟹钳”样。研究发现约78%PMD患者有“蟹钳”样表现。角膜地形图中的高度图对PMD有一定提示意义，表现为不对称岛样图形[6]。

c.屈光手术后基质层厚度的降低、切削的深度与宽度、伤口的自然愈合过程以及眼内压等因素均会对角膜的生物机械性能产生影响。特别是残留的角膜基质层厚度尤为重要。由于角膜屈光手术后的角膜膨隆患者以近视度数增加、散光度数增加和矫正视力下降为主要表现，一般用框架眼镜矫正难以获得满意的视力，硬性透气性角膜接触镜（rigid gas permeable contact lens，RGP）由于具有良好的光学性能和镜片与角膜之间的泪液镜作用，能矫正部分角膜散光，可获得良好的效果[7]。