孕11～14周胎儿超声软指标在胎儿心脏结构评估中的价值

刘 艳

（桂林市人民医院超声诊断科 广西 桂林 541002）

胎儿最为常见的先天缺陷便是心脏和大血管畸形，这些先天缺陷会导致约有20%以及30%的胎儿死胎以及新生儿死亡[1]。根据大量研究结果显示，对于严重先天性心脏病（CHD）采取常规的产前超声筛查，其检出率较低。早孕期评估胎儿非整倍体风险的软指标便是胎儿颈项透明层（NT）的测量、TR、DVa波倒置，在所有的胎儿畸形筛查中，NT增厚与CHD的相关性最大，可以将出现严重心脏缺陷的胎儿筛查出[2]。本文对孕11～14周胎儿超声软指标在胎儿心脏结构评估中的价值进行研究与分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年6月于我院进行孕11～14周胎儿心脏结构评估的48例孕妇作为研究对象。在48例孕妇中，年龄最大为44岁，年龄最小为22岁，平均（28.15±4.63）岁。纳入标准：①胎儿存在较为严重的心脏缺陷，NT厚度未增加；②NT明显增厚，染色体核型正常，在孕妇孕期20周使用超声心动图检查心脏正常者，在孕妇孕期15、16周使用超声心动图检查疑似心脏异常患者；③患者的依从性较高，可以全程参与本次研究，且签署知情同意书。排除标准：①患者的临床资料不全；②患者的精神状态较差，无法全程参与本次研究。

1.2 方法

本院采用的超声仪器为美国GE公司生产的Voluson E8和Voluson E10超声仪，要对孕妇经腹部进行超声探查，将探头频率参数设置为（4～8）MHz。可以采用经阴道超声探查少数图像欠清晰或者胎儿位置欠佳的孕妇，将探头频率参数设置为（5～10）MHz。二维彩超血流图下对胎儿心脏的以下平面进行观察：①心脏和内脏的位置；②四腔心结构；③左右室流出道；④三血管平面，对其主动脉弓以及动脉导管进行观察，除此之外，还需要观察血流方向。

1.3 筛查标准及观察项目

根据孕早期筛查时出现的情况来决定是否需要进一步扫查胎儿的心脏情况，①如果胎儿出现严重的心脏缺陷，要绒毛膜穿刺非整倍体高风险的胎儿，及时终止孕妇妊娠，对胎儿行超声检查；②NT厚度超过第95百分位但是具有正常的染色体核型以及心脏表现正常的胎儿，在孕20周行胎儿超声心动图检查；③胎儿具有正常的NT厚度，且具有正常的心脏结构的，需要在孕19～23周行常规胎儿畸形筛查，在孕30～33周行胎儿超声筛查。胎儿在中晚期孕期筛查出现可疑或者异常心脏，行胎儿超声心动图检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHD的诊断结果及妊娠结局

在48例胎儿中，产前超声诊断为CHD的胎儿有42例，其中在孕11～14周发现的胎儿有24例，在孕15、16周发现的胎儿有18例。在42例产前超声诊断为CHD的胎儿中，出现染色体异常的胎儿有16例。

2.2 超声软指标对严重CHD检出的灵敏度

超声软指标对严重CHD检出的灵敏度结果显示，在42例产前超声诊断为CHD的胎儿中，严重CHD的胎儿有31例，对检出严重CHD早孕期任意一项超声软指标异常的灵敏度为77.41%（24/31），第95～99百分位的NT厚度的诊断灵敏度为22.58%（7/31），＞第99百分位的NT厚度的诊断灵敏度为38.71%（12/31），TR的诊断灵敏度为35.48%（11/31），DVa波倒置的诊断灵敏度为29.03%（9/31），见表1。

表1 超声软指标对严重CHD检出的灵敏度

2.3 早孕期超声软指标对CHD诊断的特异度

第95～99百分位的NT厚度的诊断特异度为4.17%（2/48），＞第99百分位的NT厚度的诊断特异度为2.08%（1/48），TR的诊断特异度为2.08%（1/48），DVa波倒置的诊断特异度为2.08%（1/48）。

3 讨论

一般来说，临床上会在孕妇孕18～20周以后进行包括心脏在内的胎儿畸形筛查，国内某些医院已经对孕妇在孕早期（孕11～14周）进行染色体异常的筛查，包括检测超声下NT厚度及其他染色体标志物，可以使得在孕早期发现部分胎儿出现包括心脏畸形在内的畸形等情况。除了出现染色体异常以及心脏异常的胎儿外，NT厚度增大在一些整倍体异常的胎儿中密切相关于心脏结构异常。TR以及DVa波倒置作为染色体异常筛查的另外两个指标密切相关于胎儿心脏畸形[3]。

根据近些年的研究结果显示，早期胎儿心脏异常与TR的相关性问题得到了广泛关注，评价三尖瓣血流有助于对胎儿心脏畸形的发现，由于在心尖四腔心的切面观察才可以完成三尖瓣血流的测量，因此超声操作者应该对早孕四腔心切面的获得熟练掌握，一旦将该平面获取，再加上彩色多普勒探头微微倾斜于胎儿头部即可获取大动脉交叉及主动脉和动脉导管的前向血流，如果探查出胎儿异常情况，则需要对胎儿进一步进行超声心动图检查[4]。

DV可以对血流动力学的状态加以反映，其可能间接相关于胎儿心脏缺陷。DVa波倒置相关于染色体异常，同时可会将CHD的发病的风险增加，另外评估这一指标，便可以针对静脉导管缺失等，诸如此类病例的判断，进而有效预防相关并发症（心脏相关缺陷）的发生[5]。

针对产前孕产妇，需要进行超声检查，此情况中，关于胎儿的畸形筛查，一般在孕中期（18～20周）后进行，但是，近年来，随着医疗技术的不断进步，临床针对影像学技术的精度提出了更高的要求，故早期超声检查进入了临床使用中。通过早期超声检查，借助其相关指标的判定，能够针对胎儿的心脏畸形反馈，进行异常判别，达到临床评估的效果[6-8]。一般情况下，心脏结构异常的反馈，与NT厚度增大呈现出相关性，有报道指出，对于先天性心脏病胎儿而言，其NT厚度相较于健康胎儿，呈现出明显的增大趋势[9-10]。另外，在临床实践中，TR指标也存在着广泛而普遍的应用，其中，胎儿的心脏异常判定，即常常借助该指标完成，通过检测该指标的异常，能够针对心脏畸形，起到辅助提高诊断准确率的效果。在临床中，三尖瓣血流也是一项重要指标，其被用于心脏畸形的诊断中，通过获取该指标数据，能够完成胎儿早孕心脏畸形的检查，但是，该数据的获取，是一项较为复杂的操作任务，在临床实践中，需要借助心尖四腔心切面完成，针对该指标进行观察，并展开相关数据的计算，能够获得更加准确、清晰的结果，因此，在执行该操作过程中，即要求了操作人员不仅具备深刻的理论知识，还要求其具备精细的操作手段。此外，对于超声操作者而言，其在观察、测量早孕四腔切面的过程中，需要获得大量的指标、数据，以对检测结果进行判断，但是，在实际情况中，即便取得相关的平面数据，仍然需要借助彩超进行辅助，即针对相关部位的血流数据进行探查[11-12]，在探查过程中，难免会出现一定的意外状况，例如存在血流反馈异常，因此，在此过程中，即需要围绕胎儿的实际情况，展开超声心动图检查，根据检查结果，确定下一步的诊断、治疗方案，以及时纠正错误反馈，改善妊娠结局。

超声是目前临床上采用较为广泛的技术和手段，针对围产期孕产妇而言，超声技术能够针对胎儿，完成动态评估，使临床掌握胎儿的发育、发展情况。但是，在以往的常规超声技术应用中，其针对孕产妇，主要在妊娠中期18～24周内完成[13-14]，在该阶段中，仅仅只能能够针对胎儿肢体、重要脏器情况进行检查，并且在畸形状况的检查上，也具有良好的效果，而对于存在心脏、神经系统问题的状况，其检查效果难以达到预期。近年来，随着医疗技术的不断发展，临床医学影像学技术，也得到了长足的进步，针对特定孕期11～14周产妇，借助B超技术，不仅能够完成特定部位的观察，还能够一定程度上针对异常染色体状况进行筛查，其能够借助超声探查特征，完成针对胎儿染色体、心脏结构的筛查，具体可针对先天性心脏病等疾病进行早期筛查，进而帮助临床确诊，采取积极、有效的措施进行对症处理，改善妊娠结局。对于孕产期产妇的超声检查，目前在临床中，普遍将其作为胎儿心脏、血流状况的依据，借助该技术，能够完成胎心状况的评估和判断，是临床当中的有效措施[15-16]。

根据多中心的研究结果显示，CHD的发病与早孕期超声筛查中的NT厚度、TR和DVa波倒置的相关性较强，当上述指标中的一项提示异常便需要高度注意，需要更加细致地扫查胎儿的心脏，同时要密切随访可疑病例。根据大量国内外的研究结果显示，在孕妇孕11～14周采取超声心动图检查可疑将严重CHD的高危胎儿探查出来，具有超声诊断经验的影像学医师在早孕期低危人群或未经选择的人群中可以将大部分严重的CHD探查出来。根据本研究的结果显示，在孕妇孕11～14周进行超声检查，对于早期诊断CHD胎儿具有较高的诊断价值。

在上述几个高危超声诊断CHD胎儿的因素中，灵敏度与特异度最高的指标为NT厚度＞第99百分位，如果在孕早期未发现胎儿心脏出现异常情况时，则需要在孕妇孕15、16周对胎儿进行超声检查[17]。如果检查结果显示NT厚度＞第95百分位，TR和DVa波倒置，建议孕妇在孕15、16周进行超声检查。如果上述指标出现单独一项异常，则建议孕妇在孕20周进行胎儿超声心动图检查。TR诊断作为独立的危险因素，其特异度显著高于DVa波倒置。上述高危因素均未出现但是疑似为心脏结构异常的胎儿仍需要在孕早期进行超声心动图检查，并且定期随访，以便做出准确的早期诊断。

综上所述，孕11～14周胎儿超声软指标在胎儿心脏结构评估中的价值较高，主要的胎儿超声软指标包括NT增厚、TR以及DVa波倒置，可以将大部分严重CHD探查出来，有利于在孕早期对CHD做出精确诊断，可以在临床上加以推广与使用。