LAVA-FLEX动态增强在肝脏占位性病变中的应用价值

许 建

（南京医科大学附属妇产医院放射科 江苏 南京 210000）

近年来，MRI技术快速发展，新序列不断研发，伴随着新发序列适用性的提高，MRI在腹部扫描技术上有了很大的改进。特别是在腹部病变的增强方面，因LAVAFLEX技术的应用，改变传统磁共振腹部扫描因呼吸运动伪影影响，扫描时间过长等因素致使一些患者不能很好地配合，对一些微小病变造成误诊或漏诊，导致所得图像不能很好显示其解剖细节，给诊断带来一些不便的影响[1]。本文是在腹部常规扫描序列基础上，采用肝脏三维容积快速LAVA增强技术对肝脏占位性病变进行薄层动态增强扫描，再重建原始图像，观察肝脏四个时期影像表现和病灶强化效果，以此来评价LAVA-FLEX技术在肝脏占位性病变中的应用价值和对图像质量的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属妇产医院2016年7月—2021年8月收治的肝脏占位性病变患者30例，病灶直径均＜3 cm，平均直径为1.9 cm。30例患者包括男性24例，女性6例，年龄为40～85岁，平均年龄52岁。对这30例患者分别进行腹部MRI平扫和LAVA-FLEX动态增强扫描，其中肝原发性肿瘤有4例，肝转移瘤2例，局灶性结节增生有4例，肝血管瘤有2例，其他病灶均经综合超声、CT等其他影像设备分析确诊，部分随访证实。且这30例患者经手术或病理穿刺证实有36个病灶，且无明显的临床表现。病变数及病理类型见表1。

表1 30例患者36个肝占位的诊断结果

1.2 方法

扫描前准备：询问患者禁食禁水情况，核对检查申请单，去除身上的金属物品，反复对患者进行吸气-呼气-憋气训练，消除患者紧张情绪。

受检者仰卧，双手上举至头颈部两侧，人体长轴与床面长轴重合。将呼吸感应器置于患者胸部或腹部呼吸动作最明显部位，线圈置于被检者剑突下缘，并设定为中心。腹部病变扫描主要以轴位为主，冠状位为辅，必要的时候加扫矢状位或斜位。定位扫描：横断面、矢状面、冠状面定位像成像；横断面的成像层面在冠状位及矢状位上设置，范围包括全肝脏、胆囊、脾脏及周围感兴趣区域，在横断位上调整视野大小和位置。冠状面的成像在横断位上设置，使层面数与腹部左右轴平行，同时在冠状位和矢状位上调整视野大小和位置；视患者具体情况加作矢状面成像。

采用GE 3.0T SIGNA HDXT磁共振扫描仪，采用30通道腹部相控阵线圈。30例受检者均空腹4h以上，检查前对患者进行呼吸训练，采用深吸气后再呼出屏住气扫描。参数设定为TE 1.1 ms，TR 3.8 ms，带宽166.67 kHz，翻转角12°，FOV 42 cm，矩阵256×192，层厚5.0 mm，无间隔，加速因子1.77 ph，NEX：1。扫描范围包括膈顶和肝脏下缘。先行平扫再进行LAVA-FLEX动态增强，轴位进行SPGR T1WI屏气扫描，脂肪抑制呼吸触发的FRFSE T2WI，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），冠状位屏气的SSFSE T2序列，采用5.0 mm层厚，2 mm层距，扫描得到的是平扫图像。

GE磁共振使用LAVA序列做动态增强扫描，使用双管高压注射器在肘静脉注射对比剂，A管注射15～20 mL（0.2 mmol/kg）顺磁性钆喷酸葡胺（GD-DTPA）对比剂，注射速率为2～3 mL/s。再用B管以同样的流速注射20 mL 0.9%氯化钠溶液。注药的同时开始扫描，注药后15～18 s行动脉早期扫描，35 s左右进行动脉晚期扫描，50 s行门脉期扫描，3～4 min根据病人具体情况行延迟其扫描。在这四个期间让病人进行吸气、吐气、屏气配合检查，屏气时间大概为14 s左右，完成一个动态。

1.3 观察指标

①观察平扫获得的影像病变所在的位置、大小、形态、数目以及信号特点[2]。②观察LAVA动态增强所获图像病变位置、大小、形态、数目，还要看动脉早期、动脉晚期、门静脉期、延迟期不同时相的增强程度。由磁共振科室2位磁共振诊断医生对所获得的3D-LAVA增强图像运用MIP和MPR进行任意层面重建，通过他们的主观评价对平扫和动态增强图像进行分析，再依据肝占位形态学及信号特征作出定性诊断，统计病灶数、记录病灶位置。

2 结果

对获得的30例腹部扫描原始图像进行重建，重建后除2例因呼吸因素呼吸不佳外，导致图像质量有所下降，其他图像均较好。增强前后肝占位检出率比较：这30例患者经手术病理检测一共有36个病灶，经过MRI平扫发现33个病灶，检出率为91.7%，LAVA-FLEX动态增强共检出35个病灶，检出率为97.2%，病灶平均直径为2.0 cm。因此我们发现与MR平扫相比，LAVAFLEX动态增强对小病灶更敏感，更容易发现病灶所在。增强前后肝占位定性确诊率，平扫确诊率能达75.0%（27/36）；平扫后动态增强确诊率达88.9%（32/36），见表2。

表2 平扫与平扫加增强MRI定性诊断结果比较 单位：个

3 讨论

3.1 LAVA技术的原理

LAVA是一种三维容积内插快速扰相梯度回波T1加权脂肪抑制成像技术，采用全新的脂肪抑制技术和K空间填充技术[3]。它在进行三维容积采集时，对X轴、Y轴、Z轴处理方法是不同的。在X轴上，降低频率编码方向的值来缩短TE时间；在Y轴上，ASSET技术被采用，即采用隔行采集技术，降低部分相位编码，减小矩阵，缩短扫描时间；在Z轴上使用部分k空间采集技术，这样使采集时间变短。LAVA技术的脂肪抑制采用翻转恢复技术，先激发三维容积层面，再用大于90°的频率选择脉冲，延迟一段时间再施加几个激励脉冲，使K空间中心为抑制翻转时间，且对称分布，直至Kz线非常接近K空间中心，这样使脂肪得到抑制，既保证K空间中心对比度，又使图像的对比度满足诊断要求。另外采用顺序填充的方式轨迹平滑，使因中心编码造成的伪影减少。同时K空间周围数据不丢失，从而能够清楚显示图像的解剖细节[4]。

3.2 LAVA-FLEX技术的优势

K空间的填充技术显示出均匀的脂肪抑制效果，包括因磁场效应导致脂肪抑制不成像区域，克服以前腹部成像的脂肪污染、成像图像差的特点，提高空间分辨率。LAVA-FLEX序列包括水相、脂相、同相位、反相位四个基本序列，在一次20 s屏气内完成这四个序列采集，使用相控阵体线圈，使在腹部增强中获得大范围扫描，减少因呼吸运动伪影对图像的影响，从而能更好地显示病灶，使图像具有更高的信噪比[5]。运用LAVA-FLEX技术进行上腹部动态增强扫描时，在显示病灶的同时，也能清晰显示腹部血管，例如腹腔干、门静脉及肝内外分支，肝动脉及其分支等血管情况。

肝占位性病变是指在正常肝脏B超的均匀回声或CT的均匀密度上，肝实质内出现的异常回声区或密度区（或肝内产生局灶性病变的所有疾病的总称）[6]。肝占位性病变可以是恶性肿瘤也可以是良性肿瘤。像原发性肝癌，转移性肝癌等是常见恶性病变；对于良性肿瘤，如肝血管瘤、肝腺瘤等病变；还有一部分肿瘤样病变，例如肝囊肿、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生。目前随着医疗检查技术的发展和普及，肝占位性的检出率越来越高，检查手段越来越多。常用的有超声、CT、MRI等检查，但它们也往往存在一些不足之处。超声对病灶直径＜1 cm的病变及局灶性脂肪肝显示不清，易受多种因素的影响，例如肥胖、胃肠胀气、腹水、肋骨、检查者技术等，使得5%～25%的结果令人不满意。关于CT需要口服胃肠对比剂，注射增强剂病人不良反应大。由于MRI具有很高的软组织分辨率，成像序列多，对轻微信号改变敏感的特点，在肝占位病变的诊断方面较超声和CT确实存在一定的优势。但在大多数医院进行MRI扫描时，由于临床医生认识上的不足，增强时操作过程繁琐，价格比较昂贵等原因一般只进行平扫，忽视增强扫描，特别是LAVA-FLEX动态增强扫描，导致一些小的病灶被漏诊，耽误病情。肝占位性病变的MRI检出受很多因素的影响，大多技术员是通过调整序列的技术参数达到获得高质量图像的目的。比如对于减少呼吸运动伪影使用T1WI加权上屏气扫描、呼吸门控的非屏气FSE序列T2WI均能达到效果，同时加上相控阵线圈的使用，使得信噪比明显提高。除呼吸运动伪影影响因素外，病灶与周围肝实质之间的信号对比差是检出肝占位最主要因素，我们发现像小囊肿、血管瘤等病灶在T2WI上信号呈高信号，与肝组织对比明显，MRI检出率高，所以病灶与周围肝组织对比噪声比越大，越容易检出病灶。然而，对于像小肝癌、转移瘤、腺瘤、增生结节等，这些病灶与周围肝组织对比低，MRI平扫检出率很低。本文搜集30例肝脏占位患者，其中MRI平扫漏诊的病灶，基本上都是与肝组织对比差，信号相接近的占位，且直径大都较小（一般直径＜2 cm）。MRI增强扫描主要是通过肘静脉注射顺磁性造影剂GD-DTPA使肝组织与病灶之间对比增加，提高检出率，这种技术已经广泛运用于神经系统疾病的诊断。以前运用MRI平扫加二维增强扫描，扫描速度慢、层厚及层间距较大、图像信噪比不高、屏气时间长等，对肝脏小的占位性病变显示及定性等存在明显的不足。而目前GE公司使用LAVA-FLEX技术进行动态增强扫描，大大提高了对小的肝占位性病变的检出。LAVA-FLEX动态增强之所以能提高肝占位疾病的诊断率，主要机制是因为动态增强扫描能够反映不同性质、不同组织类型病灶的血流动力学特征。例如这次30例患者中4例的原发性肝细胞癌患者之一，男，49岁，肝右后叶在动态增强时出现动脉早期强化（图B），动脉晚期达到高峰（图C），门脉期及延迟期信号迅速消退（图D），表现为“快进快出”的形式（见图1），反映出肝细胞癌70%以上由动脉供血的特点，此期可以发现其他检查设备不易发现的小肝癌病灶。

图1 原发性肝癌

肝血管瘤为良性肿瘤，大多数好发于肝右叶，10%为左右多发。30例患者中的2例肝血管瘤之一，男，40岁，肝右叶动脉期和门脉期从外周向中心填充，由四周向中心逐渐缓慢强化（如图B和C），到延迟期时达到均匀强化（如图D）。在结合肝血管瘤在T2WI示“灯泡征”可做出诊断。见图2。

图2 肝血管瘤

肝转移瘤为类圆形，个数一般为多个，平扫在T1WI为稍低信号，T2WI表现为稍高信号，增强时三期无明显差异，动脉期和门脉期强化较肝实质弱，表现为“牛眼征”。局灶性结节增生表现为T1WI呈等或略低信号，T2WI为略高或等信号，结节的实质部分在增强时实质部分强化比较均匀，在门脉期及平衡期呈等信号强化。中心瘢痕在实质部分的动脉血供丰富，但缺少动脉引流，瘢痕组织间隙宽大造影剂逐渐集聚，致门脉期强化，但动脉期无强化。根据这些病灶的血流动力学特征以及病灶内部结构，假包膜显示情况，可对疾病的定性诊断提供参考价值，补充其他影像设备（如超声、CT）检查的不足。

综上所述，利用LAVA-FLEX（肝脏三维容积快速多期扫描）技术扫描速度快，一次屏气可进行大范围的扫描，均匀高效脂肪抑制，MIP后处理重建后获得血管图像等优势。