平行病历在护理本科生临床见习教学中的应用研究

平行病历

指医护人员在认真倾听患者身体和心理的痛苦经历后， 以第一人称和非技术性语言对患者的疾苦、情感体验、隐含观念、信仰以及作者自身的人文观察与反应等进行描述。 作为叙事医学的一种重要实践工具，近20 年来，平行病历已在国外医疗、护理、初级保健等领域得到广泛应用，而国内研究尚处于起步阶段， 少有将其引入护理临床培训领域。因此，本研究首次将平行病历引入护理临床见习教学， 旨在通过强化护理本科生的共情与沟通能力，提高见习教学质量，并以此为临床推广应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取于辽宁省某三级甲等医院进行临床见习的2018 级、2019 级护理本科生作为研究对象，划分为对照组与观察组。纳入标准：（1）全国统一招生、学制为四年的本科护理专业学生；（2）已完成基础医学知识与部分护理专业理论知识的学习；（3）已通过《护理学导论》、《护士人文修养》和《护理伦理学》等人文课程的学习掌握了一定的叙事医学相关知识；排除标准：（1）见习过程中因病假、 事假等原因缺少课堂分享≥2 次或未完成平行病历撰写任务者；（2） 个人原因中途退出者。所有研究对象均知情同意，并自愿参与本研究。

最终，本研究共纳入观察组护生162 名（3 名未完成平行病历撰写任务，5 名由于个人原因未参与问卷调查，故予以剔除），其中男28 名，女134 名；年龄（20.54±0.83）岁。 对照组护生157 名（3 名未完成问卷调查，予以剔除），其中男16 名，女141 名；年龄（20.72±1.10）岁。 2 组在性别、年龄、生源地等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

1.2 干预方法 依据我院最新版教学大纲以及对护理本科生的培养要求，临床见习教学总周期为36学时，每学时40 min，分为上、下学期进行。 护理本科生按教学日历依次完成各科室流转，包括普外科、脑外科、心胸外科、泌尿外科与骨科，各科室均设置临床带教教师1 名负责参与培训教学以及带领护理本科生接诊患者，实现与患者间的沟通交流；1 名研究者负责问卷调查测评护理本科生的能力改善状况、 提炼护理本科生撰写平行病历后的内心感受；1名护理学院教师（曾经历系统的叙事医学培训）负责发布前期准备任务、平行病历课程的讲授、组织开展平行病历内容分享会，并对教学情况实施反馈。

1) 由于PVC价格便宜，可通过添加多种配合剂提高耐温、阻燃、耐油、耐酸碱腐蚀等性能，在电缆绝缘材料中得到了广泛的应用[12]。普通PVC绝缘的仪表电缆导体长期允许工作温度为70 ℃，短路热稳定允许温度为160 ℃。在添加了相应的耐热性增塑剂后，导体长期允许工作温度可达90 ℃和105 ℃。在低温时，PVC绝缘的电缆易变硬、发脆，PVC绝缘的电缆不宜在低于-15 ℃的环境下使用。由于含有卤素，在燃烧时会产生浓厚的有毒黑烟，不满足低烟、无毒场合的使用，绝缘层可以采用无氯阻燃化合物(HFFR)替代[13]。

1.3.2 医学生沟通技能态度量表 该量表由任佩姝等

翻译及修订，共包含正性态度量表和负性态度量表两个分量表，共计26 个条目，采用Likert 5 级计分法，从“强烈反对”至“非常同意”，分别计1～5分，每个分量表得分为13～65 分，正性态度量表得分越高，负性态度量表得分越低，表明学生对沟通技能态度重要性的认识愈加深刻。 该量表Cronbach α系数与内容效度分别为0.84 与0.99， 重测信度为0.886，表明信效度良好。

1.2.2 观察组教学实施方法 观察组在对照组基础上开展平行病历课程培训，具体课程安排见图1。

1.2.2.3 分享平行病历 由护理学院教师借助基于问题为导向的教学法 （Problem-Based Learning，PBL）组织护理本科生开展平行病历分享会，具体包括以下3 个步骤：（1）学生朗读；（2）分组讨论（分为5 组，每组约5～6 名）；（3）教师总结。 周期为每月1次，每次3 学时。每次课程开始前为学生展示1 篇来源于网络的优秀平行病历范文， 并向学生讲解其优点所在，以供学生参考借鉴。护理本科生在讨论过程中教师需不断地引导、补充与纠正，对于问题较多的方面需集中讲解，充分发挥教师的主导作用。同时引导护理本科生思考下列问题：（1）您对于此平行病历有何体会？（2）撰写平行病历对您有何帮助？（3）如遇此类问题您会如何解决？

1.2.2.1 前期工作准备 于课前2 个月对临床教师进行统一培训， 介绍叙事护理与平行病历的相关内容， 掌握如何应用叙事护理理念带领学生实施教学查房、以及平行病历的书写方法等，并于此过程中吸取临床教师的意见及建议， 共同商讨课程的制定与整改方案。 护理学院教师负责完成下列任务：（1）通过网络平台上传与叙事医学相关的文学与影视作品， 要求学生在阅读或观看后撰写心得体会以及回顾反思。文学作品包括：库尔特·考夫卡的《心灵的成长》、丽塔·卡伦的《叙事医学：尊重疾病的故事》以及凌志军的《重生手记》等，使学生以多视角、多维度地理解医疗与社会、 医护人员、 患者与家属之间的关系，提高医学人文素养。 （2）组织学生观看叙事护理专家的课程， 包括叙事护理概要、 案例以及实践视频，同时推荐学生阅读优秀的平行病历范文，为后期平行病历的撰写奠定基础。（3）鼓励学生记录见习过程中重要的经历或体验。

1.2.2.2 撰写平行病历 由护理学院教师向护理本科生介绍平行病历的基本概念、现状、写作技巧、注意事项以及与普通病历间的区别与联系等， 并重点介绍撰写六要素，包括：（1）案例简介（患者的性别、年龄、家庭关系及社会背景等）；（2）人物（患者）特点；（3）目前所存在的主要问题（于患者或家属的叙述或行为中观察所得）；（4）叙事经过（注意沟通技巧的使用，如倾听、宣泄、陪伴、抚慰、理解、关怀、鼓励、引导等）；（5）叙事结果（经过与患者或家属交流互动所达到的效果）；（6）作者的个人体验（体现出对患者疾病诊疗整个过程的感受）。要求护理本科生在撰写过程中以倾听的耳朵、 平实的语言记录患者的就医经历以及个人内心感受，努力做到故事情节完整，内容详略得当，具有一定的可读性，且字数≥300 字。另外， 应特别强调撰写过程中注意尊重患者的权利并保障患者的隐私。 课程讲解结束后由临床教师带领护理本科生对患者的性别、年龄、家庭关系、患病经过及社会背景行综合性评估， 并做好积极沟通交流、人文关怀引导等，了解患者的疾病历程、体会患者的内心感受。

糜蛋白酶（Chymotrypsin）是从牛胰脏提取出来的一种白色或类白色粉末，能溶于水，其水溶液的pH为5.5～6.5，在pH3～5时最稳定，pH为7时活性最强，等电点为pH8.3。

盐酸美金刚对血管性痴呆患者认知功能、脑血流动力学及氧化应激水平的影响 ………………………… 贺 丹等（4）：534

于阿尔在《阿拉伯文献》中说“阿布阿卜达拉赫·萨里夫·埃德里奇 (Abu'Abdallah as-sarif al-Edrisi),1099年生于休达(Ceuta),一个阿里先知后裔的家族，曾在科尔多瓦攻读，做过长途旅行，后来到西西里诺曼国王罗杰二世的宫廷，1154年为国王撰写了一部地理巨著，该书由A·若贝尔译成法文，但译文并非令人满意。 ” [15]

1.2.2.4 开展同伴教育 同伴教育指具有相同性别，相似年龄、生活环境、背景、文化与社会地位，具有共同语言的人一同分享信息、 观念或行为技能的教育形式

。 平行病历36 学时的干预课程结束后，由临床护理教师带领并邀请正处于实习阶段的护生分享临床真实案例以及自身体验与感受， 以此开展同伴教育，周期为每月1 次，每次2 学时，实习护生可借助“故事分享会”、“总结研讨会”等形式，向护理本科生讲述自身在临床上的所见所闻所想、 治疗护理过程以及护患沟通经历等， 运用朋辈之间的影响力，构成同伴支持网络，加深护理本科生对于叙事护理与平行病历的理解。

2.1 2 组护理本科生共情能力比较 研究结果显示，教学干预后观察组护理本科生的共情能力总分、观点采择、 情感护理及换位思考维度得分均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

1.3.1 杰弗逊共情能力量表-护生版 该量表由邱志军等

编译，包含观点采择（10 个条目）、情感护理（8 个条目）、换位思考（2 个条目）3 个维度，共计20个条目，每个条目采用Likert 7 级计分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～7 分，其中正向计分与反向计分各包含10 个条目， 量表总分为20～140分， 得分越高表明学生共情能力越强。 该量表的Cronbach α 系数为0.739，重测信度为0.846，表明内部一致性良好。

1.2.1 对照组教学实施方法 （1）于授课前1 周由临床教师通过“学习通”平台发布预习内容及临床案例， 学生自主查阅资料初步了解疾病相关知识；（2）课中采用PPT、图片、视频等多媒体手段对案例进行简明阐述并发布问题， 随后学生根据问题进行分组讨论（共分为5 组，每组5～6 名），运用护理程序完成患者鉴别诊断、健康评估、制定护理目标、护理计划及护理措施等，讨论结束后由各小组汇报讨论成果，期间其他小组可提出意见与质疑， 最终由教师就讨论情况补充纠正、指导总结。 （3）由临床教师带领学生实施护理查房，包括护理评估、病史采集、基本护理操作等内容的学习， 于课程结束后独立完成护理病例。

1.3.3 主题分析 观察组平行病历培训至36 学时结束后， 要求每名护理本科生完成1 篇平行病历撰写的体会报告。由研究者收集完毕后，对资料进行整理分析，确定资料报告的完整性与准确性后，对资料逐字逐句阅读分析并反复核查， 后将护理本科生所表达的共性部分归纳分类，最终提炼出主题词。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t 检验比较教学后2 组护理本科生的共情能力与沟通技能态度；计数资料采用频数、百分比表示。以P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

1.3 评价方法 于教学培训36 学时结束后， 分别采用杰弗逊共情能力量表、 医学生沟通技能态度量表对2 组实施测评， 同时在培训期结束时要求观察组护理本科生完成1 篇平行病历撰写体会， 由研究者提炼相应主题， 了解护理本科生的内心感受以及对于平行病历的看法与体会。

在互联网时代，要充分利用时代特征，发挥“互联网+”的作用，借鉴其他地区的治理经验，发展科技，运用新技术进行垃圾治理。

2.3 护理本科生撰写平行病历的感受 经过对护理本科生所撰写的平行病历体会报告进行梳理、分类与归纳后，共提炼出对平行病历感受的3 个主题，分别为共情、态度与技能。

2.2 2 组护理本科生沟通技能态度比较 结果显示，观察组护理本科生的正性态度总分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 而负性态度总分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3.1 共情 绝大部分护理本科生认为书写平行病历有助于更深入地挖掘患者的内心情感， 体会患者的疾病痛苦，以此同患者达成共情。如护理本科生在报告中写道：“平行病历教会了我倾听的重要性，在倾听的过程中，让我学会了用心去感同身受，让我体会到唯有互相依靠才可以带来温暖。 作为一名医学生，即将要步入临床实践当中，我希望以后对待患者能够像对待我自己的家人一样， 尽可能地让他们感受到温暖。 为了需要我的人，为了我深爱的人，一定要努力学习医学知识，让自己变得更加强大，这样在他（她）痛苦的时候，我才可以把肩膀给他（她），自豪地对他（她）说：我让你依靠！ ”

2.3.2 态度 大多数护理本科生在撰写平行病历的过程中意识到态度具有一定的情感倾向， 并且可对行为造成直接影响。 护理本科生在感悟中写道：“书写平行病历让我了解到叙事医学不是一门技术，而是一种态度，是用心来诠释的过程，以消极态度看待问题，问题没有减少，反而会越变越大，以感知的态度看待问题，问题没有增多，反而会越变越小。 态度的改变，会迎来无限的喜悦。医护人员的角色是倾听者、陪伴者与见证者。 很多时候，我们不能保证给每一位痛苦的人带来帮助， 但我们可以尽自己微薄之力去感染身边的每一个人， 用自己积极的态度让大家相信叙事的力量， 树立起患者战胜疾病的一面面旗帜。 这又何尝不是自己的幸运。 ”

2.3.3 技能 几乎所有护理本科生通过撰写平行病历意识到沟通技能的重要性， 并且希望以技能的提升构建和谐的护患关系。 如护理本科生写道：“书写平行病历前需要与患者面对面地沟通与交流，在此过程中，让我真切的感受到了自身的语言沟通能力有所欠缺，仍需要多听、多想、多反思自己说出来的话和要说的话。 希望自己在即将步入实习岗位的时间里， 能够学会与患者进行沟通交流的技巧，拉近与患者间的距离与情感，从而建立彼此之间的信任。 ”

综上所述，在水利工程中，面板堆石坝因其具有防渗性能强，施工成本低等优点，在水利工程中的应用日渐广泛，其施工质量的高低也备受社会各界的关注。而面板堆石坝的碾压技术在选择过程中，碾压参数的不同，对面板堆石坝的干密度、渗透性能等的影响也不尽相同。因此，相关工作者在进行面板堆石坝施工过程中，必须重视碾压技术的选择，通过科学的试验和计算，选择符合当前年水利工程实际情况的碾压技术，提高面板堆石坝的施工质量，确保水利工程的可持续发展。

3 讨论

3.1 平行病历的撰写有助于提升护理本科生的共情能力 护理专业学生的共情能力是指学生在学习与实践过程中，站在他人的角度考虑问题，体验他人的感受与情绪， 进而产生类似或一致的情感体验及行为反应

。 共情能力可将社会智力延伸与扩展至情感领域，多项研究

表明具备较强的共情能力有助于及时感知患者需求，强化行为预测能力，促进护患间的沟通交流，进而提升其满意度与治疗依从性。表1 结果显示， 观察组护理本科生共情能力总分及3 个维度得分均显著高于对照组（P＜0.05）。 究其原因， 平行病历的引入需要护理本科生借助课程中所学的叙事护理理念同患者深入交流， 耐心倾听患者的疾病历程，由此有意识地主动分离疾病与患者，将患者外化为独立个体，继而提升对其的关注度；而撰写平行病历、记录患者的疾病过程，可使护理本科生从不同角度审视问题， 促进与患者间情感上的交融

。伴随平行病历撰写次数的积累，组织护理本科生分享平行病历，并采取分组讨论彼此相互学习、相互借鉴，最终由教师补充、纠正及总结，在此过程中护理本科生们愈能准确把握对待患者的切实感受，并以恰当的方式表达自己对患者情绪的理解， 以此搭建护患间信任、理解与包容的桥梁，再现护患心灵的碰撞，体现医学的人文价值。

3.2 平行病历的撰写有助于提升护理本科生的沟通技能态度 护患沟通的有效性是促进双方和谐关系、保障彼此权益以及减少医疗纠纷的关键因素

。目前， 众多院校已将沟通技能的培养纳入课程体系

， 但单纯依靠沟通知识与技能的积累仍无法满足临床教学的需求。 研究

表明，态度可反映个体以何种方式待人、接物，其具有情感倾向并可对行为造成直接影响。 秉持良好的沟通技能态度可强化沟通行为， 在沟通技能教育与培训中发挥着至关重要的作用。表2 结果显示，观察组护理本科生的沟通技能正性态度明显高于对照组（P＜0.05）。 分析原因为平行病历的撰写过程中需要护理本科生完成对于患者的综合性评估、 深入的沟通交流以及人文关怀引导，可帮助护理本科生全方位的认识到自身在沟通行为与技巧方面的不足之处，并能够使其充分意识到沟通在护理服务质量与建立护患关系中的重要性。 另外，通过平行病历的撰写，护理本科生可从患者与家属的叙述或行为表现中感同身受， 聆听患者的倾诉，帮助患者减轻疾病痛苦，重拾生活信心，促进彼此信任关系的建立。 尤其在得到患者肯定的评价后，感受到自身被需要、被信任，更加激发了护理本科生的进取心，同时发自内心的感恩之情以及撰写平行病历所带来的收获感与喜悦感更有助于形成正性态度。

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