快乐感知训练团体对抑郁症患者负性情绪及自杀风险干预的效果观察

抑郁症（major depressive disorder，MDD）是一种严重而复杂的精神障碍，它以情绪失落、快感缺失及思维迟缓为主要特征，对患者的感知觉、思维和行为活动均有负面影响， 并可引起各种情绪及躯体不适，如焦虑、睡眠紊乱、行动迟缓、食欲下降和自杀风险等

。 快感缺乏作为抑郁症的核心症状之一，是指对先前喜爱的活动丧失兴趣或者对快乐的体验能力下降

，与抑郁症发作的严重程度密切相关

。 此外，快感缺失还可能与自杀风险、治疗时间延长及疗效不敏感等密切相关

。在治疗方面，非药物治疗如心理治疗等由于依从性高， 治疗效果好等原因而被广泛应用于临床

。 唐艳等

发现，正念疗法能够显著改善抑郁症患者躯体快感缺失。 石广念等

将舍曲林与接纳与承诺疗法联合， 发现老年抑郁症患者病情及快感缺失症状显著缓解。 而快感缺失症状的缓解可以改善抑郁症患者的整体功能， 并且可以作为社会心理功能改善的指标

。 研究表明，当个体相信自己有能力进行情绪调节时， 会通过扩大原有快乐体验或减轻负性情绪等方式来维持积极的情绪和主观幸福感

。 但如何通过提高患者主观快乐体验，从而改善负性情绪，国内相关研究较少。 因此，本研究通过对抑郁症住院患者实施快乐感知训练团体，通过对嗅觉、视觉、味觉、触觉及身体舞动等5 种感觉的探索及体验，重新体验或快乐扩大，从而改善负性情绪，减少对躯体症状的关注，并降低自杀风险水平，促进心身健康。 现报告如下。

1 研究对象

选取2021 年1—6 月在四川省精神医学中心就诊的抑郁症患者为研究对象。 纳入标准：（1） 符合DSM-5 抑郁症的诊断标准；（2）能阅读及填写问卷；（3）未合并严重躯体疾病；（4）知情同意并签署知情同意书。 排除标准：（1）既往或现在患有其他精神疾病；（2）合并有严重躯体疾病；（3）罹患无法配合团体治疗及视听障碍；（4）拒绝签署知情同意书。 采用随机数字表法将符合纳入标准的100 例患者按照随机数字表法分为干预组和对照组，每组50 例。 最后参与研究的干预组为43 例，对照组为43 例（7 例退出研究，脱落率为7%）。 研究对象一般资料：年龄16～65（31.90±13.76）岁，住院天数6～48（18.78±9.33）d，病程1～20（4.16±4.23）年。 除病程外，2 组在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、独生或非独生子女、职业、住院天数、自杀/自伤行为及自杀风险等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

2 研究方法

2.1 快乐感知训练团体训练方案 2016 年，四川省人民医院心身医学中心与德国乌尔姆大学联合举办中德心身医学“医-心-护”团队整合心理培训，并在德国“乐趣治疗”心理治疗技术的基础上，结合嗅觉、视觉、味觉、触觉及身体舞动的5 种感知体验，形成了具有自身特色的快乐感知训练团体。 在快乐感知训练团体方案形成后，组织专家（1 名心身医学科主任医师，2 名心身医学科副主任护师，2 名心理治疗师）对训练方案进行讨论及修订，形成更适合中国心身疾病患者的心理团体治疗方案。 在心身医学中心病房进行预实验， 根据预实验中发现的问题及参与者的反馈，进行完善及修订，形成最终方案。 通过将临床护理人员开展团体心理治疗的经验总结， 汇编成《综合医院临床心理护理指导》

一书，作为本研究的指导用书。

2.2 训练方法 将对照组和干预组随机为5 个小组，每组8～10 例患者。 2 组患者在住院期间均接受精神科常规治疗，包括药物治疗、心理护理及物理治疗。常规心理护理措施包括动态自杀风险因素评估；与患者建立治疗性信任关系， 帮助患者寻找解决问题的方法；鼓励患者积极表达自己，提高自信心和自尊感；关心患者，耐心倾听、理解共情；鼓励患者与朋友及家人多接触，改善被动交往方式；并在此基础上做好患者自杀先兆的观察及患者安全护理。 干预组在常规治疗的基础上，进行5 次（一个循环） 快乐感知训练团体心理治疗，包括视觉、触觉、嗅觉、味觉及身体舞动团体，每天1 次，每周5 次，每次60～90 min。团体成员包括1 名团体心理治疗经验丰富的带领者、助手及8～10 例住院患者。 每次快乐感知训练团体均有特定主题且结构一致，包括欢迎及自我介绍、快乐七原则的思考及分享、初步练习、指导语练习和治疗感受分享5 部分。患者出院后，对照组进行每周1 次的电话随访， 干预组在每周复诊时进行1 次快乐感知训练，共计8 周。

3 效果评价

3.1 评价工具

3.1.1 自制一般资料问卷 包括患者社会人口学资料，性别、年龄、婚姻状况、文化程度、就业、独生或者非独生子女等。

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4.1 2 组不同时间焦虑、抑郁、躯体不适和自杀风险得分 2 组患者入院时基线焦虑、抑郁、躯体不适、自杀风险评估总分及一类评分、 二类评分差异无统计学意义（P＞0.05），入院时基线自杀风险评估二类评分、三类评分因受到病程的影响，得分差异有统计学意义（P＜0.05）见表3。 2 组患者干预2 周、8 周后，焦虑、抑郁、躯体不适、自杀风险评估总分及一类评分、二类评分、三类评分描述见表4。

LUO Zheng-han, LIU Yan, LIU Yang, TANG Hai-lin, XU Zheng-hao, QI Zhong-tian, ZHAO Ping

4.2 2 组患者焦虑、抑郁、躯体不适水平的广义估计方程分析 将病程纳入协变量进行广义估计方程分析。 结果表明，与干预前比较，干预2 周末、8 周末的焦虑水平下降（95%CI：-5.686～-1.803，-9.290～-5.873）；抑郁水平下降（95%CI:-7.797～-4.249，-13.283～-8.949）；躯体不适水平下降（95%CI：-5.063～-3.077，-9.819～-6.181）。 交互作用结果显示，干预组的焦虑、抑郁、躯体不适水平在干预后2 周及8 周均存在交互效应（95%CI 分别是：-5.547～-1.011，-5.452～-1.107；-5.489～-0.651，-5.667～-0.147；-5.006～-1.692；-5.186～-0.209），差异均有统计学意义（P＜0.01）。 见表5。

3.1.2 广泛性焦虑障碍量表 （Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）

用于广泛性焦虑的筛查及严重程度的评估。包含7 个条目，每个条目分值0～3 分，总分0～21 分，按总分可分为没有、轻度、中度和重度焦虑。量表的Cronbach α 系数是0.898，各条目间的相关系数为0.608～0.898， 具有良好的内部一致性信度及效度。

1978年，改革开放的春风吹拂云岭大地，云南铁路快速发展，南昆铁路、广大铁路、大丽铁路、昆玉河铁路等相继建成，特别是党的十八大以来，云南铁路更是跑步进入新时代，随着沪昆高铁、云桂铁路等的开通运营，云南迈入了高铁时代，连通了全国高铁网。

3.1.4 15 条目躯体健康问卷（Health Questionnaire-15， PHQ-15）

用于筛查躯体化障碍及评估躯体症状的严重程度。包括15 个条目，每个条目分值0～2 分，总分0～30 分，按总分可分为无、轻度、中度、重度躯体症状。 量表的Cronbach α 系数为0.73，各条目与总分的相关系数0.04～0.65，具有良好的信度及效度。

3.1.5 自杀风险因素评估量表 （Evaluation of Suicide Risk Factors Questionnaire）

该表共19 个条目，分为3 个维度。 一类危险因素包括自杀观念、自杀企图、自我评价、自杀方式、无助、无望及酒药滥用，总分25 分；二类危险因素包括年龄、性别、婚姻、职业及健康状况，总分8 分；三类危险因素包括人际关系不良、性格特征、家庭支持、事业成就、人际交往、应激事件及自知力，总分7 分。 按照三类危险因素总分可将自杀风险分为：0～10 分较安全、11～20分为中危、21～30 分为高危、31～40 分为极高危。

3.2 质量控制 所有研究对象均由主治及以上医师严格根据DSM-5 抑郁症的诊断标准进行严格纳入及排除。为保证团体干预质量，研究组成员在心身医学科医师及心理治疗师的指导下接受了统一均质化培训，学习心理测评量表的使用流程和注意事项，尽可能地减少主观因素造成的误差， 确保心理测评量表评估的准确性， 并在其督导下完成一次全部量表评估。 此外，项目组成员还接受了团体培训，培训内容包括全面了解团体方案、 团体带领过程中的重点及难点及常见问题的解决办法等， 并在富有经验的团体带领者的督导下完成一次团体治疗。

4.3 2 组患者自杀风险的广义估计方程分析 结果显示，与干预前相比，治疗8 周后自杀风险总分下降5.233 分，95%CI：-6.960～3.505； 一类评分下降4.302，95%CI：-5.681～-2.924；三类评分增加0.419 分，95%CI：0.064～0.773。 交互作用结果显示，总分、一类评分及三类评分在干预组×8 周后均在交互效应（95%CI 分别为：-7.335～-2.851，-6.305～-2.485，-2.311～-1.084），差异有统计学意义（P＜0.001）。 见表6。

4 结果

每年节假日，尤其是春节前夕，我总会带领班子成员到离退休的老领导、老教师家中慰问；教师或教师的家属病了，我总是亲自带队探望，有时还会帮助联系医院、医生；解决教师子女的入园、升学问题，为有困难的职工及时送去一份关爱，也是我的重要工作。解决了教师的后顾之忧，他们才能全身心投入到教育教学工作中。多年来，帮助教师解决困难已经成了我的习惯，这让我和教师们的心靠得更近了。

3.1.3 抑郁症筛查量表（Patient Health Questionnaire-9， PHQ-9）

与DSM-V 抑郁症9 条症状学标准完全一致， 用于评价抑郁的严重程度。 包括9 个条目，每个条目分值0～3 分，总分0～27 分，按总分可分为没有、轻度、中度、重度和极重度抑郁。 PHQ-9的Cronbach α 系数是0.857， 各条目间的相关系数为0.236～0.718，具有良好的内部一致性信度及效度。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析。计数资料中分类变量以百分比表示， 采用χ

检验或Fisher精确概率法； 连续变量及计量资料采用非参数检验，以M（P

，P

）表示。采用广义估计方程评价干预效果，赋值情况如下：分组（对照组=0，干预组=1）；随访时间（0 周=0，2 周=1，8 周=2），病程[实际患病时间（年），连续变量]，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

5 讨论

5.1 快乐感知训练团体能够缓解抑郁症住院患者负性情绪 本研究结果显示， 快乐感知训练团体干预后，不同时间点干预组焦虑、抑郁情绪和躯体不适水平均低于对照组。 对照组和干预组在干预后焦虑情绪、 抑郁情绪和躯体不适水平较干预前均有不同程度下降，其中干预组的缓解程度大于对照组。以上结果表明，在常规治疗的基础上，快乐感知训练团体可有效缓解抑郁症住院患者负性情绪。 杜荣荣等

提出的愉悦思维训练， 通过收集抑郁症患者感兴趣的、有成就感的生活事件进行个体化治疗，患者的抑郁情绪、焦虑情绪及躯体化症状有明显改善，这与本研究的研究结果相似。 成荫等

进行的meta 分析研究表明，计算机认知行为疗法可以通过视频、动画及虚拟游戏等形式重建理性思维， 有效改善青少年抑郁症患者的负性情绪。 这与本研究中快乐感知训练团体的核心内容，即通过正性引导，积极寻找快乐资源，提高快乐感知能力的理念一致，而且也得到了一致的研究结果。 快乐感知训练团体通过对患者的视觉、触觉、嗅觉、味觉及身体舞动5 种感知觉进行训练，并融合正念减压的技巧，让参与者的注意力全部集中在自己的感觉上，察觉当下，让物品带来的愉悦感受和与之相关的记忆之间形成连接， 在几分钟的时间内让参与者沉浸在这种愉悦的感受中并享受。通过这种学习，在日常生活中学会观察和感受，寻找身边有利资源，提高调节快乐情绪的自我效能，获得正性能量并体验快乐情绪。研究发现，当自我确认具备情绪调节的能力时， 个体更倾向于通过扩大已有的快乐体验等情绪调节方式来维持良好的情绪

。在社会功能方面，在干预过程中通过观察学习、表达想法、分享团体感受、交流共性的问题并探讨解决办法和学习新的态度和行为方式， 有效增强了归属感和自我认同感，降低抑郁症患者病耻感。这种在团体间通过交流和互助获得的良性循环， 也会减少患者社交方面的负性心理。 郭清华等

通过对抑郁症患者进行个体化心理干预，包括营造和谐家庭氛围、参加社交娱乐活动等， 为患者构建良好的家庭支持系统和健康的社交关系。

5.2 快乐感知训练团体可以降低抑郁症患者自杀风险 快乐感知训练团体干预8 周后， 与对照组相比，干预组自杀风险明显降低。 研究表明，重度抑郁患者中约有37%伴有自杀意念， 并且在有自杀行为的患者中，重度抑郁患者占比为59%～87%

。在抑郁症自杀危险因素分析中， 负性情绪与自杀意念和自杀企图呈正相关

。 当抑郁症患者面临负性情绪而没有有效的控制策略，容易做出自杀行为，增加自杀风险

。 快乐感知训练团体通过提高患者在日常生活中五官感觉对快乐资源的发现及观察能力， 学会体会及感受日常生活中的乐趣， 在抑郁症治疗及疾病长病程中提供快乐资源， 调节焦虑抑郁等负性情绪，降低自杀风险。 此外，付可登等

和万丽丽等

也通过组织病友交谈会， 讲解成功病人及正念呼吸训练、肌肉放松训练等方式，提高社交技能，调节负性情绪，改善自杀意念强度及临床症状。

6 结论

本研究将快乐感知训练团体应用于住院抑郁症患者的负性情绪管理中， 使抑郁症患者在接受常规治疗的同时， 通过5 种感知方式在日常生活中寻找被忽视的快乐资源并观察体会， 有效减轻了患者的焦虑、 抑郁等负性情绪， 减少了对躯体不适的关注度， 从而使自杀风险降低。 但本研究也存在不足之处，研究对象主要针对于住院抑郁症患者，样本量有待扩大，且研究时长为8 周，对于自杀风险的观察没有采集到长期数据， 未观察快乐感知训练团体干预的延续效应。在研究中未对发病时间、病程和发作次数与负性情绪和自杀风险的关系进行更深入的分析。因此，本课题组将在下一步的研究计划中确定抑郁症病程、 发病时间和发作次数与负性情绪和自杀风险的相关性，并纳入其他精神类疾病，延长随访时间， 确定快乐感知训练团体对其他精神障碍的干预效果。

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[致谢] 感谢四川省精神医学中心心身消化科副主任医师邹志礼博士、 四川省人民医院器官移植中心侯一夫博士、 廖芳硕士在论文写作及统计学分析方面的指导。

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