伴有老年综合征的老年抑郁症治疗的研究进展

丁莉娟 胥可 贾立 袁娟

关键词：老年抑郁症，老年综合征，药物治疗，老年综合评估

【中图分类号】  R749.4+1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）16--02

如今社会人们的生活水平在逐步提高，但是抑郁症的发病率却在逐年上升，其中老年抑郁症所占的比重也在逐年增加[1]，而随着我国社会老龄化问题的日渐凸显，伴有老年综合征的老年抑郁症患者也越来越普遍。老年抑郁症患者的治疗方案虽然依旧包括心理治疗、电休克治疗、药物治疗等方法，但其治疗原则明显不同于中青年患病群体，尤其是在药物治疗方面。本文通过文献检索，对伴有老年综合征的老年抑郁症患者在治疗方面的进展进行综述，为临床医生更好地治疗该病提供一些最新的临床依据。

1抑郁症和老年抑郁症

随着社会经济的飞速发展，人民生活节奏的明显加快，学习、工作等各方面的压力骤增，抑郁症对于如今的社会大众来说已并不是一个陌生的疾病。

抑郁症是一种以情感低落、思维弛缓及言语动作减少等为主要症状的精神疾病，严重者可出现自杀念头[2]。目前，全世界约有3.5亿抑郁症患者，每年约有85万抑郁症患者自杀，到如今抑郁症已经成为全球非正常死亡和残疾的第二大原因[3]。不仅临床医务工作者，全社会对抑郁症的关注也上升到了一个新的高度。一提到抑郁症的好发人群，大家想到更多的还是中青年群体，但是随着人民生活水平的明显提高，医疗技术的飞速进步，人类寿命的延长，我国社会老龄化问题的加重，老年抑郁症这种疾病也渐渐进入了大众的视野[4]。

美国精神障碍诊断统计手册第4版（DSM—IV）标准将老年抑郁症定义为：符合严重抑郁症的临床诊断，发生于60岁以上患者的一种精神障碍，包括首发于老年期（LOD）及复发于老年期（EOD）[5]。据国外统计，社区中5%的老人患有抑郁症，8%—16%的老人患有不同程度的抑郁症状[4];而在我国，据不完全统计，老年人抑郁症状的综合患病率大概为23.6%[6]，随着中国老年人口数量和比重的持续上升，相信这个数据也会逐年增长。

但是上述老年抑郁症的患病率却并不全面，究其原因，有以下两点：

（1）现今中国社会中“空巢老人”的现象比比皆是，子女不在身边，老人出现情绪低落、焦虑、失眠等身体不适时无法及时就医，导致大部分罹患抑郁症的老年患者被严重忽视。

（2）随着我国老年人群寿命的延长，身体各个系统机能退化，其所罹患的疾病种类也在日渐增多，共病现象在如今的老年患者群体中已非常普遍。罹患老年抑郁症的患者，其中伴有各类躯体疾病（如冠心病、中风、糖尿病、痛风、慢阻肺、骨质疏松等）的比例竟然高达68.7%[7]。上述躯体疾病常常将抑郁症的症状掩盖，不仅与其生活的子女甚至就连临床医生也经常忽视了老年抑郁症的诊断。

不仅老年抑郁症的患病率被低估，其治疗效果往往也是事倍功半。

2 老年综合征

在此，笔者就不得不提出自2000年以来我国迈入老龄化社会以后，越来越频繁出现在大众视线中的一个名词—老年综合征（GS）[8]。

随着我国经济的飞速发展和社会保障系统的愈发成熟，社会老龄化问题也日渐凸显，已经成为了影响社会继续发展不可忽视的公共卫生问题之一。截止2017年底，中国60岁以上老龄人口有2.4亿左右，占总人口比重的17.3%，预计到2025年我国老龄人口将达到2.8亿左右，占总人口比重的19.3%[8]。老年人口的增加以及寿命的延长，导致其共病现象愈发普遍，国内外学者为了方便进行临床管理，故而提出了老年综合征这样一个新的名词。

老年综合征一般是指老年人由多种疾病或多种原因导致的同一临床表现的老年病症，常见综合征有跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、失眠、药物乱用和老年帕金森综合征等[9-11]，其严重影响了老年人的生活质量，也增加了家庭及社会的负担。

临床上对于老年综合征的诊断大多是对老年患者进行老年综合评估（CGA）[9， 12， 13]。老年综合评估是指针对老年人生理、认知、心理情绪及社会适应情况由多学科团队（包括老年病专业医师、主管护士、药师、康复治疗师、健康管理师、精神科医师等）合作进行多方面、多层次的评估及诊疗，制定计划以保护和维持老年人的健康功能状态，实施干预，最大限度地提高老年人的生活质量。评估的內容一般包含5个方面，如躯体疾病状态、机体功能、心理状态、社会支持、生活环境[14];所使用的评估工具，国外的有费城老年中心多级评估量表（MAI量表）、老年人筛查问卷（GSQ）等，国内的有2010年北京老年专家共同编写的《老年综合征管理》、2018年中国老年保健医学研究会提出的《医疗服务机构老年综合评估基本标准与服务规范》等[9]。

从以上老年综合征的定义和诊断我们可以看出，该综合征并不是一种疾病，而是多种疾病或症状的总称[15]。该概念提出以后可以督促临床工作者对患病老年群体进行更加全面的身体功能评估，而不会出现“顾此失彼”的现象。

3 伴有老年综合征的老年抑郁症治疗

对于老年抑郁症的治疗，如果患者有且仅有此一种疾病，那该病的治疗方法与中青年患者抑郁症的治疗方法相似，包括心理疗法、电休克治疗以及最常见的药物治疗等[16]。

但此种情况在临床上毕竟是少数，大部分的老年抑郁症患者经常伴有多种其他系统的症状或疾病[17]，二者常常互为因果关系，出现恶性循环，因此对于这部分共病老年抑郁症患者的治疗应该慎之又慎。

首先，应使用临床常见的评估工具，对罹患有老年抑郁症的患者进行老年综合评估[18， 19]。确诊老年综合征以后，对于伴有老年综合征的老年抑郁症的治疗需注意以下几点。

3.1心理治疗

伴有老年综合征的老年抑郁症患者常罹患有多个系统的疾病，且多为慢性病，相比于单纯的老年抑郁症患者来说，伴有老年综合征的老年抑郁症患者的心理压力及家庭经济负担会更重。临床医生在使用心理疗法的过程中，不仅要循序渐进地改变患者的错误认知，同时也应与患者的子女进行对话，使其知晓老年抑郁症的治疗不应仅仅依靠医生，家庭的支持也不容忽视，号召其余家庭成员努力创造一个和谐、温馨的生活环境，殊不知很多时候陪伴与重视的作用远远超过了药物[20]。

3.2电休克治疗

电休克治疗（ECT）是以一定量电流刺激患者头部，使其全身抽搐，达到缓解抑郁症状的治疗效果[20]。临床上一般作为木僵拒食、有自杀倾向等重型抑郁症及难治性抑郁症患者的首选治疗方法[21]。由于老年抑郁症患者知识水平有限，对于ECT可能存在畏惧心理，临床医生应对患者及家属做好解释工作。此外，若患者伴有心律失常、冠心病等疾病时，尤其是在出现胸闷、心悸等不适时，临床医生在决定使用ECT前应对患者的心功能进行再次全面深入的评估，避免出现意外情况。

3.3药物治疗

药物疗法对于大多数的患者及家属来说都不陌生。抗抑郁药中单胺氧化酶抑制剂（MAOI）如异丙肼因其血压升高、肝功受损等毒副作用较大现已被淘汰;三环类抗抑郁药（TCA）如丙咪嗪、阿米替林因其抗胆碱能作用及心血管毒性较大，现临床上已较少使用[16]。如今临床上常用的抗抑郁药物有选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）、选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂等[22]。虽然SSRI、SNRI因其较好的抗抑郁疗效且毒副作用较少已在临床上广泛使用，但上述药物仍有其不可避免的毒副作用[23]。如氟西汀的主要不良反应是腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、头痛、焦虑等;帕罗西汀的主要不良反应是恶心、嗜睡、多汗、口干、失眠等;艾司西酞普兰的常见不良反应为嗜睡、头晕、体质量增加、恶心、食欲下降等;度洛西汀的主要不良反应是恶心、呕吐、乏力、体重增加、头晕、视物模糊、便秘等;文拉法辛最常见的不良反应为恶心、盗汗、嗜睡、失眠、头晕、血压升高等;瑞波西汀最常见的不良反应为失眠、口干、便秘、多汗等[24， 25]。

因此对于伴有老年综合征的老年抑郁症患者更应谨慎使用抗抑郁药物。如患者为独居老人，日常生活中经常发生跌倒，临床医生需评估患者使用度洛西汀后的利弊;又比如患者因抑郁癥本身的缘故，活动量减少，日常摄入的膳食纤维亦不足，那在使用度洛西汀进行抗抑郁治疗后便秘的症状是否会进一步加重;再例如患者因为抑郁症的缘故出现食欲降低，在使用艾司西酞普兰后是否会导致患者的食欲进一步下降[26]。这些问题都是临床医生在选择抗抑郁药物前必须考虑的问题。

正所谓“磨刀不误砍柴工”，对于诊断为老年抑郁症的患者来说，临床医生不应仅仅关注如汉密尔顿抑郁量表、症状自评量表SCL-90、老年抑郁量表等量表，也应该关注前文所提到的用于老年综合评估的量表[26]，避免出现“按下葫芦浮起瓢”的现象。

除此以外，伴有老年综合征的老年抑郁症患者因为大多有伴随疾病，常同时服用多种药物，很有可能出现药性相互干扰或者毒副作用加大等现象。例如帕罗西汀与华法林合用时会增加患者的出血风险，艾司西酞普兰与非甾体类抗炎药物合用可增加出血风险，文拉法辛与西咪替丁合用可使文拉法辛的清除率降低约43%，这些情况都应纳入临床医生的考虑范畴[27]。老年抑郁症患者的肝肾功能随着年龄的增加也在逐步下降，对于药物的代谢清除能力也应作为药物剂量选择考虑的一个方面[28]。

对抑郁症患者采用中医药进行治疗，不管选择的是单味中药提取物亦或者复方药剂，同样需在进行个体化的老年综合评估之后再制定治疗方案[2]。

4结论

伴有老年综合征的老年抑郁症患者是一个特殊的群体，随着中国经济的高速发展以及老龄化社会进程的加快，这个群体的范围必将逐步扩大，但是对于很多的抗抑郁药，甚至是近几年崛起的新药，例如维拉佐酮（单胺类抗抑郁新药）、艾氯胺酮（调节谷氨酸系统）等[3]，其在老年抑郁症患者中的疗效以及安全性的报告仍较少。对于老年抑郁症患者的治疗临床医生更多的还是采用中青年抑郁症患者的治疗方案，但是老年抑郁症患者的身体机能尤其是伴有老年综合征的老年抑郁症患者的身体机能都有其特殊性，因此需要更多有关这方面的多中心随机对照研究来为临床治疗提供依据。

老年抑郁症严重影响老年人的生活质量，也是老年痴呆的风险因子，临床确诊后进行及时的老年综合评估以便制定更加全面、安全的治疗方案将会极大地缩减家庭及社会的医疗资源消耗[29]。

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