18例胎盘绒毛膜血管瘤的病理特点及妊娠预后分析

徐锦屏 王小捷 李冰 马小菁 杨安强

(上海市长宁区妇幼保健院病理科，上海 200051)

胎盘标本的临床送检和病理研究，随着近年来国家对围产医学越来越重视，已经得以更广泛的开展。绒毛膜血管瘤作为胎盘中最常见的肿瘤，随着胎盘标本病理送检率的不断提高和针对标本的病理检查较以往更加精细化，其检出率亦有明显提高。本文研究胎盘绒毛膜血管瘤的病理组织学特点及对妊娠预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2017年1月1日至2020年12月31日的病理确诊病例18例绒毛膜血管瘤。产妇年龄22～36岁，中位年龄27岁。孕期在30～42周。其中13例为初产妇，5例为经产妇。18例中，单胎胎盘15例，另有3例发生于双胎胎盘(1例双羊膜单绒毛膜胎盘，2例双羊膜双绒毛膜胎盘)。18个病例中有12例在孕期超声检查时发现有胎盘肿块，肿块直径大于5 cm的有6例，其中3例伴有孕期羊水过多；2例发生早产，早产病例中的1例胎盘标本巨检时其瘤体最大径达到12 cm，娩出的活产胎儿为低出生体质量儿(2 400 g)；1例合并发生子痫前期。

1.2石蜡制片和免疫组化方法 全部18例胎盘标本均使用浓度10%的中性甲醛固定7～10 d后行病理取材，脱水后石蜡包埋制成蜡块，切片厚度为4 μm，置于56℃恒温箱烤片1 h。磷酸盐缓冲液为0.01 mol/L的浓度，pH值7.2；柠檬酸缓冲液的pH 值是6.0。免疫组化操作使用罗氏公司的VENTANA自动仪完成(免疫组化二步法)，检测试剂为ABC 试剂盒(购自罗氏公司)，鼠抗CD34、S100及ki-67单克隆抗体均购自北京中山生物技术公司。37 ℃温度下，一抗孵育32 min，二抗4 min。二氨基联苯胺染色，再行苏木素染色比对。期间不做抗原修复。阴性对照则不使用一抗，以磷酸盐缓冲液代替，其余流程相同。免疫组化阳性细胞判读则是在10×40倍视野下观察，瘤细胞出现明显的棕色颗粒。

2 结 果

2.1病理标本巨检 标本巨检时，18例胎盘标本中的14例切面见到境界清晰的肿块，位于胎盘实质或胎盘母体面(图1)，体积在12 cm×7 cm×2.5 cm至0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm之间，多数病例肿块偏小，直径大于5 cm的有6例。另外4例则是巨检时未发现肿块，在镜检时发现并诊断。肿块外形大多为卵圆形或似肾形，大部分有包膜，边界较清楚，质地实而略偏硬，切面呈棕褐色、暗红色或灰褐色(图2)。部分肿瘤巨检时易误认为是绒毛间血栓，绒毛膜血管瘤区别于血栓之处在于其没有分层结构。

2.2病理切片镜检 镜下观察肿瘤的病理组织学形态，基本和发生于胎盘以外部位的血管瘤相类似，多数有纤维包膜，个别病例仅见一层肿块与正常组织间的假包膜(由周边滋养细胞受压形成)。组织形态学特点是既可见大量毛细血管的经典血管瘤区域，也有血管较稀少而间质丰富的区域，两者之间可有移行。镜下见血管薄壁，内皮细胞呈扁平、梭形，胞浆较少，胞核圆形、卵圆形、杆状，染色偏浅。部分区域血管扩张弯曲似海绵状结构，血管排列较紊乱(图3)。部分病例的肿瘤间质成分比较明显，其间穿插着少量呈实性条索状的无明显管腔结构的血管(免疫组化表达证实为血管)。而大多数病例还是可以见到易于作出病理诊断的所谓经典血管瘤区域。

2.3免疫组化 结果显示肿瘤组织的毛细血管内皮细胞包括肿块间质中呈实性条索状结构的细胞，均呈CD34阳性表达(图4)；S100全部为阴性表达；ki-67的阳性表达指数均<5%。

3 讨 论

近来有学者应用电子显微镜结合分子检测和免疫组化技术，发现部分绒毛膜血管瘤病例同时伴发新生儿身体其它地方的先天性血管瘤时，检测表达结果提示二种血管瘤的组织学起源是相同的，故认为其和胎儿其它地方发生的血管瘤一样，都属于真性肿瘤。同时也纠正了以前有学者认为绒毛膜血管瘤是从终末绒毛发生的假设，证实是从绒毛干发生的[1]。本组实验的免疫组化表达结果表明：瘤组织血管内皮细胞和呈实性条索状生长的细胞，CD34均呈阳性表达，S100则全部呈阴性表达，ki-67的阳性表达指数均<5%，说明绒毛膜血管瘤与机体其它部位发生的血管瘤的免疫组化表达结果基本相似,与文献报道基本相符[2]。

绒毛膜血管瘤通常情况下不会导致母体和胎儿的严重不良结局，其对妊娠结局的影响主要与肿瘤体积大小有关，与肿瘤组织的成分构成无明显关系[3]。一般体积偏小的血管瘤对妊娠过程不会产生影响，但有学者认为如果肿块>5 cm，会影响羊水的重吸收，因为肿块较大会压迫脐带而影响胎盘血供，加上血管瘤内常可发生动静脉吻合而致缺氧，从而出现羊水过多、胎儿发育迟缓、早产和非免疫性胎儿水肿等临床并发症[4]。本组的18例中，在胎盘标本巨检时共有14例胎盘标本切面可见肿块，分别位于胎盘实质和胎盘母体面，其中12例在产前超声检查时已发现胎盘肿块，另外2例则未能在产前超声检查时发现肿块。这些病例中肿块直径大于5 cm的有6例，其中有3例出现羊水过多，2例发生早产，1例在临床上合并子痫前期。出现羊水过多的程度与血管瘤体积大小有关，肿块较大者则程度较重。绒毛膜血管瘤导致羊水过多的发生机理尚未完全清楚，有学者认为与血管瘤导致脐带静脉受压迫及羊膜面静脉渗出增多有关，但无明确证据[5]。在2例早产病例中，有1例标本巨检时其瘤体最大径达到12 cm，娩出的活产胎儿是低出生体质量儿(2 400 g)。上述提示血管瘤的瘤体大小可能跟母胎妊娠结局有关，体积越大则妊娠期发生并发症的可能性越大，后果也较严重，进而影响妊娠预后。故而对于产前超声检查已经发现胎盘肿块的病例，在孕期中进行密切的随访非常重要。对于绒毛膜血管瘤的临床诊治，目前主要采取对症治疗措施，如针对羊水过多可行羊膜腔穿刺术；对症处理减轻孕妇水肿；并发胎儿心衰或贫血者可考虑宫内输血等[6]。也有学者尝试了针对胎盘绒毛膜血管瘤的各种介入治疗方法，如超声引导下氰基丙烯酸酯经皮栓塞治疗、注射无水酒精介入治疗和射频治疗等[7-8]。

综上，绒毛膜血管瘤对母胎的影响与瘤体大小有关，瘤体越大则发生并发症的可能性越大，并可以影响妊娠预后。