艾司氯胺酮复合丙泊酚在早期人工流产中的应用

程英莉 应礼 卢银军 吴敏慧

早期人工流产是指孕12 周前人工终止妊娠的方法，随着麻醉技术及药物的不断发展，大部分患者选择无痛人工流产技术[1]。由于人工流产术属于时间较短的小型手术，故要求麻醉药具有镇痛效果显著、起效快、苏醒迅速、不良反应较少等特点[2]。丙泊酚具有较高可控性，属于烷基酸类短效麻醉药，在人工流产中有广泛应用，但其镇痛效果不完全，患者术中可能出现肢体躁动等情况，增加了麻醉风险[3]。艾司氯胺酮作为氯胺酮的右旋体，具有较好的镇痛镇静效果，起效更快，持续时间较短，能减少术中体动[4]。基于此，本次研究在早期人工流产中采用艾司氯胺酮复合丙泊酚进行麻醉镇静，取得一定效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年7 月至2020 年12 月永康市妇幼保健院行早期人工流产的患者300 例，平均年龄为（23.83±6.26）岁，平均体重（54.25±4.18）kg，平均孕周（7.20±1.19）周，ASA 分级：Ⅰ级255 例、Ⅱ级45 例。纳入标准包括：①年龄为17～35 岁，ASAⅠ～Ⅱ级早孕妇女，术前确诊为宫内妊娠，妊娠时间42～68 d；②第一次人工流产，无阴道分娩史；③患者血常规、出凝血时间及心电图无明显异常；④无特殊慢性病史、心肺功能以及肝肾功能基本正常；⑤无手术或麻醉禁忌证。并剔除：①伴有恶性肿瘤或严重器质性病变患者；②对本次研究药物过敏患者；③存在精神障碍或外伤手术史患者；④长期使用阿片类药物患者。本次研究经医学伦理委员会同意。按照治疗方式的不同分为三组，每组100 例。三组患者的一般资料比较见表1。三组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 三组患者的一般资料比较

1.2 方法 所有患者禁食6 h，禁饮2 h，入室后常规心电、血压、呼吸等检测监护，开放外周静脉，消毒铺巾后，A 组患者给予0.9%氯化钠注射液0.1 ml/kg和丙泊酚（由阿斯利康有限公司生产）2 mg/kg 缓慢静推；B 组给予艾司氯胺酮（由恒瑞制药有限公司生产）0.5 mg/kg 联合丙泊酚1.5 mg/kg 缓慢静推。C 组艾司氯胺酮0.25 mg/kg 联合丙泊酚1.5 mg/kg 缓慢静推；待患者意识消失后开始手术，体动追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。术后入恢复室观察1 h，无殊后家人陪同离院。

1.3 观察指标 ①分别记录三组患者在麻醉后1 min（T1）、手术结束（T2）时的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）。②比较三组患者的苏醒时间、定向力恢复时间、丙泊酚总用量。③比较三组患者在苏醒后5 min、15 min、30 min、60 min的术后疼痛评分，采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）[5]进行疼痛评分，总分10 分，0 分为无痛，10 分剧痛。④调查并统计三组患者满意度及妇科医生满意度。⑤比较三组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用单因素方差分析和t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时点的MAP、SpO2、HR 比较见表2

表2 三组患者不同时点的MAP、SpO2、HR比较

由表2 可见，T1、T2时，三组患者的MAP、SpO2、HR 比较，差异均有统计学意义（F分别=15.08、1112.71、26.99；6.76、1014.72、22.29，P均＜0.05）。T1时，C 组的MAP、HR 均低于A 组（t分别=5.40、7.26，P均＜0.05），SpO2高于A、B 组（t分别=48.72、27.18，P均＜0.05），HR 低于B 组（t=4.58，P＜0.05）；B 组的MAP、HR 均低于A 组（t分别=3.72、2.66，P均＜0.05），SpO2高于A 组（t=19.01，P＜0.05）；T2时，C组的MAP、HR 均低于A、B 组（t分别=3.56、6.52；2.70、4.44，P均＜0.05），SpO2高于A、B 组（t分别=46.68、16.82、P均＜0.05）。

2.2 三组患者苏醒时间、定向力恢复时间、丙泊酚总用量比较见表3

表3 三组患者苏醒时间、定向力恢复时间、丙泊酚总用量比较

由表3 可见，三组苏醒时间、定向力恢复时间、丙泊酚总用量比较，差异均有统计学意义（F分别=564.62、9.20、317.96，P均＜0.05），且C 组苏醒时间、定向力恢复时间均短于A、B 组，丙泊酚总用量少于A、B 组（t分别=35.63、4.38、22.89、16.10、2.07、5.46，P均＜0.05）；B 组苏醒时间、定向力恢复时间均短于A 组，丙泊酚总用量少于A 组（t分别=16.60、2.17、17.40，P均＜0.05）。

2.3 三组患者术后VAS评分比较见表4

表4 三组患者术后VAS评分比较/分

由表4 可见，在苏醒后5 min、15 min、30 min、60 min，三组间的VAS评分比较，差异均有统计学意义（F分别=107.02、169.35、155.10、1101.52，P均＜0.05），且C 组低于A、B 组（t分别=14.03、18.66、17.46、44.21；5.02、11.16、11.93、39.46，P均＜0.05），B 组低于A 组（t分别=9.03、7.20、5.78、7.06，P均＜0.05）。

2.4 三组患者满意度及妇科医生满意度调查见表5

表5 三组患者满意度及妇科医生满意度调查/例

由表5 可见，三组间的患者满意度及妇科医生满意度比较，差异均有统计学意义（Z分别=13.01、19.33，P均＜0.05）。C组的满意度最高，高于A组和B 组，差异均有统计学意义（Z分别=12.93、19.36；4.57、4.12，P均＜0.05）。

2.5 三组患者不良反应发生情况比较见表6

表6 三组患者不良反应发生情况比较/例

由表6 可见，三组患者呼吸抑制、恶心呕吐、术后使用镇痛片例数比较，差异有统计学意义（χ2=6.45、6.11、8.05，P均＜0.05），且C 组呼吸抑制、恶心呕吐、术后使用镇痛片例数少于A 组（χ2分别=5.84、5.67、7.79，P均＜0.05）；三组术中体动、嗜睡例数比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.42、0.12，P均＞0.05）。

3 讨论

人工流产手术相比药物流产，具有出血量较少、成功率较高等特点，在临床上有一定应用，但是手术刺激易引起子宫强烈收缩，导致心律不齐、心动过缓等，造成生命体征异常，对手术进程有一定影响[6]。且无痛人工流产手术一般手术时间较短，要求患者尽早苏醒，因此，麻醉药物的选择至关重要[7]。

丙泊酚是临床上应用较广泛的静脉麻醉药物，具有起效快、半衰期短、苏醒迅速等优点，但单独使用往往很难达到足够的麻醉深度；且无痛人工流产手术中丙泊酚的剂量往往较大，易造成众多不良反应[8,9]。艾司氯胺酮是新型麻醉镇静镇痛药物，剂量只需氯胺酮剂量的1/2 即可达到相同麻醉效果，具有更高的体内清除率及更低的副作用发生率[10]。丙泊酚能有效进行麻醉诱导及维持，但其不能有效地抑制应激反应，易引起血浆皮质醇浓度的迅速升高和呼吸抑制[11]。而艾司氯胺酮是右旋氯胺酮，能通过增加CO2敏感性通气而刺激呼吸[12]，使HR及MAP在正常范围内保持稳定，并能起到镇静、抗焦虑的效果[13]。因而两者联合作用诱导效果更佳。本次研究结果显示，麻醉后1 min，丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮组的MAP、HR均低于丙泊酚+0.9%氯化钠注射液组，SpO2高于丙泊酚+0.9%氯化钠注射液组、丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮组，HR 均低于丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮组（P均＜0.05）；手术结束时，丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮组的MAP、HR 均低于丙泊酚+0.9%氯化钠注射液组、丙泊酚+0.5 mg/kg艾司氯胺酮组，SpO2高于丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮组（P均＜0.05）。提示较小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在早期人工流产术中可达到较好诱导效果，较好的维持麻醉深度，对循环抑制较轻微。进一步研究发现，丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮组苏醒时间、定向力恢复时间均短于丙泊酚+0.9%氯化钠注射液组、丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮组，丙泊酚总用量少于丙泊酚+0.9%氯化钠注射液组、丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮组（P均＜0.05），提示较小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚能使患者术后较快苏醒，并能减少术中丙泊酚用量。过量应用丙泊酚很可能导致患者术中出现呼吸抑制、躁动等不良情况，不利于手术安全推进，而采用较小剂量艾司氯胺酮既能达到适宜的镇静效果，使手术顺利进行，且能有效减少丙泊酚用量、降低副作用[14]。

本次研究结果还显示，苏醒后5 min、15 min、30 min、60 min，丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮组VAS 评分低于丙泊酚+0.9%氯化钠注射液组、丙泊酚+0.5 mg/kg 艾司氯胺酮组（P均＜0.05），提示较小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚能有效缓解患者术后疼痛。这是由于艾司氯胺酮与门冬氨酸受体和阿片μ受体的亲和力更高，具有更强的镇痛效力，减轻患者的疼痛感[15]。Xin 等[16]研究表明，艾司氯胺酮对于不合作的牙科患儿具有较好的镇静及镇痛效果，有利于手术的顺利进行。丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮组的患者及医生满意度最高（P均＜0.05），提示较小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在人工流产术中具有较好的应用效果。丙泊酚+0.25 mg/kg 艾司氯胺酮组呼吸抑制、恶心呕吐、术后使用镇痛片情况例数少于丙泊酚+0.9%氯化钠注射液组（P均＜0.05），提示较小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在人工流产术中不良反应发生情况较低。当然本次研究也存在一定的不足，所选例数较少，在患者的选择上可能存在偏颇，后期将联合其它中心，扩大样本纳入量。

综上所述，较小剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚在早期人工流产中具有较好的麻醉诱导效果，能够有效镇痛镇静，降低术中丙泊酚用量，对呼吸系统影响较小，术后苏醒较快，提高患者及医护人员满意度，不良反应较小，显著提高人工流产手术的安全性及舒适性。