血浆可溶性晚期糖基化终末产物受体与维持性血液透析患者全因死亡的关系

陈洁 蒋燕 毛小勇

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治疗终末期肾病的最重要的替代手段，可有效缓解患者症状。近年来，尽管血液透析技术不断进步，但终末期肾病患者病死率仍较高，其中心脑血管疾病是MHD 患者死亡的首要原因[1]。有研究发现，较高的血浆可溶性晚期糖基化终末产物受体（soluble receptor for advanced glycation end products，sRAGE）水平与冠心病患者死亡风险及血液透析患者心血管疾病的发生风险增加有关[2,3]。本次研究分析血浆sRAGE 表达水平与MHD 患者全因死亡的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年2 月至2016 年12 月在诸暨市人民医院血液透析中心行MHD的患者，纳入标准包括：①年龄≥18 岁；②规律血液透析≥3 个月；③透析频率每周2～3 次；④近1 个月内无创伤、手术史及急性感染。排除标准包括：①既往6 个月内发生心血管事件者；②合并炎症性疾病者；③合并肿瘤者；④血肌酐（serum creatinine，Scr）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）等关键资料不全者。患者及其家属均知情同意，本次研究符合医学伦理的要求。共纳入119 例MHD 患者，其中男性67 例、女性52 例；平均年龄（63.02±13.89）岁；原发病为慢性肾小球肾炎66 例、高血压10 例、糖尿病肾病39 例、不明原因4 例。

1.2 方法 采集患者透析前空腹肘静脉血，检测其血浆sRAGE 水平，以血浆sRAGE 中位数为界，将MHD 患者分为sRAGE 高水平组和sRAGE 低水平组，比较两组的性别、年龄、体重指数、原发病、透析龄、合并心脑血管疾病、糖尿病等资料，以及Scr、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、甘油三酯（triglyceride，TG）、白蛋白（albumin，ALB）、Hb、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、高敏C 反应蛋白（hyper sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）及尿素清除指数（Kt/V）指标变化。

1.3 随访 患者全因死亡或截至2021 年12 月随访终止，记录所有患者的生存状况并确认死亡患者的死亡时间，分析MHD患者全因死亡的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier曲线分析血浆sRAGE 表达与累积生存率的关系，组间比较采用Log-rank 检验；采用COX回归分析MHD患者全因死亡的影响因素。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者的sRAGE 水平为2.14～4.48 ng/ml，中位数为3.51 ng/ml。以血浆sRAGE 中位数为界，将MHD 患者分为sRAGE 高水平组（＞3.51 ng/ml）59 例，sRAGE 低水平组（≤3.51 ng/ml）60 例。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

由表1 可见，sRAGE 低水平组血清ALB 水平高于sRAGE 高水平组，血清hs-CRP 水平低于sRAGE高水平组，差异均有统计学意义（t=3.83，Z=4.34，P均＜0.05）。两组患者性别、糖尿病、心血管疾病、年龄、体重指数、Scr、BUN、TG、TC、LDL、HDL、Hb、透析龄及Kt/V 比较，差异均无统计学意义（χ2分别=1.06、1.95、0.71，t分别=0.35、0.58、0.35、0.50、0.75、0.69、0.46、1.70、0.24，Z分别=0.37、0.41，P均＞0.05）。

2.2 截至随访结束，死亡患者有33 例（27.73%），其中因心脑血管事件死亡20 例（16.81%），失访6 例，失访原因为转院后失联或放弃治疗。sRAGE 水平与全因死亡的关系见图1。

由图1 可见，Kaplan-Meier 生存分析显示，sRAGE 低水平组累积生存率为82.76%，高于sRAGE 高水平组的58.18%，差异有统计学意义（χ2=7.73，P＜0.05）。

图1 不同sRAGE水平患者的生存曲线

2.3 影响MHD 患者全因死亡的COX回归分析见表2

表2 影响MHD患者全因死亡的COX回归分析

由表2可见，sRAGE、ALB、hs-CRP是MHD患者全因死亡的影响因素（HR分别=1.58、0.64、1.31，P均＜0.05）。

3 讨论

研究显示在透析过程中易发生血管钙化，可导致血液透析患者心绞痛、脑卒中、心血管疾病死亡及全因死亡的发生风险升高[4～6]。监测血管钙化对评估MHD 患者心血管疾病和全因死亡的风险有重要意义。临床上已研究了多种与血管钙化相关的生物标志物，如hs-CRP、白细胞介素-6 等，本次研究分析血浆sRAGE 表达水平与MHD 患者全因死亡的关系。

sRAGE 是由不可逆的非酶糖化和氧化反应形成的大型异质基团，其水平变化与炎症、氧化应激等有关[7～10]。研究表明，sRAGE 水平与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病和外周动脉疾病的发生发展有关，在心血管疾病中，sRAGE水平较低[11]。本次研究结果显示，sRAGE 低水平组血清ALB 水平高于sRAGE 高水平组，血清hs-CRP 水平低于sRAGE 高水平组（P均＜0.05），表明sRAGE 水平与血清ALB、hs-CRP 有一定联系，间接提示血浆sRAGE 水平可能与MHD 患者预后有关。Ticala 等[12]研究发现，高sRAGE 水平血液透析患者的动静脉瘘通畅时间明显短于低sRAGE 水平患者，其表达变化与患者生存率密切相关。Butcher 等[13]研究报道，高sRAGE水平心血管疾病患者的中位生存时间较低sRAGE水平患者短，sRAGE 可作为预测心血管疾病患者死亡风险的指标之一。本次研究结果显示，sRAGE 低水平组累积生存率高于sRAGE 高水平组，且sRAGE是MHD 患者全因死亡的影响因素（P＜0.05），提示血浆sRAGE 水平对患者全因死亡有一定的预测价值，监测其水平有助于识别死亡风险较高的患者，从而能够提前采取相关治疗措施，降低患者死亡率。

综上所述，血浆sRAGE 水平与MHD 患者全因死亡有关，sRAGE 高水平的患者全因死亡率高，sRAGE 水平升高是影响MHD 患者全因死亡的危险因素，监测sRAGE 水平有助于MHD 患者全因死亡的预测。但本次研究中样本量较少，仍需加大样本量对以上结论进一步的论证核实。