家庭医生主动健康管理模式对社区原发性高血压合并慢性失眠症的干预效果研究

王 丽，郑 亮，罗 明

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.同济大学附属东方医院临床研究中心，上海 200120；3.同济大学附属同济医院老年医学科，上海 200065)

随着经济、社会的迅速发展，慢性病总体呈现出发病率、病死率、致残率高，但知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象[1-2]。据统计显示:2012年全球死亡5 600万人，其中慢性病患者比例高达68%，约3 600万人，主要包括心血管疾病、癌症及慢性呼吸系统疾病患者，预计2030年慢性病患者死亡人数将会高达5 200万人[3]。如果不加以控制慢性疾病，将会给个人、家人及国家造成严重的经济负担。

国外慢性病管理模式种类多样，主要由慢性病管理模型(chronic care model,CCM)、慢性病自我管理计划模型(chronic disease self-management program,CDSMP)和慢性病创新照护框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC)[4-5]等3种模型构成，国外的健康管理模式发展比较早，经过不断的探索，已经相对成熟。我国在慢性病管理方面的理论和实践研究起步较晚，20世纪80年代末，慢性病监测工作在我国部分地区逐步展开，我国的慢性病管理模式主要分两类:(1) 以慢性病为导向的健康管理模式，如厦门的三师共管模式[6]、北京的昌平模式[7]、上海的静安中医模式[8]、上海的闵行模式等[9]，服务对象主要是慢性病患者或签约家庭医生的居民；(2) 以全生命周期为导向的社区健康管理模式，国内主要有PDCA循环的社区健康管理模式[10]、“4CH8”模式[11]、PRECEDE-PROCEED Model健康管理模式[12]。

国外进行社区干预时，是从微观层面制定详细的干预策略，国内的社区健康管理目前已具雏形，但还处于宏观的层面，比较笼统，没有针对性的和具体的干预措施，难以落实。目前国内还没有形成统一的、权威的健康管理理论体系，更缺乏相应的健康管理国家标准、评价体系以及健康管理专业人才[13]。我国尚未有关于原发性高血压合并慢性失眠症健康管理的文献报道，本研究通过探索家庭医生对社区原发性高血压合并慢性失眠症的患者进行个体化、全方位和持续性的主动健康管理模式，观察其效果，为今后社区开展慢性病的管理提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 研究对象纳入与排除 本研究人群为2020年9—10月上海市普陀区石泉街道社区卫生服务中心全科门诊的原发性高血压合并慢性失眠症的患者。纳入标准如下。(1) 符合原发性高血压的诊断标准[14]:包括已经服药的血压正常的患者和未服药的符合高血压诊断标准的患者；(2) 所有患者均符合睡眠障碍国际分类(ICSD-3)慢性失眠症的诊断标准[15]，所有慢性失眠障碍患者均经过二、三级专科医师确诊；(3) 意识清楚，能配合做量表的患者；(4) 自愿参加本研究，并表示能够如实表达心理状态，愿意接受问卷调查和填写量表。排除标准。(1) 继发性高血压；(2) 有严重精神疾病者:精神分裂症、抑郁症、焦虑症等；(3) 合并严重肝肾功能不全者:严重肝肾功能不全的患者本身的情绪、身体情况欠佳，干预效果不好，很多干预也难以实施；(4) 文盲或无法理解问卷和量表内容者；(5) 不愿签署知情同意书者。(6) 无近期生化指标的患者。

1.1.2 样本量计算 根据既往文献[16]报道估算样本量，使用PASS软件，选择双侧t检验计算，取β=0.2，α=0.05，P1=0.413，P2=0.618，按照1∶1分两组，两组样本量各90人，考虑到10%的脱落率，样本量至少198人。

1.1.3 随机化分组 本研究采用单纯随机的方法进行分组，按照入组顺序分配随机号，用excel rand公式生成随机数，从小到大的顺序排列随机数，前100是试验组，后100是对照组。

本研究严格按照纳入排除标准，共选取研究对象200名，见图1，将其随机化分为两组:试验组和对照组。对两组人群进行为期6个月的干预。

图1 入组流程图Fig.1 Group flow chart

1.2 干预方法和结局定义

1.2.1 干预方法 试验组进行主动健康管理和常规管理，对照组仅进行常规管理，干预期为2020年11月—2021年4月，共6个月，两组在管理前及管理3、6个月后进行评估，共评估3次。

(1) 主动健康管理:依据《国家基层高血压防治管理指南2020版》[17]相关规范，针对患者高血压分级分层制定主动健康管理方案。主动预约患者的方式:提前3 d以电话的形式主动预约患者随访；家庭医生通过诊间主动预约的方式告知患者下次随访的时间。由家庭医生和心理咨询师各3名每周安排1 d空闲时间给预约的患者进行随访，每个患者随访安排0.5 h，由护士带领预约的患者至相应的家庭医生诊室就诊，减少患者就诊的盲目性和随机性。对于低危组进行一级健康管理，1个月主动随访1次；二级管理:① 中危组和高危组，2周主动预约随访1次；② 对于中危和高危组连续随访3次血压仍不达标者(SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg)进行转诊，直至达标后再继续约患者至门诊进行二级健康管理。在社区进行主动健康管理可以通过预防、干预、监测等手段控制慢性病的发生和发展。

(2) 常规管理:按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》[18]高血压随访管理规范要求进行常规管理。主要包括:高血压筛查、随访评估、分类干预和健康体检。

1.2.2 两组健康管理内容主要包括 (1) 生活方式的改变:减少食盐摄入，每天食盐摄入量应<6 g/d;低盐低脂饮食；规律运动；控制体质量；戒烟限酒。(2) 疾 病治疗:针对相应的疾病进行药物治疗。(3) 心 理干预:失眠认知行为疗法(CBTI)[19]包括以下几项。① 刺激控制疗法:限制躺在床上的时间和待在卧室或床上的行为，加强床/卧室/就寝时间与快速而稳定的睡眠之间的联系。② 睡眠限制疗法:限制卧床时间，巩固睡眠和增加睡眠驱动力。③ 睡眠卫生教育:只需要睡到第2天恢复精力即可；每天同一时间起床；规律锻炼；确保卧室很舒适；规律进餐，不要空腹睡觉，夜间避免过度饮用饮料、咖啡等。④ 认知疗法:对于那些过分关注失眠的潜在影响的患者，或抱怨无用的意念和担忧突然闯入脑中的患者比较适用。⑤ 放松训练:适用于不能放松为特征的患者或者伴有多种躯体不适的患者。本研究考虑到社区大多是老年患者，记忆力较差，行动不方便，主要采用刺激控制疗法、睡眠卫生教育、认知疗法和放松训练。

1.2.3 结局定义 主要终点结局:睡眠情况的改善；次要终点结局:焦虑抑郁状态的改善和血压的控制情况。

1.3 研究工具和指标

1.3.1 研究工具 (1) 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物的应用和日间功能7个因子，累积各因子得分为PSQI调查表总分，得分越高，睡眠质量越差。(2) 失眠严重程度指数(ISI)量表，共有7项问题，每项问题评分从0～4分共5个等级。ISI量表评分标准:0～7分为无临床意义失眠，8～14分为轻度临床失眠，15～21分为中度临床失眠，22～28分为重度临床失眠。(3) 广泛性焦虑自评(GAD-7)量表，评分标准:0～4分为正常；5～9分为轻度焦虑；10～14分为中度焦虑；15～21分为重度焦虑。(4) 抑表郁症筛查(PHQ-9)量表，评分标准:0～4分为没有抑郁；5～9分为轻度抑郁症状；10～14分为明显抑郁症状；15～27分为重度抑郁。

1.3.2 研究指标 一般情况、ISI量表、PSQI量表、GAD-7量表和PHQ-9量表；血压值和生化指标(血糖、血脂和肾功能)

1.4 质量控制

本研究人员由上海市普陀区石泉社区的心理咨询师、家庭医生以及同济大学附属东方医院流行病学研究人员、同济医院老年科主任医师组成。所有调查人员在调查前均经过严格规范的培训。患者的基本资料和实验室指标均是全科医师搜集并且填写，经过核实、筛选，双人校验，建立数据库。慢性失眠患者均是经过二、三级医院确诊，CBTI由具有国家三级心理咨询师的家庭医生完成，负责这项研究的家庭医生具有国家三级健康管理师资质。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 社会人口学及实验室指标的基线特征

两组研究对象的一般情况、实验室检查、量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组资料具有可比性，见表1。

表1 社会人口学及实验室指标的基线特征Tab.1 Baseline demographic and laboratory indicators

2.2 两组干预前后PSQI各因素得分比较

组内比较:经过3个月管理后，对照组PSQI各因素评分变化没有统计学意义(P>0.05)；试验组睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能评分低于基线评分，明显优于对照组；经过6个月的管理，两组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、睡眠障碍和日间功能评分都有所降低，但试验组降低更明显。管理6个月与管理3个月相比，对照组睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、催眠药物和日间功能明显改善(P<0.01)，睡眠时间评分有所降低(P<0.05)，睡眠障碍评分没有明显差异(P>0.05)；试验组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、催眠药物、睡眠障碍和日间功能评分明显改善，有统计学意义(P<0.01)。组间比较:管理3个月后睡眠效率试验组改善优于对照组(P<0.01)；其余变化无明显统计学意义(P>0.05)，经过6个月的管理，试验组除了睡眠障碍改善不明显，其余均明显优于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组干预前后PSQI各因素得分比较Tab.2 The scores of all factors of Pittsburgh Sleep Quality Index between study group and control group before and after intervention

2.3 两组血压和量表评分重复测量方差比较

PSQI、SSI、GAD-7、PHQ-9和血压存在交互效应，有统计学意义(P<0.01)；PSQI、SSI和SBP组间效应和时间效应差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较:管理3个月后，对照组与基线比较，PSQI总分、SBP和DBP差异有统计学意义(P<0.05)，试验组与基线比较，SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9总分差异有统计学意义(P<0.05)；管理6个月后与基线比较，对照组SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9总分较基线明显减少，有统计学意义(P<0.05)，试验组SBP、DBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9总分与基线相比均降低，有统计学意义(P<0.05)；两组管理6个月和3个月后比较，试验组、对照组的SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9的评分均降低有统计学意义(P<0.05)，DBP试验组降低有统计学意义(P<0.05)，DBP对照组降低没有统计学意义(P>0.05)；组间比较，管理3个月后试验组SBP、PSQI和SSI总分减少明显优于对照组，管理6个月后试验组SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9总分改善明显优于对照组，比较有统计学意义(P<0.01)；基线和3个月的GAD-7、PHQ-9、DBP、6个月的DBP差异没有统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组血压值和各量表评分采用重复测量方差分析比较Tab.3 Blood pressure and scores of each scale were compared between the two groups by repeated measurement analysis of variance

3 讨 论

2012—2015年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示患病率为53.2%[20]，王佳等[21]调查显示高血压患者占老年慢性患者的66.8%，高血压患病率总体呈增高趋势，而失眠症是世界范围内普遍存在的健康问题，其后果严重，社会经济成本高[22]。相关研究表明，睡眠问题与高血压风险的增加[23-26]、血管炎症[27]、不受控制和难以治疗的高血压[28]以及更高的全因死亡率[29]有关。

本研究显示，两组原发性高血压合并慢性失眠症患者经过3个月干预，两组DBP没有明显差异，可能与社区患者大多是老年人，血管弹性较差，大多数患者的DBP不高有关[30-31]；干预6个月之后，试验组患者的血压明显改善，与杨梅等[32]和左晨等[7]研究一致；干预时间越长，两组患者睡眠各组分评分越低，睡眠质量越好，但是试验组睡眠改善优于对照组，与之前的研究[33]一致；两组患者经过6个月的干预，试验组GAD-7量表和PHQ-9量表评分明显减少优于对照组，试验组焦虑抑郁状态明显改善。试验组优于仅仅进行常规管理的对照组，这与主动管理模式有关，主动预约管理患者，采用面对面的方式，可以提高患者的依从性[34]，患者更加配合医生，医患关系也会更加融洽；主动预约的管理模式可以减少患者的就诊等待时间，家庭医生可以充分的了解患者的特点，根据患者的特点指定个体化的主动管理[8]；在社区进行主动健康管理可以通过预防、干预、监测等手段控制慢性病的发生和发展[35]。

我国社区高血压和失眠症患病率均较高，选择原发性高血压合并慢性失眠症的患者研究具有代表性，在社区以老年人群居多，老年人具有记忆力差、行动不方便和电子设备接触少的特点，选择智能手机、e-mail、微信公众号等方式进行主动管理不易实施。本研究选择面对面门诊随访患者，通过主动预约患者至门诊随访，经过半年的主动管理，患者的失眠情况、焦虑抑郁状态明显得到改善，血压也明显降低，说明通过面对面交流的方式进行主动预约管理是有效的。

本研究尚有以下几点不足之处：(1) 研究周期较短；(2) 没有计算睡眠质量的改善率和焦虑抑郁改善率；(3) 本文选择了多个量表，量表评分主观性强，易受患者当时情绪的影响；(4) 未进一步分析两组血压降低水平与睡眠和焦虑改善水平有无量效关系；(5) 样本量偏少，需要扩大样本量，进一步证实研究结果。本次研究的优点主要体现在:(1) 本研究的人群为社区人群，易随访，失访率低；(2) 以社区原发性高血压合并慢性失眠症共病方面的健康管理目前尚未相关文献报道，具有一定的创新性；(3) 本研究的主动预约健康管理模式采用面对面的方式交流易于在社区推广应用。

综上所述，通过慢性病的主动健康管理模式可以明显改善患者的焦虑抑郁情绪、失眠和血压情况，家庭医生应积极关注患者的心理情绪问题，加强与患者的主动交流，必要时进行个体化心理干预。