纤支镜引导插胃管在食管病变患者中的应用

杨彩玲 覃秀梅 陈 丹

1 广西壮族自治区工人医院，广西南宁市 530021；2 广西壮族自治区江滨医院 广西壮族自治区第三人民医院

经鼻插胃管是重要的肠内营养途径，食管病变患者常因吞咽苦难、肿瘤堵塞压迫致食管狭窄等原因致使插胃管难度加大，插胃管失败率增加[1]。传统的留置胃管法易导致胃管盘绕咽后壁和口腔，误入气管，一次置管成功率较低，而反复多次插胃管易损伤鼻腔与咽喉部的黏膜，增加患者痛苦，甚至放弃肠内营养治疗[2-3]。纤支镜具有可视、可弯曲、管腔小等特性，在纤支镜引导下插胃管可大幅降低插胃管难度，尤其针对插胃管困难患者。为此，本文选取本院168例食管病变患者，探讨纤支镜引导插胃管在食管病变患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1—12月我院收治的168例食管病变患者，采用随机数字表法分成常规组与研究组，各84例。常规组男52例，女32例；年龄60～78岁，平均年龄(65.27±6.38)岁；体重指数(BMI)20～27，平均BMI 23.16±3.20；食管病变60例，食管狭窄24例；其中处于清醒状态48例，轻度昏迷状态36例。研究组男50例，女34例；年龄61～79岁，平均年龄(65.62±6.27)岁；BMI 20～27，平均BMI 23.07±3.26；食管病变63例，食管狭窄21例；处于清醒状态47例，轻度昏迷状态37例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有插胃管操作均由取得相应资质的专科护士完成，插管前告知患者插胃管的必要性及配合方法，患者取仰卧位，常规铺巾、检查和清洁患者鼻孔，均选用16号硅胶胃管(江苏华泰医疗器械有限公司生产)。常规组行常规胃管置入法，取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为55～60cm；使用石蜡油棉球滑润胃管，沿选定鼻孔插入胃管，插入约15cm到达咽喉部时，嘱患者做吞咽动作，随吞咽动作顺势将胃管向前推进，直至预定长度，初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口腔中；将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出则确认胃管到达胃内，固定胃管于面颊部，胃管末端反折并使用纱布包好，完成插胃管操作。研究组行纤支镜下胃管置入法：麻黄碱滴鼻液+利多卡因术前鼻腔局麻准备，选用纤维支气管镜(日本奥林巴斯公司生产， 型号ONLYCV-260SL)从一侧鼻孔进入，纤支镜可弯部经声门外后方梨状隐窝伸入食管约10cm，吸净口咽部分泌物；取已涂抹石蜡油的胃管从另一侧鼻腔插入咽喉部约10cm，经纤支镜观察胃管头部位置，如观察到胃管头部向气管开口方向，利用纤支镜可弯部轻推胃管头部入食管口，在继续插入胃管达到预设深度；如观察到胃管头端向食管口，则继续推入胃管，直至足够深度；然后同对照组方法确定胃管已置入胃内。本文中有53例出现食管病变患者，由于插胃管阻塞感明显，无法顺利插入，采取导丝辅助胃管插入法，沿上述路径插入纤支镜，将导丝经纤支镜活检孔置入，退镜，使导丝留在食管内，然后将胃管套于导丝上，在导丝引导下插入预设深度，确认插入胃内后退出导丝，完成操作。

1.3 观察指标 比较两组插管时间及一次置管成功率，插管时间为手术操作开始至胃管确认在胃内期间时长；插管前连接心电监护、无创血压，观察插管前、插管期间患者心率、血压、氧饱和度(SPO2)变化；记录患者插管时的不良反应，包括胃管盘在口腔、误入气道、恶心呕吐、一过性血压升高等。

2 结果

2.1 两组插胃管时间及一次置管成功率比较 常规组一次置管成功率为89.29%(75/84)，9例插胃管失败者均行纤支镜引导下成功插胃管，平均插胃管耗时(751.29±203.40)s；研究组一次置管成功率为100.00%(84/84)，平均插胃管耗时(106.50±15.28)s；两组一次置管成功率(χ2=9.509，P=0.002)、平均插胃管耗时(t=12.543，P<0.001)比较差异均有统计学意义。

2.2 两组插管期间血压、心率、SPO2变化比较 插胃管前两组心率、血压及SPO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)；插胃管期间两组心率、血压均升高，SPO2下降，但研究组变化幅度明显小于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组插胃管期间心率、血压及SPO2比较

2.3 两组不良反应比较 研究组恶心呕吐发生率明显低于常规组(P<0.05)，两组其他不良反应发生率比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组插胃管期间不良反应比较[ n(%)]

3 讨论

大多数食管病变患者表现为进行性吞咽困难，长期进食困难加之疾病本身的消耗，易导致患者发生营养不良和低蛋白血症[4]。肠内营养可改食管病变患者营养状况、调节机体代谢，并能增强增强免疫力[5-6]。经鼻留置胃管是最常用肠内营养方法，但传统的盲插法要求患者配合吞咽，对于存在解剖结构异常和吞咽困难的食管病变患者，其使用受到较大限制[7]。随着可视化操作的应用逐渐普及，可有效避免喉部暴露时的过度上提用力，从而减小对咽部、喉部黏膜的机械损伤，减轻患者痛苦，提升一次置管成功率[8]。

纤支镜在临床诊断和治疗中应用广泛，其镜体外径小，可弯曲部可灵活调节方向，方便观察咽喉、气管解剖结构，可在直视下进行胃管置入操作[9]。本文结果显示，研究组平均插胃管耗时明显短于常规组，且一次置管成功率明显高于常规组(P<0.05)，提示纤支镜下胃管插管可缩短放置胃管时间，提升一次置管成功率，与文献报道结果一致[10-11]。笔者分析原因为，纤支镜提供的良好腔内视野，可使整个置管操作在直视下完成，尤其在胃管到达咽喉部时，可明确观察到胃管方向及深度，判断是否插入气道，并在误插时予以及时纠正，提高置管成功率；而对于无法配合吞咽动作患者，借助纤支镜导入导丝，胃管在导丝引导下插入，从而成功置入胃管。此外，本文结果发现，插胃管期间研究组心率、血压、SPO2变化幅度明显小于常规组，且恶心呕吐发生率明显低于常规组(P<0.05)，表明纤支镜引导下插胃管对患者刺激较小，可减轻心血管反应、呕吐反应。最大限度减轻患者的痛苦，提升患者舒适度也是插胃管护理中的重点内容，插胃管作为侵入性操作，会引起大脑意识排异应激，同时鼻腔与眼部黏膜神经分布丰富，对胃管极为敏感，易引起恶心呕吐、心率、血压升高等刺激性反应[12-13]。纤支镜引导下插胃管可通过提供良好的腔内视野提升一次性置管成功率，减少反复插管对鼻腔、咽部黏膜的损伤，避免胃管误入气道引起的呛咳和呼吸困难，降低恶心呕吐发生率[14]；并能减轻患者因反复插管、不良反应产生的紧张、恐慌心理，引起肾素—血管紧张素—醛固酮轴分泌活动，从而减轻对心率、血压及血氧饱和度的影响[15]。

但在纤支镜引导插胃管时，应注意：(1)插管前应使用负压吸引器充分抽吸鼻腔与咽喉部的分泌物，保持良好的纤支镜视野；(2)操作者应加强咽喉部解剖结构的熟悉程度，清晰辨别声门、食管入口，保证一次置管成功率；(3)纤支镜操作应特别注意动作轻柔，避免触碰会厌，且纤支镜进入食管尽量保持在10cm以内；(4)操作中应密切观察患者生命体征变化，保持气道畅通。

综上所述， 纤支镜引导下插胃管可缩短插胃管时间，提升一次性置管成功率，降低恶心呕吐发生率，对患者刺激性较小，值得临床推广。