鼻内镜鼻窦术后给予患者鼻腔冲洗协同激素治疗的有效性观察

王学芳 宫 雪 高 英

山东省济南市第七人民医院 250000

鼻窦炎是临床常见的耳鼻喉疾病，患者可出现鼻塞、头痛、记忆力减退、视力下降等多种临床表现，严重影响患者生活质量。鼻内镜鼻窦术(Functional endoscopic sinus surgery，FESS)以其微创、安全性高、术野清晰等优势在鼻窦炎中得到广泛应用[1-2]，但术腔粘连、鼻窦闭锁等问题都导致临床治疗有效性有限、术后复发率高[3]。而如何提高手术有效性、降低复发率也成为临床研究重点。术后冲洗可减少鼻腔血痂黏着，有利于术腔中各细胞的新陈代谢；而激素应用可降低炎性反应、组织水肿的发生[4-5]，有利于术腔中纤毛功能的恢复。基于此，现选取我院收治的FESS患者作为观察对象，探讨鼻腔冲洗液协同激素是否能够提高临床治疗有效率。并将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2018年3月—2019年9月我院收治的133例FESS患者作为观察对象。选入标准：均符合慢性鼻—鼻窦诊断标准[6]，术前经鼻窦CT检查；均符合FESS手术指征；年龄20～57岁；临床资料完整，依从性高，能定期随访；无精神疾病及认知障碍；患者均知情并自愿参与试验。排除标准：合并肿瘤、重大脏器官损伤、严重代谢性疾病；合并呼吸系统、血液系统疾病；酒精、激素、药物依赖者；缺失随访资料及中途退出者。所有患者按自身意愿分为3组。冲洗液组45例，男28例，女17例，平均年龄(36.82±5.28)岁，平均病程(2.10±0.43)年。激素组41例，男23例，女18例，平均年龄(37.00±5.24)岁，平均病程(2.08±0.43)年。协同组47例，男30例，女17例，平均年龄(36.94±5.31)岁，平均病程(2.11±0.42)年。3组一般资料比较均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，且本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均实行FESS操作，并在术后48h取出鼻腔填塞物给予抗感染治疗。冲洗液组：医用冲洗器及鼻腔洗剂(成都兰润生物科技有限公司)，取1支溶液倒入医用冲洗器内，加温开水稀释、混匀；指导患者取坐位，低头并面向水池冲洗，冲洗左侧鼻腔时头略偏向右侧，右侧鼻腔时头略偏向左侧，两侧各冲洗150ml，2次/d，1个月后改为1次/3 d。激素组：口服甲泼尼龙，术后1d～术后2周：24mg/次、1次/d； 第3～4周：16mg/次、1次/d；第5～9周：10mg/次、1次/d。协同组：医用冲洗器冲洗鼻腔，并口服甲泼尼龙，操作及频次同上。此外，3组患者在换药、复查期间都注意及时清除鼻腔粘连，若鼻腔内出现黏膜水肿、大囊泡则考虑弄破后清理分泌物，之后再行冲洗。所有患者均随访6个月。

1.3 观察指标 (1)黏液纤毛清除速率(Mucociliarytransport rate，MTR)。采用糖精试验对3组患者术前、术后3个月及6个月的MTR进行评价。(2)临床疗效。治愈：症状完全消失、鼻腔黏膜上皮化且窦口良好开放；好转：症状有所改善、鼻腔黏膜部分上皮化，存在轻微的脓化现象；无效：临床症状无变化或有所恶化。临床有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。(3)复发率及安全性。统计3组患者在随访期间发生的不良事件，包括鼻腔出血、鼻窦堵塞、术腔粘连、呼吸道并发症等事件。

2 结果

2.1 MTR 3组患者的MTR单因素方差分析结果显示差异显著(P<0.05)。3组术后3个月、6个月的MTR均显著高于术前(P<0.05)，而同时点比较，协同组术后3个月、6个月的MTR显著高于冲洗液组、激素组(P<0.05)，而冲洗液组与激素组各时点的MTR比较均无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组不同时点MTR比较

2.2 疗效 协同组有效率显著高于冲洗液组、激素组(χ2=9.950,P=0.007<0.05)，冲洗液组、激素组有效率无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 3组临床疗效比较[ n(%)]

2.3 复发及安全性 3组患者均有复发，协同组复发率显著低于冲洗液组、激素组(P<0.05)；3组均有不良事件发生，都经对症处理缓解或消除，且3组安全性比较均无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 3组复发率及安全性比较[ n(%)]

3 讨论

鼻窦炎是指发生于筛窦、蝶窦、额窦、上颌窦等处黏膜的非特异性反应，是鼻科常见病。鼻窦炎患者会出现鼻塞、脓涕、头痛及嗅觉障碍[7]，同时还会危害肺部、气管、大脑、视网膜等功能[8-9]，严重影响患者日常生活、学习能力。FESS可有效切除病灶，改善患者鼻腔环境、促进黏膜上皮化，从而达到治疗的效果。但对鼻窦炎的有效治疗并不仅仅在于成功施行手术，这是因为，术腔创面的愈合有赖于黏膜良性转归和病理性改变的相互竞争[10]，虽然最终都会发生黏膜上皮化，但在此过程中若术腔血痂附着、术腔局部息肉/肉芽形成、伴随脓性分泌物、结缔组织/瘢痕增生等都会延缓术腔黏膜上皮化，这也就意味着，对FESS患者的治疗并不以手术成功为终点，还有赖于术后的综合管理。

本组案例中可见，鼻腔冲洗液组、激素组术后3个月、6个月的MTR均显著高于术前(P<0.05)，提示患者术后术腔黏膜上皮化、鼻黏液纤毛功能得到恢复。FESS手术创伤会导致血痂、伪膜的产生，术后会采用纱条对鼻腔黏膜进行压迫，但这可能导致局部血液障碍、黏膜糜烂而引发黏膜充血肿胀、分泌物增多，若不及时处理会加重术腔水肿，加大术腔粘连、再生息肉的发生风险而影响临床治疗的有效性。对患者进行医用冲洗器及鼻腔洗剂处理可起到对血痂、细菌、分泌物的机械冲洗和引流[11]，而有利于减轻组织水肿；冲洗剂中含有的鱼腥草、黄芩、黄芪、荆芥等成分可起到杀菌、止血、抗炎抗变态反应、促进黏膜再生等作用。另外，炎症反应在鼻窦炎、鼻息肉进程中具有重要作用[12-13]，即便术后清除分泌物、摘除病灶，术后炎性物质的反复刺激也使得鼻腔、鼻窦分泌大量分泌物并狭窄，从而影响鼻黏液纤毛功能的恢复，而甲泼尼龙的应用可减轻炎性反应，在鼻窦炎、鼻息肉中疗效确切[14]。甲泼尼龙属中效糖皮质激素，患者口服后直接起效，可抑制免疫细胞活性和炎性因子的释放，且能够增强血管收缩功能而改善炎症反应所引发的组织灌注，具有很强的抗炎、阻断反应性水肿等效果[15]。因此，冲洗液组和激素组患者术后MTR均有所提高，但与协同组比较，冲洗液组和激素组患者的MTR提高不足且临床有效率较低，这主要提示协同使用有利于提高临床疗效。这是因为：鼻腔冲洗剂更多的是行使机械清洗，其主要作用在于清洁目的；而激素的应用会受限于已开放鼻腔、鼻窦的狭窄，且术腔内的血痂附着、伪膜堵塞也不是单纯激素能够解决的。协同管理，鼻腔冲洗剂在行使机械冲洗的同时，还能够冲刷术腔表面的致敏物、变应物，再口服甲泼尼龙可提高抗炎、抗应变效果。因此协同组临床有效率显著提高，且不增加更多的不良事件，其安全性可靠。值得注意的是，对FESS术后综合管理，不仅在于有效的药物治疗，还需要对患者进行规范化治疗，尤其要重视术后定期随访，并敦促患者及时清除鼻腔内的病变组织、持续有效的鼻腔冲洗和用药。本文除选择样本较少可能导致的统计学偏差外，也未就冲洗液组和激素组患者的长期效果及生活质量进行比较，这有待于后续更为严谨的大样本研究。

综上所述，对FESS患者术后采用鼻腔冲洗剂协同激素的综合管理，可提高临床治疗有效率，显著降低复发率，且安全性可靠。