纳布啡复合罗哌卡因腰硬联合麻醉对分娩镇痛患者血浆促肾上腺皮质激素与皮质醇水平的影响

胡兢，曾敏，潘朝荣，张学康

1.新余市中医院，江西 新余 338025；2.德安县中医院，江西 德安 330400；3.南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006

分娩是女性复杂的生理过程，而分娩产生的剧烈疼痛作为一种应激源，不仅给产妇精神带来较大刺激，同时还给母婴生理带来不利影响。在既往调查研究中，剖宫产率不断上升，最大因素为产妇对分娩疼痛越来越无法忍受［1］。伴随舒适化医疗理念的普及，分娩镇痛作为一种缓解产妇疼痛的辅助分娩手段，需求量逐渐增加。腰硬联合阻滞是分娩镇痛常用的方式，罗哌卡因复合舒芬太尼是常规用药方案，但在近年随着分娩镇痛需求的增加，传统用药方案逐渐呈现出不良反应多、镇痛效果有待提升等问题［2］。为此，有研究提出［3］，将纳布啡用于分娩镇痛中，能够减少产妇不良反应，提高镇痛效果。纳布啡作为一种μ 受体部分拮抗剂和κ 受体激动剂，对内脏痛有良好的抑制作用。为进一步探讨纳布啡在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的应用效果，研究选取符合纳入条件的114 例产妇展开对比探究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年11 月新余市中医院产科进行分娩并满足纳入条件的114 例产妇为对象，按照随机分组原则将其分为对照组和研究组，每组57 例。两组产妇一般资料分布情况，对照组：年龄（27.56±4.52）岁，年龄范围20～38 岁；孕周（39.50±0.44）周，孕周范围为38～41.5 周；体质量范围为58.5～77.5 kg，体质量（68.54±5.12）kg；产妇类型分布为初产妇35 例，经产妇22 例；ASA Ⅰ级51 例，ASA Ⅱ级6 例。研究组：年龄（28.01±4.46）岁，年龄范围为20～37 岁；孕周（39.65±0.47）周，孕周范围为38.5～42 周；体质量（67.61±5.09）kg，体质量范围为57～78 kg；产妇类型分布为初产妇37例，经产妇20 例；ASA Ⅰ级49 例，ASA Ⅱ级8 例。组间各项资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究符合医学伦理原则要求。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）满足《分娩镇痛专家共识（2016版）》［4］中的分娩镇痛原则；（2）满足美国麻醉医师协会分级法（ASA）中Ⅰ、Ⅱ级；（3）单胎、足月分娩；（4）无椎管麻醉禁忌；（5）产妇资料完整，对研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）合并凝血功能障碍者；（2）无法进行阴道分娩者；（3）合并颅内高压、穿刺部位或全身感染、恶性肿瘤者；（4）病理性产科者；（5）对研究药物过敏以及中途需转剖宫产者。

1.3 研究方法

两组产妇均采用腰硬联合阻滞分娩镇痛，于宫口开至2～3 cm 时，将产妇推入产房，进入产房后给予产妇静脉输液、吸氧以及血压、心率、血氧饱和度等生命体征监测。在做各项分娩前准备后，指导产妇取左侧卧位，于L3-4间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后进行腰麻穿刺，将腰麻穿刺针斜口向上，回抽见脑脊液后，经腰穿针注入药物，蛛网膜下腔药物用脑脊液稀释。对照组：根据产妇疼痛耐受情况，给予产妇0.1%罗哌卡因注射液（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注册证号H20140763，规格：10 mL∶100 mg）3～4 mL+0.5 μg/mL 的舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：50 μg/mL）注入蛛网膜下腔进行镇痛。硬膜外导管接入电子镇痛泵，镇痛泵中镇痛液配方为0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼+生理盐水100 mL。镇痛泵参数为：10 mL 首剂量，4～6 mL/h 持续背景剂量，7～8 mL/h 自控量，间隔时间设置为30 min。研究组：给予产妇0.1%罗哌卡因注射液3～4 mL+0.2 mg/mL 盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127，规格：2 mL∶20 mg）混合液进行镇痛；同时在硬膜外连接导管并接入电子镇痛泵，泵中镇痛液为0.1%罗哌卡因+0.2 mg/mL 纳布啡+生理盐水100 mL。镇痛泵参数与对照组一致。

1.4 观察指标

1.4.1观察产妇不同时间段疼痛视觉模拟评分（VAS）于分娩镇痛前（T0）、分娩镇痛开始15 min（T1）、镇痛开始30 min（T2）以及宫口全开时（T3）观察并记录产妇VAS 评分情况。VAS 评分按照0～10 分等级评分法，其中“0”表示无痛，“10”表示剧烈疼痛［5］。

1.4.2对比观察产妇ACTH、Cor 水平变化情况于麻醉前、分娩后2 h取产妇静脉血3 mL，经3 000 r/min离心分离后，采用酶联免疫法检测促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）水平。

1.4.3观察新生儿产后24 h 行为神经评分（NABA）在胎儿娩出后，采用NABA 评分表对产后24 h 新生儿行为神经进行评估，量表共包含20 个条目，总分>37 分为正常。

1.4.4对比观察产妇不良反应发生情况记录并观察两组产妇不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 工具对研究数据进行分析，VAS 评分、ACTH 水平等计量资料用表示，采用t检验；不良反应发生率等计数资料以例（%）表示、采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段VAS 评分对比

两组T0时VAS 评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），研究组产妇T1、T2、T3各时间段的VAS评分均小于对照组（P<0.05）；与T0时间对比，两组T1、T2、T3时间VAS 评分显著下降，差异有统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组不同时间段VAS评分对比（，分）

表1 两组不同时间段VAS评分对比（，分）

注：T0为分娩镇痛前，T1为分娩镇痛开始15 min，T2为镇痛开始30 min，T3为宫口全开时。

2.2 两组ACTH、Cor 水平对比

麻醉前，两组ACTH、Cor 水平检测结果对比差异无统计学意义（P>0.05），分娩后2 h，两组ACTH、Cor 水平下降，且研究组产妇ACTH、Cor水平低于对照组（P<0.05）；与麻醉前对比，两组产妇分娩后2 h 的ACTH、Cor 水平下降（P<0.05）。见表2。

表2 两组ACTH、Cor水平对比（）

表2 两组ACTH、Cor水平对比（）

2.3 两组新生儿NABA 评分对比

研究组与对照组新生儿的NABA 评分分别为（40.08±0.45）分、（39.91±0.42）分，差异无统计学意义（t=1.38，P=0.101）。

2.4 两组产妇不良反应发生率对比

研究组不良反应发生率为5.26%，其中尿潴留1 例、皮肤瘙痒1 例、恶心呕吐1 例；对照组不良反应发生率为17.54%，其中尿潴留2 例、恶心呕吐3 例、瘙痒5 例；组间不良反应发生率对比，研究组低于对照组（χ2=9.56，P=0.002）。

3 讨论

据调查研究显示［6］，在影响自然分娩的因素中，“对自然分娩疼痛的恐惧”为主导因素，也是造成人工分娩率上升的主要因素之一。分娩疼痛作为产妇不可避免的生理过程，长时间、剧烈的疼痛不仅会引起产妇激烈心理应激，同时还会带来明显的机体应激反应，主要包括内分泌、神经、代谢等功能变化。而过度的应激反应会对产妇生理储备造成削弱作用，导致炎症递质、氧化应激被激活，既影响分娩进行，又对母婴健康造成威胁［7］。在社会不断发展下，分娩镇痛成为减轻产妇分娩疼痛的有效手段，在一些发达国家，无痛分娩约占80%，近年来我国无痛分娩占比也逐渐升高［8］。

腰硬联合阻滞是分娩镇痛常用的方式，罗哌卡因复合舒芬太尼是《国内产科麻醉专家共识》［9］推荐使用的麻醉方案。其中罗哌卡因由于具有感觉运动分离、对心脏毒性较低的优势，成为分娩镇痛常用药物，但因其单独用药需要较大的剂量或浓度才能取得理想效果，故而临床通常将其与其他药物配合使用；舒芬太尼属于阿片类镇痛药，该药物作为纯μ 受体激动剂，能够刺激μ1 受体，继而对脊髓以上水平产生良好的镇痛、镇静作用［10］。在本次研究中，研究组产妇T1、T2、T3各时间段的VAS评分均小于对照组（P<0.05）；上述研究结果提示，纳布啡复合罗哌卡因相较于舒芬太尼复合罗哌卡因在产妇分娩镇痛中，前者镇痛效果稍好于后者，这与既往研究一致［11］。纳布啡作为新型的麻醉性镇痛药物，同舒芬太尼一样可用于蛛网膜下腔阻滞。纳布啡作为局部麻醉剂的辅助剂的镇痛功效在临床上与强效阿片类药物无差异，但低血压、寒战和瘙痒的发生率低于强效阿片类药物［12］。纳布啡是其他阿片类药物的良好替代品，可作为鞘内注射的佐剂，以最小的副作用延长术后镇痛［13］。纳布啡能够对κ 受体产生激动作用，继而产生脊髓水平的镇痛效果，有效抑制内脏痛［14］。分娩疼痛的性质实际上为典型的“内脏痛”。虽然μ 受体激动剂与κ受体激动剂均能够对宫颈扩张造成的疼痛起到抑制作用，但临产时产妇雌激素浓度在血清与羊水中升高，会对μ 受体激动剂产生的镇痛效果造成削弱，κ 受体激动剂产生的镇痛作用则不受影响，故而镇痛效果更为明显。

本次研究中，分娩后2 h，两组ACTH、Cor 水平均整体出现下降趋势，表明当疼痛得到有效控制时，母体的应激反应在一定程度上得到缓解。研究中也发现无论研究组还是对照组都出现了分娩后ACTH 下降而Cor 上升的现象，也出现分娩后ACTH 升高而Cor 下降的情况。另外研究中也发现分娩后两组出现了ACTH 升高而Cor 也升高的现象，分析原因可能为镇痛效果不全或使用了会阴侧切辅助分娩而镇痛平面不足导致。研究人员经常使用血浆皮质醇水平作为缓解分娩疼痛干预措施有效性的指标，包括静脉麻醉剂、硬膜外镇痛和水疗［15］。由于使用血浆皮质醇作为分娩压力生物标志物的方法学问题［16］，皮质醇作为分娩压力指标似乎并不可靠。Neumark 等对18 名健康产妇接受硬膜外镇痛时，干预后9 名个体血浆皮质醇水平下降，7 名保持不变，2 名增加，差异有统计学意义，表明在硬膜外镇痛后，血浆皮质醇的减少比增加更有可能［17］，这与本研究有着较为相似的结论。但本研究尚未对血浆皮质醇水平测量的方法和其他生物标志物进行观察，存在一定的局限性。

从整体来看，纳布啡复合罗哌卡因在产妇分娩镇痛中能够更好地减轻产妇应激反应，该研究结果与既往研究相似［18］。分娩镇痛时，镇痛药物的抑制作用是否会对新生儿产生影响是临床研究的重点。在本次研究中，两组新生儿NABA 评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），表明纳布啡复合罗哌卡因与罗哌卡因复合舒芬太尼在产妇分娩镇痛中，对新生儿均无不良影响，该研究与吴慧红等［19］研究一致。但在对产妇影响中，研究结果显示，研究组不良反应发生率低于对照组（P<0.05），提示纳布啡对产妇的安全性要优于舒芬太尼，该研究与既往研究一致［20］。舒芬太尼在激动μ1 受体的同时，其还能够对μ2 产生激动作用，继而产生恶心呕吐、瘙痒等不良反应，纳布啡虽然作用与吗啡相似，但在应用中却很少发生恶心呕吐、瘙痒等情况，而在更早的研究中表明［21］，采用小剂量纳布啡，还能够对阿片类药物导致的瘙痒起治疗效果。

综上所述，纳布啡用于腰硬联合阻滞分娩镇痛中，对减轻产妇分娩疼痛和机体应激水平效果显著，并且不会对新生儿产生不良影响，安全性高。