心理干预联合小剂量阿立哌唑控制抽动障碍的疗效分析

陶德双，钟堂武

1.佳木斯市中心医院癫痫科，黑龙江 佳木斯市 154002；2.佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯市 154002

抽动障碍（tic disorders，TD）是一种起病于儿童和青少年时期，具有明显遗传倾向的神经精神障碍，主要表现为不自主的、反复的、快速的一个或多个部位肌肉运动和发声抽动。发病机制与遗传、脑神经递质功能异常及环境、神经心理等多种因素有关［1］。阿立哌唑（aripiprazole，APZ）作为一种多巴胺（dopamine，DA）系统稳定剂，近年来被逐渐应用于TD 的治疗中，本研究应用APZ联合心理治疗对TD患儿的疗效情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入选标准：佳木斯市中心医院癫痫科2011 年11 月—2017 年3 月就诊的TD 患儿，符合2000 年美国《精神疾病诊断与统计手册》第4版修订本中TD的定诊标准。所有参与本研究的人员均签署《知情同意书》。而包括“癫痫、偏头痛、精神发育迟滞、遗传代谢病、精神类疾病、风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、正在接受其他药物治疗者”等则被排除，治疗过程中对APZ过敏，出现脏器功能不全等表现的患儿也被排除。不能耐受APZ最小剂量者及不能配合心理干预的患儿退出试验。共46 例患者符合本实验要求，其中女8例、男38例，年龄在6～17岁之间。

1.2 研究方法

本研究采用随机对照临床试验设计方案，所有患儿按就诊顺序分配，奇数分配到APZ+心理干预组，共23 例，其中女3 例，男20 例，平均年龄（9.4 ± 2.3）岁，偶数分配到APZ 组，共23 例，其中女5 例，男18 例，平均年龄（9.2±2.0）岁。所有人员入组前和治疗第12 周末采用耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）对所有患儿抽动状况进行评定。两组患儿在年龄、性别、入组前YGTSS评分等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.3 用药方法

APZ 片由浙江大冢制药有限公司生产（批号：080403A），每片含APZ有效成分5 mg。如患儿体重＜50 kg，APZ 起始剂量1.25 mg，每周加量1.25 mg，负荷剂量5 mg；如患儿体重＞50 kg，APZ起始剂量2.5 mg，每周加量1.25 mg，负荷剂量7.5 mg为防止影响患者的白天生活，每日1 次睡前口服，每周加量2.5 mg，每日最大剂量不超过7.5 mg；采用“情绪—认知—行为”心理干预方法，其原理为：通过放松训练，降低患儿在面对不良情境中表现出的消极情绪，改变其在不良情境中不合理认知，从而改变、消除不正常的行为，使患儿对自身行为的改善进行积极评价，并体验评价后产生愉悦心理。心理干预每周2次，每次1 小时，每个患儿选择固定的人员，在安静、灯光昏暗的房间内进行。两组患儿分别治疗12 周。

1.4 疗效评定

YGTSS 评价包括运动性抽动分数、发声性抽动分数和全部损害率分数，3项分数之和为YGTSS总分，YGTSS 减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。YGTSS 减分率作为疗效判断标准：12 周末YGTSS 减分率为≥80% 为临床治愈，50%～80%为显效，30%～50%为有效，＜30%为无效。显效率=（痊愈数+显效数）/总例数×100%，有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/总例数×100%。治疗过程中及时检查血常规、生化指标等情况，出现任何不良反应均终止该项治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效情况

两组患儿治疗结束时：APZ+心理干预组痊愈9 例（39.0%）、显效9 例（39.0%）、有效4 例（17.0%）、无效1例（4.0%）；APZ 组 痊 愈8 例（35.0%）、显 效8 例（35.0%）、有效5 例（22.0%）、无效2 例（9.0%）。两组患儿的显效率分别为78.0%（18/23）和70.0%（16/23），有效率分别为96.0%（22/23）和91.0%（21/23）。

2.2 两组患儿YGTSS评分情况

入组时两组患儿YGTSS 评分分别为（63.83 ± 6.95）分和（62.05± 8.40）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第12 周末两组患儿YGTSS 评分分别为（16.47±0.95）和（23.64±0.22），两组患儿YGTSS 减分率分别为（74.19± 8.34）分和（61.90± 3.40），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿YGTSS评分情况（±s）

表1 两组患儿YGTSS评分情况（±s）

a 表示与APZ 组比较，P＞0.05， b 表示与APZ 组比较，P＜0.05。

组别APZ+心理组（n=23）APZ组（n=23）入组前YGTSS评分（分）63.83±6.95a 62.05±8.40 12周YGTSS评分（分）16.47±0.95b 23.64±0.22

2.3 两组患儿疗效情况

24周时对两组患者进行随访。复发为痊愈、显效及有效儿童停药后再发。复发率=复发人数/总人数。两组患儿复发率分别为8.69%（2/23）和47.82%（11/23），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿疗效情况

3 讨论

TD 是常见的精神障碍性疾病， 目前发病趋势逐年增长，起病年龄多分布在3～14 岁，男性多见。DA 过度释放或突触后DAD4 受体发生超敏反应，细胞之间的信号转导途径发生变化是TD 的重要发病机制［1-3］。TD 造成患儿学习及人际交往障碍，由于奇怪的面部、肢体上的动作甚至发声，引起关注，使患儿及家长产生焦虑、抑郁等问题。轻者表现易激惹、敏感、猜忌及多虑，重者表现抑郁、情绪及睡眠障碍，严重影响患儿的学习、生活、社交及性格形成等。异常关注导致患儿的压力过大反而加重发作，研究还发现患儿焦虑情况受家长心理问题，如强迫、人际关系异常、抑郁及焦虑等因素的影响。由于异常的家庭心理问题持续存在，极易导致患儿复发。因此，TD 除药物外，还应联合心理—行为治疗。通过干预，可以消除自卑，调适好心态。整个过程需要医师、家庭和学校社会的通力积极合作，医师应帮助人们了解TD，而家长不要带孩子过多就医，且尽量减轻孩子的压力，与学校方面积极沟通，让老师知道抽动是病态所为，并通过老师教育同学不要过多关注患者。行为治疗包括习惯逆转训练、暴露与反应预防、放松训练、正性强化法、自我监督法、消极练习法等［3-5］。

APZ 为DA 系统稳定剂，是DAD2 受体和5-羟色胺1A（5-HT1A）受体的部分激动剂，属喹啉类衍生物［6，7］。APZ 在前额皮质DA 功能亢进时可作为拮抗剂，可以改善兴奋、妄想和幻觉；当边缘系统DA 功能缺乏时作为激动剂，可有效改善认知和抑郁。APZ 口腔生物利用度约为87%，口服后2～4 h达到峰浓度，在2周内血药浓度稳定，Curran等［8］在介绍APZ治疗烦躁症状时，推荐口服剂量为5～10 mg/d，起始剂量为2 mg/d，最大可以添加至15 mg/d；APZ 和去氢-阿立哌唑半衰期分别为75 h 和94 h。考虑到APZ特殊的药代动力学，其不良反应少且轻微，安全性高［9］，治疗对使用小剂量，同时配合“情绪—认知－行为”疗法。研究发现小剂量APZ 结合心理干预治疗12 周后其YGTSS评分优于APZ单药治疗，减分率及复发率均具有明显差异，提示心里干预联合APZ 不仅可以治疗TD 患者病情，对其远期的控制效果即在减少复发率方面明显优于单药治疗。TD 是一种复发率极高的疾病，单纯依靠药物效果不佳。且要求学校、家庭及全社会共同参与到治疗中来。临床医生在对患儿进行治疗的同时，不可忽视心理干预的作用，否则不能起到持久且良好的效果。本研究未对小剂量APZ远期不良反应如肝肾功能、精神行为等进行长期观察，同时本研究中尚未对父母的情绪及其对患儿的影响进行深入的研究，以上问题值得我们进一步深入研究。