芒针透刺督脉组穴联合平衡区电针治疗脑卒中后小脑性共济失调临床研究

周 婷，舒琳睿，杨 娅，李 静，冯颜庆，陈幸生

(1.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061；2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012)

脑卒中属于中医学“中风”范畴，是由脑血管病变而引发的一类神经系统疾病[1]。小脑或脑桥出现病灶时，相应病变部位的纤维传导束损伤，可出现小脑性共济失调[2]。小脑性共济失调的突出临床表现为肢体运动不协调，累及躯干和四肢则会引起身体平衡、动作协调、站立姿势、精细动作及行走步态的异常[3]。研究[4]表明，针灸、康复训练等综合治疗对脑卒中后患者的共济失调有一定的治疗效果。目前常采用的针灸相关疗法包括丛刺法、排刺法、针药结合、电针法、头针法等[5]。现代学者研究[6]发现，脑卒中后小脑性共济失调与脑部血液流速、脑血流阻力大小有关。针刺治疗本病可能与其提高脑部血液流速、改善脑部血流供应有关。本研究团队将“通督调神”学术思想与经典芒针透刺相结合的针刺疗法应用到脑卒中后小脑性共济失调治疗中，=取得了一定的治疗效果[7]。通过采用单中心、多样本、随机双盲的方法，本研究拟进一步评价芒针透刺督脉组穴法联合平衡区电针疗法对脑卒中后小脑性共济失调的治疗效果，并探讨其与脑血流速度、脑血流阻力的关系，丰富脑卒中后小脑性共济失调的针灸疗法。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 脑卒中后小脑性共济失调的诊断标准依据中华医学会关于缺血性脑卒中的相关标准[8]制定。所有患者均为首次发病，意识清楚，生命体征平稳，临床表现为步态不稳、协调功能障碍和发音异常，颅脑CT、MRI提示局部缺血病灶，符合脑卒中后小脑性共济失调的诊断标准。

1.1.2 中医诊断标准 脑卒中的中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准》[9]的中风诊断标准：口眼歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木。

1.2 纳入标准 ①符合以上西医、中医诊断标准和共济失调标准；②年龄为30～80岁；③依从性高，愿意配合临床研究者；④病程为15～90 d，病情稳定，神志清楚，有四肢、躯干运动不协调、步态不稳等共济失调症状；⑤患者或授权委托人知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并脑膜炎、癫痫、脑肿瘤等脑部器质性疾病者；②精神状态异常，无法配合试验者；③严重晕针，无法接受芒针治疗者。

1.4 脱落标准 ①受试者依从性差，未完成治疗主动退出试验者；②受试过程中出现严重合并疾病或再发脑卒中，经处理后未见明显好转，无法完成试验者。

1.5 一般资料 选取2021年3月至2022年2月在安徽中医药大学第二附属医院住院治疗的脑卒中后小脑性共济失调患者60例，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组30例。治疗过程中患者主动退出4例：其中治疗组完成观察29例，脱落1例；对照组完成观察27例，脱落3例。最终治疗组男14例，女15例；平均年龄(58.76±10.11)岁；平均病程(45.79±14.38)d。对照组男12例，女15例，平均年龄(58.52±10.83)岁，平均病程(47.81±11.21)d。两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.083，P=0.774；年龄：t=-0.086，P=0.932；病程：t=0.584，P=0.562)，具有可比性。本研究已通过安徽中医药大学第二附属医院医学伦理委员会审批(批文编号：2021-zj-32)。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者住院后均按照脑卒中临床路径进行规范治疗，根据患者病情予以抗血小板聚集，稳定斑块，降低血脂、血压、血糖等对症处理，进而预防脑卒中的再次发作。对照组实施平衡区电针疗法，治疗组则在平衡区电针疗法的基础上联合芒针透刺督脉组穴治疗。对照组采用头针平衡区电针疗法，方法如下：头针取平衡区[10](定位：后正中线左右各旁开3.5 cm，从枕外粗隆水平线向下4 cm长线为平衡区)，双侧取穴，选用苏州天协牌毫针(0.25 mm×50 mm)，从平衡区顶点自上而下平刺进针30～40 mm，刺入皮下帽状腱膜下方，得气后施捻转补法1 min，针感传入巅顶为度，接入KWD-808I脉冲针灸治疗仪，选用疏密波(4 Hz与20 Hz交替)，电流刺激强度以患者耐受为度，留针30 min，每日1次，治疗2周。治疗组在对照组平衡区电针疗法的基础上选取头部百会、脑户，背部至阳、大椎、神道、腰阳关、腰俞等穴位。嘱咐患者俯卧，用0.5%碘伏无菌操作患者进针穴位处皮肤及术者双手，选用苏州天协牌7～11寸芒针，术者用拇食、食指捏住针尖，中指抵住针身，快速沿皮斜刺进针，缓慢捻转进针。选用0.30 mm×175 mm(7寸)芒针从百会透刺脑户，进针10～15 cm；选用0.30 mm×275 mm(11寸)芒针用于神道透腰阳关，进针20～22 cm；选用0.30 mm×225 mm(9寸)芒针用于至阳透大椎，沿皮向上进针6～9寸；选用0.30 mm×175 mm(7寸)芒针腰俞透腰阳关，沿督脉斜刺向上进针10～12 cm。得气后留针30 min，隔15 min行针1次，每日1次，治疗2周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 世界神经病联合会国际合作共济失调量表(international cooperative ataxia rating scale，ICARS)[11]评分 该量表主要用于评估站立姿势与步态功能(0～34分)、动态功能(0～52分)、语言功能(0～8分)、眼球运动功能(0～6分)，该量表总分100分，得分越高，共济功能障碍程度越重。

2.2.2 Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[12]评分 该量表主要用于评估患者从坐位站起、无支撑站立、无靠背坐位、从站立位坐下、转移、无支持闭目站立、双脚并拢无支持站立、站立位时上肢向前伸展并向前移动、站立位时从地面捡起物品、站立位转身向后看、转身360°、无支持站立时将一只脚放在台阶或凳子上、一脚在前无支持站立、单腿站立的能力，每项评分均为0～4分，该量表总分56分，得分高低与平衡能力呈正相关。

2.2.3 改良巴氏指数(modified Barthel index，MBI)[13]评分 该量表主要用于评估患者修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走的能力，第1～2项评分均为0～5分，第3～8项评分均为0～10分，第9～10项评分均为0～15分。评分范围为0～100分，得分越高，患者生活自理能力越强。

2.2.4 基底动脉和椎动脉收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、搏动指数(pulsatility index，PI) 通过经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)检测患者左、右侧椎动脉和基底动脉PSV，计算PI值，PI=(PSV-舒张末期峰值血流速度)/平均血流速度。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后ICARS、BBS、MBI评分比较 治疗后两组ICARS评分较治疗前显著降低(P<0.05)，BBS、MBI评分均较治疗前显著升高(P<0.05)；且治疗组ICARS评分降低程度，BBS、MBI评分升高程度均显著大于对照组(P<0.05)。结果表明治疗组的平衡功能及生活自理能力的改善程度均显著优于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗前后ICARS、BBS、MBI评分比较

3.2 两组患者治疗前后基底动脉和椎动脉PSV、PI比较 与治疗前比较，治疗后两组患者基底动脉和椎动脉PSV均显著升高(P<0.05)，PI均显著降低(P<0.05)；治疗组PSV升高程度和PI降低程度均显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后基底动脉、椎动脉PSV、PI比较

4 讨论

脑卒中后小脑性共济失调是由突发小脑梗死或相关供血动脉破裂，而造成小脑及相关的纤维束损害，进而出现共济失调[14]。本病常见的发病部位为小脑蚓部，此区是躯干的代表区，小脑蚓部受损进而会引发躯干性共济失调[15]。脑卒中后小脑性共济失调的发病机制较为复杂，小脑白质的纤维束损伤是产生患者步态失衡、站立不稳的主要原因，共济失调的严重程度取决于脑卒中患者病灶的位置、大小及数量。当病灶位置在小脑蚓部时，患者常可出现严重的协调障碍和躯干平衡障碍，从而出现共济失调。小脑性共济失调的步态特征主要表现为走路步幅增大、脚步位置可移、脚步轨迹不规则，因此产生不稳定、蹒跚的行走路径，患者的生活自理能力较低，具有极高的跌倒风险。临床可通过步态特点将小脑性共济失调患者与脑卒中后痉挛性瘫痪患者的运动障碍相鉴别：痉挛性瘫痪患者的双下肢和步态呈不对称性，患侧的下肢表现为下肢僵硬，具体表现为下肢伸展、内收，髋关节内旋，膝部伸展和踝部弯曲、倒置的协同模式，而健侧的下肢表现为正常，行走时起到支撑作用，部分可合并躯干向健侧侧弯代偿[16]。

脑卒中后小脑性共济失调可归属于中医学“中风”范畴。本研究中主要选择的穴位为督脉组穴，督脉主干走行于后背正中，过脊而络于脑，从解剖位置和走行来看，督脉与脑、脊髓关联密切。督脉循行的内部联系脏腑为肾、心、脑等，作为精、气、神汇聚之经脉，具有运行元气、传输营气的重要作用[17]。因此，督脉虚损时，机体内营气不能正常运行，营气不能濡养至脑与脊髓，使宗筋不能约束骨骼和关节，而产生随意运动的障碍[18]。督脉总督六阳，取之可助升脏腑经脉阳气，调理脑髓，治神调气，改善平衡[19]。所以，督脉的相关组穴可作为治疗脑卒中后小脑性共济失调的主穴。本研究芒针透刺选取的即为督脉组穴，具体穴位为百会、脑户、至阳、大椎、神道、腰阳关、腰俞。芒针透刺督脉组穴是在安徽中医药大学第二附属医院张道宗教授“通督调神”学术思想基础上发展而来，结合本团队传承的广德张氏芒针学术流派的芒针针法[20]，强调芒针的一针多穴、重手法、强刺激的优势特点。平衡区针法源自焦氏头针的相关学术思想，从解剖位置来看，小脑与脑干的解剖投影区域即为平衡区，故取头部平衡区针刺结合电针刺激，可通过浅表针感激发小脑及脑干区域的供血，从而促进小脑病损组织的修复，纠正失衡，改善共济失调，正向调节病情，提升患者生活自理能力[21]。

本研究结果评定采用ICARS、BBS、MBI 3个量表，ICARS可评估姿势、步态、肢体运动功能、语言障碍和眼球运动障碍，其评估效力已被国内外认可，用于共济失调的评定[11]。BBS常用来评估脑血管及脑损伤患者的平衡功能[12]；MBI用来评估生活起居能力、自主排便、行走能力，在国际上具有良好的信度和效度[13]。通过比较两组治疗前后ICARS评分、BBS评分，发现芒针透刺督脉组穴联合平衡区电针疗法可明显提高患者平衡能力；通过比较两组治疗前后MBI量表评分，发现该疗法可提高患者的生活自理能力，且疗效比单纯的平衡区电针治疗更佳。芒针透刺督脉组穴同时发挥芒针重刺激的针感作用和“通督调神”的治疗效果，并结合头部平衡区的电针疗法，可加强督脉在头部、背部的经气传导。通过TCD检测两组患者椎动脉、基底动脉的PSV和PI，发现芒针透刺督脉组穴联合平衡区电针疗法可明显改善患者的脑部供血动脉血液流速，减少血流阻力，改善患者平衡功能。

现代研究[22]证实，针刺疗法能够有效改善脑血管的微循环，优化患者脑部血供情况，消除相关组织的炎症水肿，降低肌细胞耗氧量，增加肌肉关节间的神经纤维突触，促进运动信息的传导，不仅可以缓解脑卒中患者的偏瘫症状，还可强化小脑卒中患者的平衡能力。因此，针刺有利于脑卒中后小脑性共济失调患者的康复。朱宏程等[23]研究表明，督脉与脊髓中皮质脊髓束的走行相似，皮质脊髓束可作为小脑与脑干的重要结构组织传递运动信息，芒针透刺督脉组穴可以增加皮质脊髓束的纤维束数量，改善患者皮质脊髓束的缺损情况，进而促进感觉运动器官平衡能力的恢复。可见，芒针透刺督脉组穴可有效疏通经脉、调理筋骨、改善平衡功能，与头皮针平衡区的协同使用，可明确提升脑卒中后小脑性共济失调患者的平衡能力。

本研究选择大脑基底动脉和椎动脉的PSV、PI作为主要参考指标，发现两组治疗后PSV、PI均较治疗前明显改善，且联合使用两种治疗方式的疗效更佳，结果提示芒针透刺督脉组穴联合平衡区电针疗法是通过改变脑血管内血液流速，减少血流阻力来改善患者平衡功能，进而治疗脑卒中后小脑性共济失调。

综上所述，芒针透刺督脉组穴联合平衡区电针疗法具有芒针透刺和电针治疗的优势，可改善小脑性共济失调患者平衡功能及自理能力。但本研究尚存在观察样本量较小的不足，后续拟进一步展开多中心、大样本的规范研究。本研究得出芒针治疗可明显提高脑血液流速、减少血流阻力的结果，但相关生物学的机制仍然未知，今后将进一步开展相关机制研究。