肩袖损伤的社区康复治疗

苗春晓 时继浩 李冰洁 姜从玉

摘 要 肩袖损伤是非常常见的一种肩关节疾病，社区康复可使患者能够就近训练，训练时间持久，服务覆盖广，效果好。本文概要介绍肩袖损伤的社区康复治疗方法。

关键词 肩袖损伤；社区康复；康复治疗

中图分类号：R49 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）08-0003-04

引用本文 苗春晓， 时继浩， 李冰洁， 等. 肩袖损伤的社区康复治疗[J]. 上海医药， 2022， 43（8）： 3-6， 50.

Community rehabilitation therapy for rotator cuff injury

MIAO Chunxiao1， SHI Jihao2， LI Bingjie1， JIANG Congyu3（1.Rehabilitation Department of Jiangninglu Community Health Service Center of Jinan District， Shanghai 200040， China； 2. Rehabilitation Department of Tongren Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200050， China； 3. Rehabilitation Department of Huash an Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Rotator cuff injury is a very common shoulder disease， the community rehabilitation can enable patients to train nearby， training time can last， service coverage is wide， and the effect is good. This paper briefly introduces the community rehabilitation treatment of rotator cuff injury.

KEY WORDS rotator cuff injury； community rehabilitation； rehabilitation therapy

肩袖损伤是由于肩袖自身发生退行性病变或因外伤导致的肩关节周围肌腱损伤。肩袖损伤是临床上常见的肩关节疾病，损伤表现以肩部疼痛、活动度受限为主要特征，部分患者会伴肌力减退。该病的病因和发病机制极其复杂，至今尚未完全明确，主要原因与退行性病变、血供、撞击等因素有关。在所有肩痛患者中，被确诊为肩袖损伤的病例占17%～41%，其中90%的肩袖损伤为慢性损伤，多因肩关节肌肉力量薄弱引起，肩袖损伤中有85%是冈上肌损伤[1]。肩袖损伤的患病率随年龄增加而增高，随着社会人口老龄化进展，患病人数将随之增加[2]。

1 社区康复医疗现状

中共中央、国务院2016年10月25日颁布的《“健康中国2030”规划纲要》[3]强调，要强化基层医疗卫生保健服务并培养相关人才。《上海市康复医疗服务体系发展规划（2016—2020）》[4]中提出“恢复期康复医疗机构以基层医疗卫生机构为主，提供以门诊、上门服务和居家为主的社区康复训练与指导，开展健康教育与宣传，衔接康复、护理与养老。”

王常颖等[5]对上海市247家社区卫生服务中心进行的调查显示，截至2017年底上海市社区共有康复医师152人，康复治疗师597人。而上海市247家社区卫生服务中心共有医师12 960人，其中康复医师占比仅为1.17%；每千户籍人口康复医师、康复治疗师分别为0.01人和0.04人。与部分经济合作与发展组织（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）国家每千人口康复治疗师相比，上海市及我国每千人口康复治疗师数远远偏低。由此可见，虽然政府大力支持社区康复医疗发展，卫生主管部门通常将预防及医疗服务放在更优先的位置上[6]，而社区康复通常缺乏强有力的领导和规划[7]，对社区康复在人群健康中所起的作用认识不足，导致康复常缺乏足够的筹资，社区康复医疗技术人才及设备缺失，患者的知晓率低、就诊率低，社区康复医疗发展受到一定的限制。实际上，社区康复医疗具有可及性高、受益面广以及便利、经济等特点，是接受初级卫生保健和利用社区资源的主要途径。肩袖损伤是社区中老年患者的常见病之一，康复治疗至关重要，如何开展肩袖损伤的社区康复，显得非常重要。本文概要介绍肩袖损伤在社区可及的康复治疗方法。

2 肩袖损伤的诊断

肩袖损伤诊断标准可参照美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）制定的《肩袖损伤临床实践指南（2019年版）》[8]。在临床体征检查方面，传统经典的试验如空杯、满杯试验，外展外旋位内旋抗阻试验等对于肩袖损伤的诊断和排除均有重要意义。在影像学检查方面，核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）和超声检查（ultrasonography，US）对不同类型肩袖损伤（全层撕裂、部分撕裂）诊断的特异性和敏感性均较高，可作为临床中有效诊断肩袖撕裂的辅助手段。在社区的接诊中，肩袖损伤的诊断主要依靠临床表现和体征检查，同时应结合辅助检查以作综合分析和判断。上海地区构建了具有上海特色的“3+2+1”医疗模式，即以一家三级医院为龙头，纵向整合若干家二级医院和社区卫生服务中心，组建成一個紧密型区域内医疗联合体，同时建立双向转诊制度，充分发挥区域内医疗联合体的资源优势，并配套建立转诊支持系统、转诊规范和流程以及定期随访、协诊和转诊绿色通道等制度[9]。目前，上海多家三级医院为家庭医生开辟了双向转诊绿色通道，为社区转诊上来的居民优先安排大型设备检查，缩短了社区居民的排队时间，更加方便快捷的进行了检查，为疾病的确诊与治愈更添一层保障。F1DA99F8-B7A8-4620-B878-1B8824161CAE

3 肩袖损伤的康复治疗方法

《肩袖损伤临床实践指南（2019年版）》[8]中明确了对于中小型尺寸的全层肩袖撕裂，尤其是针对无症状患者，非手术治疗可以作为优先选择；对于症状性患者，可以综合评估患者手术预后和功能需求以及治疗意愿后，先行非手术治疗，在后续随访中根据患者病情变化调整治疗方案。针对诊断明确的部分肩袖损伤，应首先采取保守治疗，当保守治疗3～6个月无效或失败，可以行肩关节镜手术治疗。Kang等[10]推荐急性创伤性肩袖损伤应采取早期手术干预，来代替保守治疗。

对于损伤程度和症状较轻的患者，康复治疗的目的是减轻疼痛，维持肩关节的活动范围，预防关节功能障碍。对于肩袖损伤手术修复术后的患者，康复的目的是减轻炎症、缓解疼痛，改善关节活动度，增强周围肌肉力量，预防肩袖损伤复发。

对于肩袖损伤患者在社区康复通常采用的治疗方案有健康教育、运动疗法和物理因子治疗、肌内效贴扎、悬吊训练技术以及药物治疗、心理支持等。

3.1 健康教育

肩袖损伤后肩关节疼痛较重，尤其是夜间疼痛，加重影响睡眠，肩关节功能障碍影响了中老年人的正常生活和身心健康。社区健康教育可通过科普健康讲座、面对面交谈等方式传播肩袖损伤康复治疗相关知识，规范中老年人的饮食与运动，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持心情舒畅，积极配合康复治疗。

3.2 运动治疗

肩袖损伤的运动治疗包括医疗体操锻炼、肌力训练和关节功能训练等。运动治疗是非常适合社区康复开展的一项肩袖损伤康复技术。

3.2.1 医疗体操

医疗体操是一种运动功能锻炼，通过肩臂的整体运动，可以改善血液、淋巴循环，牵伸痉挛组织，松解粘连，扩大肩部活动范围，改善萎缩肌肉[11]。经过试验对比证实了医疗体操作为一项康复治疗手段，可有效促进各类患者运动功能的恢复[12]。陈颖璞等[13]对62例肩周炎患者进行的研究显示，医疗体操联合肩部肌肉牵伸技术能明显改善肩周炎患者疼痛、肩关节活动度与肩关节功能。

3.2.2 关节活动范围训练

关节活动范围训练是指利用各种方法以维持和恢复因组织粘连或肌痉挛等多种因素引起的各种关节功能障碍的运动疗法技术。常用方法有：①关节被动活动：可采用器械或以手法进行被动活动。②关节助力运动和主动运动：在不引起关节疼痛的范围内进行主动或辅助的关节活动。小范围的关节松动在急性肩袖损伤早期修复中，能够显著促进损伤部位的愈合，减少患者疼痛，改善患者日常生活能力[14]。谢凌锋等[15]的研究显示，动态关节松动术结合牵伸疗法能更好地改善肩周炎患者的肩关节活动受限，同时也能更有效地减轻肩关节的疼痛程度及提高其功能状况。

3.2.3 肌肉力量训练

有研究表明，慢性肩袖损伤患者，恰当使用牵伸和松动手法，能够恢复肩袖肌群的柔韧性。对肩袖肌群进行相应的肌肉控制训练，包括神经肌肉协调训练和特定肌肉（中下斜方肌和前锯肌）耐力和肌力训练，能够进一步提高肩关节康复治疗效果[16-17]。吴秋霞[18]对48例肩袖损伤肩关节功能障碍者的随机对照试验结果表明，肩胛肌肉放松及强化训练对改善肩袖损伤患者肩关节活动范围，提高肩关节运动功能的临床疗效显著。

3.3 物理因子治疗

物理因子疗法是指应用电、光、声、磁和热动力等物理因素以及现代科学技术方法治疗疾病的方法。常用的镇痛消炎的物理因子治疗设备如激光、超声波、红外线、低和中频电疗法、高频电疗法、磁疗等均可在社区开展，收效快，无创无痛，不良反应少，安全性好，有利于肩袖损伤患者的康复。

3.3.1 电治疗

电治疗可分为①低频电疗：频率<1 000 Hz，包括低频脉冲电治疗、直流电治疗、经皮神经肌肉电刺激治疗等。②中频电疗：频率1～100 kHz，包括干扰电治疗和调制中频电治疗等。③高频电疗：频率>100 kHz、波长1 mm～3 000 m，包括微波治疗、超短波治疗、短波治疗、中波治疗和长波治疗等。

经皮神经电刺激治疗能放松肌肉、缓解疼痛[19-20]，中频电治疗能促进局部血循环，有镇痛效果[21]，中小剂量微波能降低感觉神经兴奋性，放松肌肉，改善血循环，加速镇痛物质释放，从而产生镇痛效果[22]。Mahure等[23]研究肩袖手术患者术后1周接受每天4次、每次45 min的经皮神经电刺激（TENS）治疗，结果显示1周止痛药消耗及视觉模拟评分法（VAS）评分低于安慰剂组。

3.3.2 光治疗

光治疗包括红外线治疗和激光治疗。红外线治疗具有改善局部血液循环、促进肿胀消退、降低肌张力、止痛、促进上皮生长等作用；激光治疗具有消炎止痛、促进神经再生、增强免疫功能以及加快溃疡、伤口和骨折的愈合等作用[24]。有研究表明氦氖激光治疗无手术适应证肩袖损伤可明显缓解疼痛[25]。

3.3.3 超声波治疗

超声波治疗，小剂量时具有减轻疼痛、促进上皮再生、促进骨痂生成、降低肌张力等作用，大剂量时则具有软化瘢痕等作用[24]。陈焕等[26]对70例急性肩袖损伤患者进行随机对照试验发现，超声波联合康复训练治疗急性肩袖损伤作用显著，可改善患者上肢功能，提升治疗效果。

3.3.4 冲击波治疗

体外冲击波具有止痛、促进组织再生和钙化破坏的生物学作用[27-29]。王国伟等[30]的研究发现，放散状冲击波治疗慢性肩袖损伤具有显著疗效，可显著改善慢性肩袖损伤患者的肩关节功能，缓解疼痛，提高关节活动度。

3.4 肌内效贴扎

肌内效贴扎是一种新型贴扎技术，肌内效贴的材料有良好的弹性，对贴扎部位的运动没有很大的限制性，而且能夠改善皮下间隙[31]。贴扎时不同的方向和拉力可以改变血液和淋巴循环速度，能够加速损伤部位的恢复。通过与软组织的交互作用，选择不同的贴扎方法，可以起到支持或放松软组织的作用，从而减轻水肿，减少局部炎症反应，缓解疼痛[32]。在常规治疗结束后选择合适的方式、方法和部位为肩袖损伤患者进行贴扎，作为辅助治疗可获得良好的叠加效应和提高疗效。F1DA99F8-B7A8-4620-B878-1B8824161CAE

3.5 悬吊训练技术

悬吊训练是近年来流行的一种运动康复技术，通过将人体的某一部分悬挂起来，提供一个不稳定的运动环境，训练肌肉收缩，达到持久改善肌肉力量、提高神经肌肉控制能力的目的，从而提高关节的稳定性[33]。梁成盼等[34]的研究显示，应用悬吊训练技术比常规训练技术能更好的减轻患者疼痛、增加肩关节活动度、改善肌力和提高上肢运动功能。

3.6 药物治疗

肩袖损伤的药物治疗常以口服非甾体类或局部外用消炎镇痛药物治疗，以促进消炎退肿、缓解疼痛。对肩峰下间隙注射糖皮质激素能在短期内有效缓解疼痛和增加肩关节活动度[35]。社区医院目前执行的是基本药物制度，配备了能满足社区慢性病、常见病的治疗需要药物，对于一些特殊药物，也可以通过配给链供给。已经在社区医院完成与家庭医生“1+1+1”组合签约的患者，家庭医生可以根据上级医疗机构用药医嘱（药品名称、剂量和服药方式等）开具相同的药品，由医药公司直接将上级医疗机构的药品配送到社区卫生服务中心药房或者签约居民家中，避免了患者来回奔波到上级医疗机构[36]。

3.7 心理支持治疗

对于一些过于焦虑的肩袖损伤患者，可以对患者进行心理疏导，加强和患者之间的沟通，指导患者学习肩袖损伤疾病及疼痛相关的科普健康知识，减轻患者对疼痛的焦虑和紧张感。帮助患者树立战胜疾病，恢复肩部功能的治疗信心，使其能够积极配合治疗，获得更佳的治疗效果。

4 结语

无论使用保守/康复治疗还是手术干预，肩袖肌腱肌肉和肩胛带的康复，尤其是肩袖损伤的术后康复，在改善肩部功能、疼痛和整体生活质量方面都起着至关重要的作用[37]。综上所述，肩袖损伤的社区康复治疗方法包括健康教育、运动治疗、物理因子治疗、药物治疗、心理支持治疗等。患者在社区接受康复治疗，方便、快捷、经济，可减轻疼痛、改善肩关节功能障碍、提高生活质量。

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