医保家付：“加减乘除”惠民生

文|宁波市医保局

目前，宁波市已进入老龄化社会。根据第七次人口普查数据，全市65 周岁以上的老人有118 万人，占常住人口数的12.59%。部分失能人员在家庭中接受专业医疗护理服务的需求呈现上升趋势。这部分人群通常因病或年老失去自主行动能力，不方便去医疗机构接受医疗护理，接受居家医疗护理又无法享受医保待遇。如何打破居家医疗护理服务和居家医保直接支付间的壁垒，是亟待破解的民生堵点。

为切实减轻弱势群体的经济负担和社会综合成本，宁波市医保局以数字化改革为契机，破解诸多政策和技术上的难点，在全国首创推出“医保家付”数字化应用，实现了“病人手机下单、护士手机接单、居家医疗护理、医保直接支付”一体化服务，为满足老龄化社会下的居家医疗护理需求打通了服务和政策间的“最后一公里”。

加法：加大医疗保障水平

开通“医保家付”的居家医疗护理项目需具备两方面条件：一是发生频次较高，为患者普遍性需求，具有一定代表性；二是服务项目纳入医保目录，满足医保支付条件。针对以上条件，结合医保大数据分析，市医保局选择了导尿护理、PICC 置管护理、鼻饲管和胃管置管3 个医疗服务项目作为“医保家付”的先行先试项目。

1 月1 日上午10 点23 分，镇海区70 岁的章奶奶已成为“医保家付”的首位受惠者，医保为其支付了70%的合规医疗护理费用。对不少失能人员来说，“医保家付”的落地将有效提高保障水平。根据相关政策，医保部门对导尿管护理等三个居家医疗护理服务项目中符合医保支付范围的门诊诊查费、医疗服务项目费和相应的医用材料费用，纳入医保报销范围，参保人员只需要支付医保报销后个人承担部分和上门特需服务费用。报销比例按职工医保在职人员80%、退休人员85%、城乡居民医保婴幼儿及各类学生80%、成年居民70%的标准确定，且不设起付线、封顶线，不纳入年度医疗费用累计总额，总体待遇水平较高。

试点实施两个月，已累计服务536 人次，发生合规医疗费用4.4 万元，其中医保报销3.4 万元，报销77.7%，有效提高了居家失能人员的医疗保障水平。

减法：减少社会综合成本

“医保家付”实施后，符合条件的失能人员的经济负担将大大降低，符合医保规定的相关费用可以实现直接结算，参保人员只需要支付医保报销后个人承担部分和上门特需服务费用。以退休职工为例，一次PICC 置管护理能够报销约90 元，一次鼻胃管护理可以报销约142 元，一次导尿管护理可以报销约35 元。以一年接受12 次鼻胃管护理计算，参保患者可累计减轻经济负担1700 多元。

在降低经济成本的同时，“医保家付”的落地还将大幅降低社会的时间成本和事务负担。失能人员如去医院接受医疗服务，需要路途奔波和挂号等候，一次就诊至少需要3 小时。通过“医保家付”，只需通过“浙里办”App、“熙心养护”微信小程序以及各大医院的“互联网医院”在线下单，专业护士将在指定时间内上门提供服务并直接按规定进行医保结算，服务时间不超过15分钟。通过“医保家付”接受专业医疗护理服务，能够大大节约各类社会资源，降低社会成本。

明楼街道社区卫生服务中心护师为辖区居民提供导尿管护理服务。 宁波市医保局供图

乘法：放大资源辐射效益

宁波云医院平台是我市目前最大的“互联网+护理”服务平台，已整合了全市197 家医疗机构的6200 多名工作资历在5 年以上的护士，已开展居家上门护理服务5 年多时间，并已接入宁波市“健康大脑”和“智慧医疗”，有着较强的信息化平台支持和实际运行管理经验，在医疗安全和信息安全上也有着较强的保障。为此，市医保局选择了云医院平台作为“医保家付”的合作方，同云医院签订医保服务协议，利用云医院平台的专业医疗服务队伍和管理模式，实现患者居家医疗护理需求和专业医疗护理服务的匹配。

通过“医保家付”的基金战略购买作用，建立起平台资源提供与患者实际需求的链接，既满足了老龄化社会下庞大的居家医疗护理需求，也激活了闲置的医疗护理资源，提高了医疗资源的使用效率，将极大地推动全市居家护理产业的发展。

除法：消除烦琐支付流程

原有的医保支付环境，仅限于定点医疗机构或药店发生的医疗行为，家庭不是指定的医保支付场景，也无法配备相应的刷卡或扫码设备，实现医保结算的成本较高。为安全实现医保在家支付，市医保局整合市医保中心和云医院平台的技术力量，进行技术攻关和系统对接，提出了操作简便、监管有效的系统开发方案。前端集成了云医院原有App 端口的医保项目提示功能和患者的人员识别功能，通过“浙里办”等端口进行实名认证，再由护士现场进行证件信息的采集和身份核验。后端集成了医保部门和云医院平台的系统结算功能，在现有数字化改革应用的基础上，用最少的投入实现了“医保家付”的结算功能。

“医保家付”的实施，将医保结算端口从医院前移到了失能人员的家里，实现了医保支付环境和支付对象的全覆盖。医保数据平台与宁波云医院平台的直接连接，让患者享受了上门医疗护理的便利，使得患者在家就可实现医保支付的“秒级”结算。