温柔分娩精细化护理对围产期心肌病患者应激状况及妊娠结局的影响

吴少云 林春梅 庄佳燕 王添婷

（泉州市第一医院，福建 泉州 362000）

围产期心肌病属于心血管病病变之一，在产科诊疗中相对少见，每1000例产妇中约有1例围产期心肌病患者[1]，但本病是围产期较为严重的病变类型，继发心力衰竭、恶性心律失常、血栓性病变等严重心血管病变的风险较高[2-3]，威胁母婴安全。因围产期心肌病相对少见，现阶段产科护理领域普遍缺乏针对本病的特殊护理模式，这也使得围产期心肌病患者较难获得更为科学有效的高质量服务。我院近年来引入温柔分娩理念，这是一种以回归母性本能，降低非必要医学干预率的医学理念[4]，将温柔分娩理念与产科应用较多的精细化护理结合形成温柔分娩精细化护理这一新型服务模式，旨在发挥两种服务理念的优势，探索更适合围产期心肌病患者的护理模式，本研究结合相关病例资料分析温柔分娩精细化护理的措施与价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2018年1月至2021年11月收治的围产期心肌病患者62例，双盲随机法分组，分试验组、常规组，各31例。

纳入标准：符合围产期心肌病诊断标准[5]并确诊者；孕前、产前与围产期相关资料完整者；既往无心血管疾病者；心理精神状况正常者；单胎妊娠者。

排除标准：合并妊娠期糖尿病、贫血等妊娠期合并症者；合并传染性病变者；急诊剖宫产者；合并羊水、胎盘异常者；确诊心脏以外脏器器质性病变者。

1.2 方 法

1.2.1 常规组：开展围产期常规护理，产妇入院后责任护士负责产妇情况评估，遵医嘱采集体液样本送检，做好产妇各项生命体征的监测与记录。结合产妇心肌病病情与分娩计划完善健康宣教，就产妇及家属存疑之处予以耐心解答。进入第一产程后需要严密监护产程进展，配合助产士完善分娩护理，出现异常情况立即配合医生进行中转剖宫产。产后做好产妇各项体征监护，尤其是产后疼痛情况、出血量、呼吸、血压等，异常情况立即通知主治医师处理。产后产妇生命体征平稳，无异常情况后，开展产后宣教，如产后饮食、母乳喂养、个人卫生注意事项、新生儿照护要点等。

1.2.2 试验组：基于常规护理实施温柔分娩精细化护理，（1）产前：完善产前检查与生命体征监护，评估并掌握产妇整体状况。结合温柔分娩精细化护理主要内容、评估结果开展健康教育，让产妇掌握分娩相关专业知识，提升分娩信心。（2）第一产程：开展无干预分娩，结合产妇意愿与舒适度进行体位的自由选择，协助产妇进行坐、卧、站、蹲等不同体位，期间严密监护其生命体征。期间按需进食，选择高蛋白高糖、低脂低盐的食物，补充机体耐力。产程进展时通过音乐疗法帮助产妇改善情绪，选择舒缓有节奏的音乐，提升产妇安全感。在产妇出现负面情绪时，通过国抚触、握手、擦汗等给予其适当协助，因疼痛出现恐惧焦虑情绪者，加强心理疏导，帮助产妇正确接纳疼痛。（3）第二、三产程：产妇宫口开全后开展改良式手-膝位分娩护理，协助产妇于产床取跪位，双膝与髋同宽，膝部垫软垫提升舒适度，上身趴于分娩球上，配合宫缩做好指导。宫缩过程中指导产妇用力，用力时可保持弓箭步，宫缩间歇休息，重复在改良式手-膝位状态下，借助腹压促进胎儿的娩出。待胎儿顺利娩出后打开开关继续给药，产后给予2h左右的密切监护，无异常情况后移除硬膜外导管并将产妇转回病室。（4）产后：产后加强生命体征的监护，鼓励产妇与新生儿接触，早接触早吮吸促进产后泌乳。遵医嘱完善心肌病针对性治疗，遵医嘱用药并加强产后的随访护理。

1.3 观察指标

1.3.1 产妇资料统计：统计两组产妇年龄、孕周、既往分娩情况、文化水平等一般资料。

1.3.2 应激状况评估：于产前、产后24-36h左右采集各病例外周血（空腹）3mL，送入检验科测定去甲肾上腺素（NE）水平与血糖、血胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数（IR），IR=血糖×血胰岛素÷22.5。

1.3.3 分娩效果评定：产后24-48h左右采用分娩自我效能量表（CBSEI-32）、母乳喂养自我效能简式量表（BSES-SF）及分娩应对量表（CCB）进行每位产妇分娩效果的评定，CBSEI-32量表包含32个条目，各条目1-10分，评分越高则肯定/帮助程度越高，BSES-SF量表包含14个条目，各条目1-5分，评分越高则信心越高，CCB量表包含16个条目，各条目1-4分，评分越高则应对效果越好。

1.3.4 妊娠结局分析：统计各组心力衰竭、新生儿窒息、产后出血、胎儿宫内窘迫等不良妊娠结局发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇一般资料对比

两组产妇一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组应激状况比较

产后24-36h试验组产妇IR指数与NR水平均低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇围产期应激状况比较（±s）

表2 两组产妇围产期应激状况比较（±s）

注：与产前相比，*P<0.05

组别例数（n）IR指数 NE（nmol/L）试验组常规组t值P值31 31产前3.88±0.41 3.79±0.44 0.833 0.408产后24-36h 2.50±0.18*2.76±0.23*4.957＜0.001产前4.44±0.61 4.50±0.58 0.397 0.693产后24-36h 3.12±0.11*3.29±0.16*4.875＜0.001

2.3 两组分娩效果对比

试验组产妇CBSEI-32量表、BSES-SF量表及CCB量表评分均高于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇分娩效果对比（±s，分）

表3 两组产妇分娩效果对比（±s，分）

组别试验组常规组t值P值例数（n）31 31 CBSEI-32 120.58±11.28 103.27±14.31 5.289＜0.001 BSES-SF 58.29±2.34 53.40±3.61 6.329＜0.001 CCB 55.30±2.37 50.17±3.42 6.864＜0.001

2.4 两组妊娠结局比较

试验组不良妊娠结局发生率低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇不良妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

妊娠期与围产期心血管功能异常的种类多样，不同女性病程类型、病情程度、发病原因、原发病及疾病进展等情况均存在较大的个体化差异，妊娠前及产前专业干预情况及干预效果等也将直接影响母体与胎儿的安全，本文主要分析了温柔分娩精细化护理服务的应用效果。在1996年世界卫生组织即提出“爱母分娩行动”，标志着温柔分娩的在医学领域的应用与发展的开端，温柔分娩与人文关怀理念一脉相承，提倡分娩期的自然、温柔与母性力量，这一理念在西方发达国家应用广泛，水中分娩、勒博耶分娩等都是温柔分娩的体现[6]。我国引入温柔分娩理念是在2009年，并逐步于一线城市内的医疗机构中推广，现阶段产科应用的分娩球助产、自由体位分娩等方式也是基于温柔理念发展而来的。相关研究[7-8]显示，基于温柔理念的自由体位、分娩球等分娩方式能够为产妇提供更为优质舒适的分娩体验，提升分娩过程中的控制感与安全感，有效促进产程进展，同时改善母婴结局。

温柔分娩精细化护理模式将温柔分娩与精细化护理结合，后者是临床应用较多的护理模式，精细化护理重视围产期不同阶段结合产妇整体情况与个体化需求开展精细化服务，有研究[9]显示，精细化护理有助于改善产妇对分娩、母乳喂养等的认知水平，改善围产期心理状况，提升护理满意度。本研究显示，产后24-36h试验组产妇IR指数与NR水平均低于常规组，试验组产后应激状况改善情况优于常规组。音乐疗法能够对产妇神经产生刺激，促进脑啡呔分泌，从而提升产妇自主神经系统对产程进展疼痛刺激的应激反应阈值，放松并稳定情绪，缓解躯体应激反应。有研究[10]发现音乐疗法能够帮助害怕创伤的产妇改善恐惧心理，促进产程进展。试验组产妇CBSEI-32量表、BSES-SF量表及CCB量表评分均高于常规组，分娩效果优于常规组，温柔分娩精细化护理强调产妇在围产期的主体地位，产前评估能够明确其主要需求，健康教育能够帮助产妇有效掌握分娩知识，缓解围产期不确定感，增强信心。第一产程中自由体位能够有效提升产妇把控感与舒适度，通过“不干预”最大限度满足产妇的想法与需求，达到改善分娩效果的目的。第二产程采用改良式手-膝位分娩护理符合人体力学原理，借助分娩球帮助产妇节省体力的同时增加舒适度，同时这一体位能够让助产士更好地进行产妇双臀、腰骶部的按压，缓解第二产程产妇的疼痛状况，且这一体位能够缓解胎儿娩出过程中对直肠、会阴等组织的压迫，改善局部血液循环，降低分娩后局部水肿等风险，促进分娩。试验组不良妊娠结局发生率低于常规组，表明温柔分娩精细化护理模式能够改善妊娠结局，提升母婴安全。

综上所述，温柔分娩精细化护理应用于围产期心肌病患者中，有助于改善产后早期应激状况与妊娠结局，应用价值较高。