铁缺乏对慢性心力衰竭患者运动能力和预后的影响

林德奇 陈金灶 黄开建

（福建省莆田市第一医院，福建 莆田 351100）

慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病发展至终末阶段的最常见临床综合征之一，在心衰人群中铁缺乏是常见的，铁缺乏与不良预后相关[1]。多项研究表明，应用静脉补铁治疗贫血或非贫血的铁缺乏心衰患者，可带来症状、心脏功能和生活质量的持续改善，还可显著降低心衰恶化住院率和死亡率，而不良事件发生率相似[2-3]。因此铁缺乏与CHF患者心功能和预后关系密切，血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度是诊断铁缺乏的关键指标。本研究通过分析286例住院CHF患者，探讨患者的血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度与心彩超指标、6min步行距离（6MWT）、最大摄氧量（VO2max）以及预后之间的关系，为补充铁剂纠正铁缺乏提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选莆田市第一医院医院心内科2019年1月至2020年6月住院的286例CHF患者作为研究对象。CHF符合2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南的诊断标准[4]。纳入标准为：（1）根据患者的既往诊疗史（如冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、利尿剂的使用）、典型心力衰竭症状（如呼吸困难、端坐呼吸）、体征（如双下肢浮肿、颈静脉压升高）和静息ECG来评估心衰的可能性，（2）至少一项异常，测定血浆氨基末端脑钠肽前（NT-proBNP），（3）NTproBNP大于等于诊断标准；（4）健康状态适合随访并同意进入本研究。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）6个月内消化道出血病史；（3）慢性肾衰需要血液透析治疗；（4）6个月内有铁剂治疗史。本研究通过莆田市第一医院伦理委员会审批，所有患者签署了知情同意书。

1.2 方 法

收集患者资料，包括年龄、身高、体重、吸烟史、既往病史及治疗史、心衰的临床症状。入院检测患者血常规、肾功能、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、NTproBNP等。根据血清铁蛋白水平和转铁蛋白饱和度分为铁缺乏组和非缺铁组。铁缺乏诊断标准：血清铁蛋白<100μg/L或血清铁蛋白介于100-299μg/L同时转铁蛋白饱和度<20%。入组时完成心脏彩超，测量左心室舒张末期内径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）评估心脏的结构和功能，并进行6min步行距离（6MWT）、心肺运动试验，主要采集VO2max。

1.3 观察指标

患者出院后进入为期1年的随访。患者每3个月在心脏病门诊进行一次临床随访，根据血压、心率、肝肾功能等情况调整ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯等药物。在最后一次就医或死亡时进行审查。以心衰住院和全因死亡率的联合终点作为临床结局终点，以非致命性心肌梗死和其他心脑血管事件做为次要临床终点。心力衰竭住院的定义是在至少有24h以上的临床症状或充血时需要静脉注射利尿剂，或处于低心排血量状态。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般情况年龄、性别、吸烟史及共病高血压病、糖尿病、心房颤动、PCI史、瓣膜手术史差异无统计学意义（P＞0.05）。铁缺乏组肾小球滤过率（GFR）、血红蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度均低于非缺铁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组CHF患者一般资料比较

2.2 两组患者心功能、运动能力比较

铁缺乏组NT-proBNP值、LVEDD高于非缺铁组，差异有统计学意义（P＜0.05）；铁缺乏组NYHAⅡ级比例、射血分数保留心力衰竭（HFpEF）比例低于非缺铁组，NYHAⅣ级比例、射血分数降低心力衰竭（HFrEF）比例高于非缺铁组，差异有统计学意义（P＜0.05）；铁缺乏组6MWT、VO2max、VO2max/Kg小于非缺铁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CHF患者心功能、运动能力指标比较

2.3 两组患者1年发生MACE情况比较

铁缺乏组1年内因心衰再住院比例高于非缺铁组，差异有统计学意义（P＜0.05），而死亡人数、发生非致命性心梗人数、脑血管事件两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组CHF患者1年发生MACE情况（%）

3 讨论

国外流行病学调查研究表明，有近50%的CHF患者合并铁缺乏[5]。国内符浩等研究首都医科大学附属北京安贞医院心内科门诊就诊的HFpEF患者发现，合并缺铁的HFpEF患者比例高达54.4%[6]。本研究CHF患者中铁缺乏占42.7%，可能与心功能NYHAⅡ级患者中较少合并铁缺乏且合并慢性肾脏疾病患者较少有关。

铁是人体必需微量元素之一，参与人体血红蛋白的生成、细胞的氧化反应、氧的运输及储存等多项生理过程。缺铁不仅引起血红蛋白减少而且影响血液携氧能力、影响细胞对氧的利用。铁蛋白是去铁蛋白和Fe3+形成的复合物，是铁的贮存形式，其含量可作为判断是否缺铁和铁负荷过量，而转铁蛋白饱和度可反映达到饱和铁结合力的转铁蛋白所结合的铁量[7]。本研究通过检测这两方面指标以诊断患者是否缺铁。

心力衰竭患者往往合并胃肠道功能紊乱，铁的吸收和代谢出现障碍，从而出现铁缺乏。同时因心肌缺血缺氧，伴随不同程度的炎性状态，使得体内铁调素增加，造成铁循环利用受损[8]。因长期铁的代谢异常导致心脏结构改变，进一步加重心力衰竭，造成恶性循环。另外，铁缺乏会降低肌红蛋白含量和线粒体呼吸链蛋白，限制外周组织提取O2，从而限制人体峰值运动。最大摄氧量（VO2max）是指机体利用氧的上限，是反应人体运动能力的一个主要指标。铁缺乏将导致血液对氧的输送减少，运动过程中骨骼肌对氧的利用率降低，降低有氧运动能力，因此VO2max降低[9]。本研究通过对CHF患者的缺铁状况进行调查分析，发现与非缺铁的CHF患者相比，铁缺乏患者的心脏超声指标较差、NT-proBNP较高；表示运动能力的6MWT、VO2max值较低。因此慢性心衰诊断和治疗指南[4]指出对于所有CHF患者均建议检测、评价是否存在铁缺乏。

近年一项荟萃分析中纳入的心衰患者包括HFrEF和HFpEF，最终发现缺铁是这些患者全因死亡的独立风险预测因子[10]。本研究结果表明，与非缺铁的CHF患者相比，铁缺乏的患者发生心力衰竭住院的风险更高。这表明，缺铁会影响红细胞生成，同时也会增加心力衰竭恶化的机会。静脉补铁治疗铁缺乏的HFrEF患者的汇总分析显示，补铁治疗可降低心衰再住院率并改善心衰症状、运动能力和生活质量[11]。本研究中死亡人数、非致命性心梗及发生脑血管事件，两组对比差异无统计学意义考虑与三种情况发生率较低以及1年观察时间较短未能体现出统计学差异。

本研究局限性：随访时间短，用6MWT、VO2max表示运动能力受到患者除心脏病外其他疾病的影响，如关节炎、慢性肺病等。综上所述，铁缺乏是CHF患者运动能力及1年内心衰住院的预测因子，不论有无贫血，慢性心衰患者应该进行铁缺乏的筛查，补铁治疗可能提高这部分患者运动能力，改善其预后。