分级诊疗背景下政府-医院托管医疗合作实践探究*

焦建鹏，徐静，毛兵，杨智治，常守海，梁新亮△

(1.河南省人民医院，郑州大学人民医院，河南省远程医疗诊治技术研发与应用工程研究中心，河南 郑州 450003；2.新蔡县人民医院)

近年来，随着分级诊疗制度持续推进，各地都在全面推进医联体建设工作，探索实践诸如城市医疗集团、远程医疗协作、专科联盟等不同形式的松散型或紧密型医疗合作模式。公立医院托管制改革作为城乡医疗卫生服务体系整合的重要形式，已成为落实分级诊疗制度的重要抓手和突破口[1]。托管式医疗合作模式作为紧密型医联体的一种形式，是企业托管模式在医疗服务领域的延续和使用，在促进优质医疗资源下沉中起了一定作用[2-3]，国内各大型公立医院也都在自发探索实践医院-医院或政府-医院托管式医疗合作帮扶模式，通过三级医院的人才、技术、学科、管理等优势，有效提升基层医院医疗服务能力。本文基于河南省人民医院与地方政府合作托管县级公立医院的探索实践，对政府-医院托管医疗合作背景、合作模式等进行分析，以期为医联体建设提供借鉴与参考。

1 政府-医院托管式医疗合作背景

1.1 落实国家新医改政策的必然要求

2015年以来，国家相继出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等系列政策文件，为分级诊疗、医联体建设提供有力的政策支持。在城市医疗集团、远程医疗协作网、专科联盟、县域医共体四种医联体建设模式之外，也指出“城市与农村之间可以城市三级公立医院为主体单位，在已建立的长期稳定对口支援关系基础上，通过托管区域内县级医院等多种形式组建医联体[4]”。

1.2 大型公立医院彰显公益性的责任担当

在国家对口支援、健康扶贫、分级诊疗等政策具体落实环节，大型公立医院应发挥主力军作用，通过医联体建设、紧密型医疗合作助力基层医疗卫生事业发展，彰显其社会责任担当和公益性，帮助政府实现对医疗卫生领域的宏观调控,推动解决当前群众“看病难、看病贵”、基本医疗服务能力不足等医疗卫生突出问题，让基层患者享受到优质医疗服务[5]。

1.3 破解基层医院发展困局的现实需要

县域医共体是医联体建设四种主要形式之一，政府相继出台了县域医共体建设政策文件，全面、加速推进县域医共体建设，而牵头医院的综合实力是决定县域医共体建设的关键。同时，在国家的高度重视和政策的强力支持下，基层医疗卫生资源配置更加合理化，医疗基础设施得到很大改善，但是仍然存在基层卫生人才缺乏、专业技术人员服务水平有待提升、医疗服务能力不足等问题[6]。因此，具备政府政策支持和三级医院人才支持、技术指导的政府-医院托管医疗合作模式，将成为其增强竞争力的重要机遇，也是其破解发展困局的有益举措[7]。

2 政府-医院托管医疗合作模式

河南省人民医院制定实施政府-医院合作下托管基层公立医院的紧密型医疗合作战略，发挥大型公立医院的品牌、管理、人才、技术、服务等优势，促进优质医疗资源下沉，帮助被托管医院建立科学规范的现代医院管理制度，提升医疗技术水平，变“被动输血”为“主动造血”[8]，实现医疗资源有效利用和患者有序就医，促进县域患者外转率达标，满足基层百姓健康需求。

2.1 坚持公益性原则

一是合作方为地方人民政府，建立医院与政府之间的托管医疗合作；二是托管对象为政府管辖的公立医院，凸显医疗服务公益性。

2.2 坚持“五不变”原则

建立托管合作关系后，托管医院仍保持资产归属(含债权债务)不变、行政隶属关系不变、非营利性公立医院性质功能不变、财政投入与相关支持政策不变、职工身份及待遇不变。

2.3 品牌支持

授权被托管医院使用河南省人民医院品牌，增挂“河南省人民医院**分院”，增强托管医院区域影响力。

2.4 管理及运行机制

一是托管医院实行现代医院管理模式，医院所有权、经营权、监督权分离，明确各方责权利，各司其职，各负其责。二是实行河南省人民医院领导下的执行院长负责制和任期目标责任制；派驻“管理+医疗”团队，包括执行院长，相关职能部门及临床、医技、药学等人员，实行长期派驻与短期订单式帮扶相结合形式。三是围绕“管理增效、服务提质、学科培优、技术扶持、人才培养、资源共享、转诊畅通、科研培育”等重点工作内容，推进实施医疗综合服务能力全面提升工程，争创区域医疗中心。

3 具体实践与主要成效

新蔡县位于河南省东南部、豫皖两省四市六县接合部，总人口130万，2016年新蔡县域总床位数 2432 张，卫生技术人员(含村卫生室)3427人，其中执业医师和执业助理医师1413人，拥有床位及医务人员数量远远满足不了县域人民群众的就医需求。因医疗设备陈旧，专业人才匮乏、技术力量薄弱，县医院综合医疗服务能力不强，县域医疗卫生水平比较落后，一些常见病、多发病得不到有效治疗，县域外转诊率居高不下。为有效解决县域医疗卫生服务能力不足的现实难题，新蔡县委、县政府积极推动与河南省人民医院的托管合作，并将此事作为重要民生工程推进落实。

为贯彻落实国家分级诊疗政策要求，发挥三级公立医院辐射引领作用，促进优质资源下沉基层，基于新蔡县域医疗资源匮乏，区域地理位置独特，患者外转率居高不下等因素，经多次实地调研和充分论证，2017年，河南省人民医院与新蔡县人民政府实现“院-府”联姻，建立托管式医疗帮扶合作，全面托管新蔡县人民医院并挂牌“河南省人民医院豫东南分院”，帮助建设成为一所高质量、高水平、现代化的综合性公立医院，提升县域医疗服务能力。在托管实践经验和运行模式相对成熟后，2020年以来，先后与叶县人民政府、民权县人民政府、潢川县人民政府、固始县人民政府等建立医院-政府托管医疗合作，推动县域医疗服务能力提升。目前，5家托管医院业务运行良好，学科建设和新业务新技术得到长足发展，医院综合服务能力得到有效提升。

本文以托管新蔡县人民医院为例，通过“内引外联传帮带”“筑巢引凤”等多种形式[8]，实行管理同质、服务同质、学科培优、技术扶持、人才培养、信息互联、资源共享等工作机制，托管后新蔡县人民医院实现飞跃式发展，业务量成倍增加、医疗服务能力显著提高、人力队伍趋向合理、新技术新业务层出不穷、专科建设历史性突破，赢得了政府、医院、职工、群众多方满意。

3.1 建立同质化管理体系，医院管理日趋规范

协助科学制定中长期发展规划，移植河南省人民医院管理体系，全方位持续完善医院同质化管理制度体系，推动管理工作日益科学化、规范化和精细化。一是夯实基础管理制度，参考院本部制度体系，根据对照二级甲等医院、三级医院创建评审要求，修订医院运营、医疗质量与安全等制度150余项。二是精简机构，大力推行人事制度改革。整合优化职能部门，实施职能科室定编定岗，18个职能科室负责人、全院27个护士长岗位实行公开竞聘，并实行主任、护士长双向选择制。三是构建以医院质量与安全管理委员会及各专业委员会为核心，以职能科室和各质量管理组为抓手，以科室质控为突破点的三级质控体系，强化质量与安全管理。四是成立医院药品和设备专委会，对药品、耗材进行科学、规范管理。五是成功创建国家二级甲等综合医院，并对标河南省三级医院建设标准，积极争创三级医院，目前电子病历系统应用水平4级、河南省三级医院胸痛中心和创伤中心已通过评价验收。

3.2 建立长效帮扶机制，医疗服务能力显著提升

院本部向豫东南分院选派常驻专家7批76人次，短期指导帮扶专家160余人次，通过实行“名誉科主任”“订单式”专家精准帮扶、“现场+远程”等工作机制，促进医疗服务能力显著提升。一是学科体系逐步健全，学科能力得到长足发展。托管后，新蔡县人民医院先后成立重症医学科、全科医学科、耳鼻喉科、血液透析室等8个科室，心血管内科、神经内科成功通过河南省县级临床重点专科评审，卒中中心荣获全国示范防治卒中中心。二是新业务、新技术层出不穷。开展新技术、新业务176 项，其中冠状动脉造影及支架植入术，神经介入诊疗，腹腔镜胃癌、直肠癌根治术，纤维支气管镜下呼吸道疾病诊疗术等多项技术填补县域空白，受益群众3.2万余人次。三是医疗服务量大幅增加。2017～2020年，新蔡县人民医院门急诊量、出院患者量、手术量、三四级手术量年均增长率分别为41.3%、9.86%、15.33%、19.83%。四是患者平均住院日持续降低，由2016年8.1天下降至2020年6.56天，年均下降率为5.03%。五是患者外转率明显下降，由2016年25.65%下降至2020年7.94%，年均下降率为23.48%，县域患者外转率也下降10.5%，详见表1。六是构建急危重症救治体系。推进“五大中心”建设(即卒中中心、胸痛中心、创伤中心、新生儿救治中心、孕产妇救治中心)，构建以急救中心、ICU、NICU等为主体，多学科会诊为保障，院本部空地互联网“三位一体”救治为支撑的急危重症救治体系[9]，托管后急危重症救治能力显著提升，收治患者数量相较于托管前大幅增加。2017-2020年，分院与院本部开展远程视频会诊716例，远程病理诊断3058例，远程心电诊断3926例，远程超声诊断34例。

表1 托管前后新蔡县人民医院相关医疗业务指标对比分析

3.3 注重人才引培，人才队伍趋向合理

一是建立人才引进长效机制，品牌吸引力初步显现，为新蔡县人民医院引入高层次人才。借助新蔡县政府《高层次人才引进优惠政策》和院本部平台，2017～2020年，引进高素质适用型人才17人，医学毕业生167人，护理毕业生274人，其中硕士研究生19人，本科172人，医、技、护、药等专业技术人员数量大幅增加，详见表2。二是高学历、高职称人才数量稳步增加，人才结构逐步改善。职工学历结构方面，托管后硕士学历人员增加18人，本科学历人员增加162人；职工职称结构方面，托管后正高级职称人员增加6人，副高级职称人员增加30人，中级职称人员增加68人，详见表2。三是建立通畅的“请上来+走下去”“在线+在位”人员培训和人才培养机制，人才队伍技术能力得到显著提升。开展骨干医/护师、科主任/护士长、住院规培等长短期培训，系统化培训管理干部45人次、业务骨干150余名。开展远程教育培训240余场，培训医护人员2650余人次；专家现场举办学术讲座、适宜技术推广培训80余次，参与医护人员6200余人次。

表2 托管前后新蔡县人民医院职工数量及结构(人)

3.4 实施服务改善行动，患者满意度持续提高

院本部服务理念植入豫东南分院，推进落实服务改善行动，开展全员全岗全程优质服务活动，患者就医体验和满意度得到持续提升。一是优化就医流程，缩短就医时间。增设收费窗口、加派服务人员，增配一卡通自助机，实行门诊分诊，叫号结算，实现移动支付和缴费、报销一站式结算等。二是改善基础设施，新增病房楼外挂电梯，修建连廊、健身广场，注重院区环境美化，打造“花园式”医院。三是畅通沟通渠道，提高患者满意度。新成立患者体验中心，常态化开展患者回访及满意度提升等工作，在2017～2020年第三方患者满意度调查中医院患者满意度逐年提升，分别为53%、64.6%、81.1%、90.4%。

3.5 实行薪酬制度改革，职工满意度持续提升

托管后，新蔡县人民医院对原有薪酬制度进行改革，完善绩效考核分配制度，强化考核激励，职工薪酬待遇得到极大改善。托管后医院业务收入大幅增加，人员经费支出也逐年增加，2020年人员经费支出相比于2016年增长101%，职工年人均收入增幅达33%，年人均收入增加2.6万元左右，职工满意度得到明显提升，职工对医院的归属感和认同感进一步增强。

4 讨论

政府-医院托管式医疗合作是落实国家分级诊疗和医疗对口帮扶工作的具体实践，是大型三级公立医院助力基层卫生服务能力提升的有效模式。成功的托管对于推进医疗卫生资源整合，缓解基层群众 “看病难、 看病贵”成效明显[10]。

4.1 多方携手努力，同创“共赢”目标

政府-医院托管医疗合作涉及政府、受托医院、被托管医院等多个参与主体，需以满足人民群众健康服务需求为目标，同心协力持续推动托管合作取得实效，实现多方共赢。要始终坚持“三真”原则，一是受托医院真心帮，持续加大对被托管医院帮扶力度；二是政府真投入，不断优化完善政策制度、加大资金投入，为被托管医院发展营造良好的外部环境；三是被托管医院真配合，真心配合受托医院专家团队做到“转理念、强学科、提技术、重质量、优服务”。

4.2 融合共建共享，共促“同质”发展

一是树立融合发展理念，重视被托管医院管理文化重塑[11]，将受托医院的管理和服务理念、医院文化等与被托管医院深度融合，真正实现“一体化”，切实增进被托管医院全体干部职工的认同感、归属感、责任感，激发内生活力。二是提高“管理共同体、责任共同体、服务共同体、利益共同体”意识，努力实现被托管医院与受托医院卫生服务同质化[12]。三是建立“互联网+”背景下托管医疗协作融合和同质化发展机制，构建一体化信息服务平台，推进5G、物联网、人工智能、大数据等技术的融合应用，实现医疗、信息、服务等资源共享，提升资源利用效率和管理服务效能。

4.3 输血造血并重，培养“永不走”人才队伍

一是实施派驻人员“订单式”精准服务，根据被托管医院人员需求“订单”，受托医院持续强化专家“输血”派驻；二是重点做好嵌入式、牵引式、项目协作式人才培养，用好现有人才、培养关键人才、储备后备人才[13]，增强“造血”能力。三是构建网络化、数字化、精准化的远程医学教育培训体系，重点实施“远程教育培训+适宜技术推广”行动。通过“输血”+“造血”，为托管医院培养一支能力强、素质高、结构优的“永不走”人才队伍,提升人才核心竞争力，真正把托管医院打造成县域医共体的领头雁、县域医疗中心。

4.4 完善保障机制，促进托管工作持续发展

一是建立托管派驻专家职称晋升、表彰等激励机制，提高优秀专家下沉基层内源动力[14]。二是完善托管派驻专家绩效考核体系，采取综合评价与“传帮带”工作实绩相结合方式进行定性、定量考核评价，并将考核结果与个人职业发展、待遇保障等挂钩，进一步强化考核约束。三是政府层面构建支持保障机制，如优质资源下沉财政投入、基层卫生人才引培、基层卫生服务能力提升、医保支付方式创新、医疗风险保险、派驻专家职称晋升等相关政策和制度[14-16]，为托管医疗合作营造良好的外部环境。