基于多频生物电阻抗法评估健脾泻浊方干预腹膜透析患者容量负荷的临床研究

王华 竺奇凡 翁宁 郭艳香 曾佳丽 倪军 童孟立

[摘要] 目的 應用多频生物电阻抗法（MBIA）评估健脾泻浊方改善脾虚湿困型腹膜透析（PD）患者容量负荷的疗效，探讨多频生物电阻抗法（MBIA）对PD患者容量超负荷的预警评估作用。 方法 选取2018年7月至2020年10月在杭州市中医院行标准CAPD治疗满3个月以上脾虚湿困型患者58例，随机分成两组，其中对照组30例，予西医基础治疗，治疗组28例，予基础西医治疗+健脾泻浊方中药颗粒剂，给药观察12周，使用MBIA技术测量患者容量超负荷相关指标浮肿指数（ECW/TBW）值，并检测生化指标，影像学参数等，比较两组治疗后疗效，评估MBIA技术预警作用。 结果 治疗组治疗后浮肿指数（ECW/TBW）较治疗前下降，对照组较前升高，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组治疗后左心室舒张末期内径（LVIDd）均值下降，对照组较前升高，差异均无统计学意义（P>0.05），心脏射血分数（EF）、血磷、谷丙转氨酶、血清白蛋白治疗组与对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后较治疗前浮肿指数（ECW/TBW）差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），LVIDd、EF、血磷、谷丙转氨酶、白蛋白差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 健脾泻浊方能降低脾虚湿困型PD患者浮肿指数，改善容量负荷，生物电阻抗法能早期发现PD患者容量变化。

[关键词] 生物电阻抗;健脾泻浊方;脾虚湿困;容量负荷;腹膜透析

[中图分类号] R495.5;R255.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0151-05

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of Jianpi Xiezhuo Recipe in improving volume load in peritoneal dialysis （PD） patients with splenasthenic hygrosis by multi-frequency bioimpedance assay （MBIA）， and to explore the early warning and evaluation effect of multi-frequency bioimpedance assay （MBIA） on volume overload in PD patients. Methods From July 2018 to October 2020， a total of 58 patients with splenasthenic hygrosis who had been treated with standard CAPD for more than 3 months in Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were randomly divided into two groups. The control group（n=30） was treated with basic western medicine. The treatment group（n=28） was treated with basic western medicine+ Chinese medicine granules of Jianpi Xiezhuo Recipe. The patients were observed for 12 weeks. Edema index （ECW/TBW） values， an indicator of volume overload， were measured using the MBIA technique. Biochemical indicators and imaging parameters were also measured. The efficacy after treatment was compared between the two groups. And the early warning effect of MBIA technique was evaluated. Results The edema index （ECW/TBW） in the treatment group after treatment was decreased compared with that before treatment，while the edema index in the control group after treatment was increased compared with that before treatment，and the differences had statistical significance（P<0.05）. After treatment，the mean end-diastolic diameter （LVIDd） in the treatment group decreased，while that in control group was increased， and the differences had no statistical significance（P>0.05）.There was no significant difference in cardiac fraction （EF）， serum phosphorus， alanine aminotransferase and serum albumin before and after treatment in the control group（P>0.05）.After treatment， the difference in edema index （ECW/TBW） between the two groups had statistical significance（P<0.05）， but there was no significant difference in LVIDd， EF，serum phosphorus，alanine aminotransferase and albumin（P>0.05）. Conclusion Jianpi Xiezhuo Recipe can reduce the edema index and improve the volume load in PD patients with splenasthenic hygrosis， and bioelectrical impedance method can early detect the volume changes in PD patients.

[Key words] Bioelectrical impedance; Jianpi Xiezhuo Recipe; Splenasthenic hygrosis; Volume load; Peritoneal dialysis

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）技术是我国终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）患者肾脏替代治疗的主要技术方法之一，随着PD的逐步开展和推广，使ESRD患者的生存时间得以延长，PD患者人数持续增长，截至2018年12月，我国登记的腹膜透析总人数已达8.6万例，较1999年增长近20倍[1]。然而PD患者的长期生存率仍不容乐观，其中容量超负荷是影响其生存率的重要原因，长期的容量超负荷状态增加PD患者心血管事件及营养不良等风险，使得PD患者治疗退出率增高，死亡率增加[2]。由于PD本身的特点，容量负荷的评估较困难，近年来多频生物电阻抗技术（multifrequency bioelectrical impedance analysis，MBIA）在评估透析患者容量方面作用受到关注，尤其对血透患者的研究开展较为广泛，但PD患者相关研究报道少见[3-5]。MBIA技术能够测定不同频率的电流通过人体各组织所产生的电阻抗数值，从而量化检测多项人体成分指标，具有无创、快速、客观等特点，是较理想的PD容量负荷的评估技术[6]。目前改善PD患者容量控制的治疗有调整腹透方案，控制饮食等，均属基础干预，缺乏有效治疗药物。健脾泻浊方是笔者科室用于平衡PD患者容量负荷及营养状况的经验方，总结了诸多医家临床用药经验而成，在提高PD效能和机体免疫力，改善生存质量方面取得较好疗效，但尚缺前瞻性临床研究，故需进行科学严谨的临床随机试验明确其疗效。本研究旨在应用MBIA技术，结合相关检验检查指标，评估健脾泻浊方干预脾虚湿困型腹膜透析患者容量负荷的疗效，为中医药协助治疗PD患者并发症提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年10月于杭州市中医院腹膜透析中心行规律腹膜透析治疗的脾虚湿困型患者为研究对象，纳入标准：（1）年龄18～75岁。（2）行标准CAPD治疗满3个月以上。（3）浮肿指数（ECW/TBW）高于所对应透析人群的参考高限[7]（①无糖尿病和低蛋白血症：0.385;②合并糖尿病或低蛋白血症：0.400;③合并糖尿病及低蛋白血症：0.405）和或OH值>1.1L。（4）受试者签署知情同意书。排除标准：（1）现患急性感染者，及近半个月内出现腹膜炎者;（2）长期服用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者;（3）同时进行血液透析、血浆置换、血液滤过治疗;或在3个月内行以上治疗;（4）在过去1个月发生恶性高血压，肝功能损害、急性心脑血管疾病或合并心肺肝脑和造血系统严重疾病及精神病患者;（5）恶性肿瘤、妊娠或哺乳期婦女患者;（6）有心力衰竭、水肿及胸腔积液、结核及消化性溃疡史;（7）原发病为系统性红斑狼疮、血管炎、类风关等结缔组织病;肝硬化;克隆氏病等慢性炎症疾病;（8）近期计划行肾移植术者。本研究经杭州市中医院医学伦理委员会批准（2017KY037）。所有入选患者均使用Baxter公司生产葡萄糖透析液进行透析。本研究入组符合纳入标准的PD患者58例。利用随机数表法，将其随机分成对照组30例，实际完成观察27例，脱落3例，治疗组28例，实际完成观察24例，脱落4例。两组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗前两组浮肿指数（extracellular water/total body water，ECW/TBW）、左心室舒张末期内径（left ventricular internal dimension diastole，LVIDd）、心脏射血分数（ejection fraction，EF）、血磷、谷丙转氨酶、血清白蛋白等基线数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 给药方法  对照组予以基础治疗，治疗组予以基础治疗+中药治疗。疗程共12周。

1.2.2 基础治疗  以腹膜透析为基础，对存在贫血、高血压等合并症的患者按照 K/DOQI指南推荐的方法及剂量用药。主要包括控制饮食，补充复方氨基酸胶囊（深圳万和制药有限公司，规格：0.35 g/粒，国药准字H20000478）、开同（北京费森尤斯卡比医药有限公司，规格：0.63 g/粒，国药准字H20041442）等营养支持、控制血压、纠正贫血等合并症的处理。

1.2.3 中药治疗  健脾泻浊方颗粒剂（党参10 g、茯苓15 g、炒白术10 g、陈皮5 g、姜半夏6 g、神曲10 g、川芎15 g、鸡内金6 g），每日一剂，开水冲泡100 ml，早晚分服。

1.3 观察指标

两组患者治疗后进行自身对比及两组间对比，观察下列指标参数：①治疗前后两组患者容量负荷的新型量化指标：应用Inbody 720多频生物电阻抗分析仪（MBIA）于治疗前及12周末测定浮肿指数;②传统超声法评估治疗前后容量负荷变化：应用Philips IE33彩超于治疗前及12周末测定左心室舒张末期内径、心脏射血分数;③检测用药安全性指标：应用BECKMAN COULTER AU5800全自动生化分析仪于治疗前、4周末及12周末检测血磷（phosphorus，PHOS），磷钼酸法）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT），酶法）、白蛋白（Alb，溴甲酚绿法），评估治疗药物的安全性。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件进行分析。计数资料的比较采用χ2检验。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，治疗组及对照组患者治疗前后的比较采用配对样本t检验，两组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后容量负荷及安全性指标比较

治疗组患者治疗12周后浮肿指数（ECW/TBW）较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05），对照组治疗后浮肿指数（ECW/TBW）较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者治疗12周后LVIDd均值较治疗前下降，EF较治疗前升高，差异无统计学意义（P>0.05），对照组治疗后LVIDd、EF均较治疗前升高，差异无统计学意义（P>0.05），治疗组和对照组患者治疗12周后血磷、谷丙转氨酶、白蛋白均较治疗前下降，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后容量負荷及安全性指标的差值比较

治疗后，治疗组ECW/TBW较治疗前下降，对照组ECW/TBW较治疗前升高，两组ECW/TBW差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组LVIDd、EF、血磷、谷丙转氨酶、白蛋白差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

PD患者容量超负荷状态并不少见，有文献表明，处于容量超负荷状态的PD患者在维持性PD的患者中约占3成[8]。Von等[9]对639例PD患者应用MBIA技术对其容量状态进行评估分析，结果提示有半数左右PD患者存在容量超负荷状态，而其中严重容量超负荷的PD患者比例可达25.2%。长期的容量超负荷可以引起一系列的左心室结构改变，如舒张未期的左心室直径增大、左心室顺应性降低、左心室射血分数下降、室间隔增厚及主动脉增宽等情况，最后导致左心衰竭，是导致PD患者死亡的独立危险因素[10]。

目前临床上评估透析患者容量状态的方法有多种，主要有临床评估法、血浆标志物法、放射学及超声评估法、同位素法等，但这些传统方法往往存在敏感性及特异性不够理想，过程较复杂等缺点，使得准确、及时发现PD患者容量超负荷状态较为困难。近年来，多频生物电阻抗法多次出现在观察PD患者容量超负荷的研究中，能快速简便易行有效地评估PD患者容量状态，不同研究显示，与既往“金标准”同位素测定相比较，MBIA技术在透析患者容量评估方面与具有高度相关性[11-12]。虽然有报道表明不同仪器之间所测得TBW、ECW绝对数值上存在差异，但是ECW/TBW比值，即浮肿指数，具有良好的一致性，可以作为评价患者容量负荷水平的参考标准[13]。甚至有研究认为，ECW/TBW比值可作为评价容量负荷的金指标[14]。

PD患者容量超负荷产生原因目前认为与以下因素有关：①水盐摄入过多;②钠离子清除能力弱;③残肾功能的下降;④超滤衰竭;⑤营养不良[15]。目前改善PD患者容量超负荷的治疗常常从水钠摄入的限制、体内多余水钠的清除、保护残肾功能及腹膜功能、改善营养状况等方面入手，缺乏有效治疗药物。中医治疗方面现代医家对于中医药治疗腹透并发症的研究日益增多。多项研究表明中医药在保护腹透患者残肾功能，防治患者腹膜纤维化及改善营养不良等方面均有作用。罗健华等[16]对62例PD患者进行了研究，其中中药组34例患者应用补肾活血方6个月，与对照组对比发现中药组尿量及残肾功能的下降水平均低于对照组。孟立锋等[17]应用健脾化痰祛瘀方进行防治PD患者腹膜纤维化研究，结果发现中药治疗组腹透液中TGF-β1、α-SMA及VEGF较对照组明显下降，而E-cadherin蛋白的表达则较对照组升高。黄雪霞等[18]应用参苓白术散配合腹透治疗，发现患者腹胀、乏力、浮肿等症状皆有所改善，血清白蛋白、血红蛋白等指标水平有所提升。

PD患者从发现肾损害至进展到ESRD进入透析，其病程漫长，病情常迁延难愈。病机总属本虚标实，脾肾亏虚为本，病情发展与脾、肾两脏密切相关，脾主运化，主升清，肾主水，主藏精，随着病程进展，脾、肾两脏功能失调，导致水液内停，精微物质流失，浊毒内留，日久影响气血津液运行，可致湿、浊、瘀邪互结，气血不足。由上可见，“脾虚”与“湿浊”在PD患者发生容量超负荷的过程中起到了重要作用，两者相互影响，互为促进，也是治疗PD患者容量超负荷的关键所在。健脾泻浊方是我科临床经验方，组方为：炙黄芪、党参、茯苓、炒白术、陈皮、姜半夏、神曲、川芎、鸡内金，是以六君子汤加减而成，六君子以益气健脾化湿浊，恐长期服用引起水钠潴留，予去炙甘草;炙黄芪益气建中、利水消肿;川芎乃血中气药，可活血行气以助气机运化;神曲、鸡内金以助二陈化痰浊。本研究结果显示治疗组患者治疗12周后浮肿指数（ECW/TBW）较治疗前下降，而对照组治疗后浮肿指数（ECW/TBW）较治疗前升高，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;与研究预期结果相符合，提示健脾泻浊方对脾虚湿困型PD患者的容量超负荷状态具有改善作用。在现代研究中，黄芪注射液可升高大鼠腹膜组织水孔蛋白1（AQP-1）的表达，改善透析液跨细胞水转运功能，改善腹膜对水的清除，增加透析超滤量[19]。盛梅笑等[20]的研究表明在腹透液中加入黄芪注射液可以保护高腹膜转运CAPD患者超滤功能，对PD的超滤量具有提高作用。茯苓淡渗利湿，健脾宁心，主体成分茯苓素具有利尿消肿的功效[21]。同时，本研究发现治疗组虽LVIDd均值较治疗前下降，EF较治疗前升高，对照组治疗后LVIDd、EF均较治疗前升高，两组差值比较，差异无统计学意义（P>0.05），未能有效反映治疗前后PD患者容量变化情况，提示与传统方法相比，生物电阻抗法能更早期发现PD患者容量变化，可期成为监测PD患者容量负荷的临床预警技术，为PD患者容量超负荷的早发现早防治提供可能。此外，本研究结果还显示健脾泄浊方对患者血磷水平，肝功能等无明显影响，安全性较好。

综上所述，健脾泄浊方能在较短期内改善脾虚湿困型PD患者容量负荷状态，安全可靠，同时有积极作用，生物电阻抗技术简便易行，能较早期定性定量地发现PD患者容量变化，日后可期望进一步推广，降低医疗干预成本。对于健脾泄浊方能否长期持续改善PD患者容量负荷，进一步降低心血管事件发生率，提高PD患者的长期生存率，尚有待于开展更长时间，更大样本量的临床前瞻性研究进行观察。

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（收稿日期：2021-10-19）