下肢动脉硬化闭塞症置管溶栓联合腔内治疗的应用研究

裴元民 张萌 尹华山 郭希伟 王国栋 孙学玲

[摘要] 目的 对比置管溶栓结合腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞症（ASO）的临床价值。方法 纳入2015年9月至2020年9月山东省潍坊市益都中心医院收治的ASO患者90例，随机分为干预组、参照组，各组均45例，前者提供置管溶栓+腔内介入治疗，后者仅行腔内介入治疗，对比两组疗效及临床指标。结果 干预组血管开通及截肢率均优于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）;参照组手术用时及住院用时均多于干预组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论 将置管溶栓、腔内介入治疗联用于ASO患者中疗效显著，不仅能提高血管开通率，降低截肢率，还能促进康复，使患者早日痊愈，值得采纳和推荐。

[关键词] 介入治疗;下肢动脉硬化闭塞症;置管溶栓;临床疗效

[中图分类号] R543.5         [文献标识码] B         [文章編号] 1673-9701（2022）10-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of catheter-directed thrombolysis combined with endovascular intervention for lower extremity arteriosclerosis obliterans （ASO）. Methods A total of 90 patients with ASO admitted to Weifang Yidu Central Hospital of Shandong Province from September 2015 to September 2020 were included in this study. They were divided into the intervention group and the control group according to the randomized grouping principle， with 45 patients in each group. The intervention group was treated with catheter-directed thrombolysis + endovascular intervention， while the control group was treated with endovascular intervention. The efficacy and clinical indexes were compared between the two groups. Results The vascular patency rate was higher and the amputation rate was lower in the intervention group than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The operation time and hospitalization time in the control group were longer than those in the intervention group， with statistically significant differences in data comparison between the groups （P<0.05）. Conclusion The combination of catheter-directed thrombolysis and endovascular intervention in patients with ASO is significantly effective， which can not only improve the vascular patency rate and reduce the amputation rate， but also promote rehabilitation and early recovery of patients. Therefore， it is worthy of adoption and recommendation.

[Key words] Intervention; Lower extremity atherosclerosis obliterans; Catheter-directed thrombolysis; Clinical efficacy

下肢动脉硬化闭塞症（lower extremity atherosclerosis obliterans，ASO）主要是指动脉粥样硬化造成动脉闭塞或狭窄诱发的下肢缺血疾病，患者主要表现为下肢缺血性疼痛[1]、肢体坏疽与间跛等，常合并全身多处动脉硬化病变，影响病人的身体健康及寿命。目前临床治疗ASO的方法较多，例如介入治疗、手术治疗、药物治疗、物理治疗、干细胞治疗等，其中药物和物理治疗获得的效果相对较差;手术治疗（内膜剥脱或者旁路术）会带来较大的创伤，出血多，术后恢复相对慢，也可引发诸多并发症，进而降低手术疗效;溶栓介入治疗疗效明确、操作相对简单且微创，禁忌证少，能使保肢率提高，改善生存质量，因此在临床中应用广泛。现探讨2015年9月至2020年9月山东省潍坊市益都中心医院收治的90例ASO患者采用不同方法治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料9A988F4E-86E5-4CA4-9E7B-B0E37B6D2665

选取2015年9月至2020年9月山东省潍坊市益都中心医院收治的ASO患者90例，随机分为干预组、参照组，每组各45例。两组患者均根据临床表现及影像学检查诊断为ASO，病程1～7年。干预组男28例、女17例，平均病程（4.52±0.12）年;年龄62～85岁，平均（70.53±5.37）岁;临床分级（Rutherford）：Ⅲ级17例、Ⅳ级12例、Ⅴ级11例以及Ⅵ级5例。参照组男30例、女15例，平均病程（4.39±0.37）年;年龄65～81岁，平均（70.92±5.63）岁;临床分级（Rutherford）：Ⅲ级18例、Ⅳ级13例、Ⅴ级10例以及Ⅵ级4例。两组各项资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：①患者经诊断均确诊为ASO，符合《外周动脉疾病诊治标准》与《欧洲心脏病学会》[2]中的诊断标准;②均为单侧需要治疗病例;③满足治疗指征，有清晰的自主意识，可积极配合治疗;④确保患者及家屬的知情权及选择权并签署同意书;⑤影像学检查评估发现闭塞的动脉管腔内有低回声实性充填。

排除标准：①患者无自主认知能力及言语沟通障碍者;②合并恶性肿瘤者;③无法耐受本次治疗方法者;④全身重要脏器病变者。

1.2 方法

1.2.1 参照组  行腔内介入治疗。结合病变的不同部位、两侧血管条件及是否存在继发性血栓等选择不同的穿刺入路，分为同侧股动脉穿刺与对侧股动脉穿刺方式，穿刺成功后置入动脉鞘及导管实施造影检查，确定血管狭窄、闭塞位置、程度与范围，其后采用椎动脉导管或多功能导管、配合超滑导丝或V8导丝等通过闭塞段血管，选取与血管直径相适应的球囊实施扩张操作;完成球囊扩张后，再行血管造影，明确并分析球囊扩张后血管狭窄的改善情况，若依旧残留严重的狭窄、残留或继发血栓或有限流的夹层形成，可行支架植入，经造影明确支架放置情况，若不理想，需再行球囊后扩张。手术完成后给予10 μg前列地尔注射液（生产厂商：北京泰德制药股份有限公司，国药准字：H10980024，规格：2 ml∶10 μg，每单位含前列地尔10 μg有效成分，剂型：注射剂）常规静滴，1次/d，疗程7 d，并给予抗凝及抗血小板治疗，直至患者出院。患者出院后控制血糖、血压，服用瑞舒伐他汀钙，每晚1次，每次10 mg;盐酸沙格雷酯，3次/d，每次100 mg;氯吡格雷，1次/d，每次75 mg以及阿司匹林，1次/d，每次100 mg。

1.2.2 干预组  先实施置管溶栓治疗。在数字减影血管造影辅助下，通过逆行或顺行穿刺股动脉，入路选择同参照组。将6F动脉鞘置入;采取选择性患侧肢体动脉血管造影，对动脉血栓造成闭塞狭窄的部位进行定位，导管通过狭窄及闭塞段后，交换置入溶栓导管，将溶栓导管（长度为10～30 cm）插入血栓病变部位，接着高压推注尿激酶20万U+50 ml 0.9%氯化钠注射液，确保在20～30 min内完成注射，后期改为10万U尿激酶+50 ml 0.9%氯化钠注射液持续泵入溶栓治疗，速度保持为6～20 ml/h。每日定时复查造影、凝血常规，监测纤维蛋白原。经鞘管将5000U肝素盐水持续泵入，1次/d，对出血与凝血用时等密切监测。评估血栓消失或减少后再进行球囊扩张及支架置入，方法同参照组。

1.3 观察指标与评价标准

①观察两组手术时间、并发症发生率、截肢率、住院时间及住院费用。②评价治疗效果：术中采取数字减影血管造影了解血管开通情况、术后临床症状缓解情况，包括足趾血氧饱和度（SO2）、足部皮温、静息痛及间歇性跛行缓解情况，特别是测量静息和运动时的ABI等[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

干预组手术时间、住院时间均短于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组手术疗效比较

参照组血管开通率低于干预组，截肢率高于干预组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

随着中国经济、科技及医疗水平的不断发展，国民物质生活水平不断提高，人口老龄化日益明显，但是饮食成份的不断调整，生活习惯的不断改变，也使得高血压、高血脂、高血糖的发病率不断攀升，随之而来的是下肢缺血性疾病的发生率正表现出逐年递增的态势，尤其是ASO，已成为影响人们身体健康并危害国民生命的主要疾病之一。据文献记载，在ASO的患病部位中，髂动脉占比30%[3]，股动脉远端动脉与腘动脉占比70%。吸烟对血管的损害已有定论，其也是引起动脉粥样硬化的重要危险因素之一，吸烟可引起血管痉挛、损害血管内皮细胞膜、引起血栓引起脂类代谢异常等，加重或促进动脉硬化发生发展[4]。

戒烟是预防和治疗下肢ASO的重要措施之一[5]。对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟，如戒烟困难可在替代治疗辅助下完成[6-8]。症状轻者可采用药物治疗，下肢ASO患者推荐使用他汀类药物降脂治疗[9]，对于高血压患者，控制血压也很重要，应从小剂量开始，优选长效制剂，推荐联合用药及个体化治疗[10]，将血压控制在合理范围，抗血小板治疗可以降低ASO患者发生心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险[11]，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，低剂量阿司匹林（75～150 mg/d）可以取得与高剂量相同的疗效[12]。另外西洛他唑、沙格雷酯以及前列素类药物前列地尔等也是治疗下肢ASO的常用药物。规律的有氧运动可改善最大步行距离、生活质量和生活能力[11]。特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压[13-14]。9A988F4E-86E5-4CA4-9E7B-B0E37B6D2665

对于症状重者，需要进行血运重建，主要的手術方式有开放手术和介入腔内治疗，或者采用杂交手术，即手术联合介入治疗。开放手术可以通过解剖旁路或解剖外旁路（搭桥）来重建病变部位血供。当需要通过手术重建主-髂或股-股动脉血运时一般选用人工血管;需要重建腹股沟韧带以下肢体特别是膝下动脉血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料[15]，采用自体静脉优点是花费相对低，但缺点是创伤相对大，且有出血、吻合口狭窄、感染等风险;而介入腔内治疗则微创，基本在局麻下进行，并发症和死亡率均较低，可取得较好的风险效益比，可反复进行治疗，即使失败也可转手术治疗，因此目前越来越多的中心选择腔内治疗作为下肢ASO患者血运重建的首选方法。

当下腔内与置管溶栓已逐渐成为临床治疗ASO的首选方法，这两种治疗方式均可获得一定的疗效，但也存在一些缺陷。作为治疗ASO的常规方法，置管溶栓治疗的成本会随着病情反复发作与加重而不断增加[16]，如此一来，将会极大程度上增加患者的经济负担，而且有增加出血的风险及远端栓塞的可能。在微创技术的不断进步发展下，腔内介入治疗ASO的病例相应增多，但采取这种方式治疗的难点在于能否将导丝顺利穿过闭塞段。另外，不少病人在动脉硬化狭窄或闭塞基础上合并血栓形成，血栓段行球囊扩张的效果差。因此，在临床治疗ASO时采取何种方式治疗依旧需要深入探索。武兴杰等[17]研究指出，腔内介入能够多次重复治疗，术后再发或治疗无效者还可再次接受手术治疗，这对置管溶栓治疗无明显影响，尤其适用于溶栓疗效欠佳者。在本次研究中，干预组手术时间、住院时间均短于参照组，且先行置管溶栓，可以缩短病变血管的长度，显示真实的血管狭窄或闭塞的长度，减少支架的植入，从而减轻患者的经济负担;同时，研究结果还显示干预组血管开通率高达97.78%，截肢率为2.23%，对比参照组的86.67%、13.33%有较大优势（P<0.05），进一步说明联合治疗能达到预期的效果，支架植入数量的减少，也有利于保持病变血管的远期通畅率，有助于改善患者的预后。最后通过比较两组并发症发生率不难发现，参照组并发症发生率6.67%稍高于干预组的2.23%，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），再次证实两组治疗方法均具备较高的安全性，不会出现严重并发症，能使患者治疗的耐受性得到提高，可靠有效。

目前对于下肢ASO的患者，随着医疗技术的不断改进，血管外科腔内介入术得到快速发展，愈来愈多的介入材料和腔内介入技术被应用到临床治疗中，此类腔内介入术应用在下肢动脉闭塞性疾病中能够获得令人满意的疗效。因此腔内治疗的适应症越来越广。有学者指出，提高病变血管开通率、远期通畅率是治疗ASO的关键，选择正确的微创介入术治疗依旧是临床血管外科医务人员需要深入探究的课题。当下新的减容技术不断出现，包括血栓吸除装置、斑块旋切装置、激光成形术、切割球囊、药涂球囊等也可减少支架的植入，并且提高远期通畅率，但其费用相对较高，应用受到一定限制。总而言之，在ASO临床治疗中采用腔内介入联合置管溶栓疗效确切，减少支架植入，能提高血管开通效果，避免截肢，还能缩短康复时间，安全性高，降低住院费用，减少病人的经济负担，值得作为可靠安全的治疗方案进一步推广。

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（收稿日期：2021-07-06）9A988F4E-86E5-4CA4-9E7B-B0E37B6D2665