革兰阳性球菌与肠杆菌科细菌所致儿童肺部感染的临床特征比较

刘 倩，张飞雨，刘明峰，李军涛，邵 毅，闫 成，苏彦雷

肺部感染是儿童最常见疾病，也是我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一，革兰阳性球菌与肠杆菌均为常见的致病菌[1]，临床中致病菌的鉴别对于进一步有效治疗以及合理应用抗菌药物均有指导意义[2]。革兰阳性球菌中的金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌等往往毒力强，肺部感染控制不佳时可进展为脓胸、坏死性肺炎、支气管胸膜瘘等，严重者可危及生命，故快速而规范选用抗菌药物对于提高治愈率非常重要。然而，针对病原菌的精准治疗往往依赖于微生物培养及药敏试验结果，其时效性和结果偏差给临床诊治也带来了一定程度的限制，所以总结并比较各种致病菌感染的临床特征对于第一时间鉴别致病菌有重要意义，并可极大提高首诊时经验选用抗菌药物的准确性。本研究分析3岁以下儿童中革兰阳性球菌与肠杆菌所致肺部感染临床特征及临床指标，并从分子免疫学角度进行讨论，为病原菌不明确情况下的肺部感染患儿的临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2020年12月—2021年2月在本院治疗的肺部感染患儿54例，均经治疗后好转出院且病历资料完整，诊治过程中经连续2次以上负压吸痰留取的微生物培养结果均为单一致病菌种。肺部感染诊断标准：①新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音；④白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液[3-4]。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外非感染性疾病及其他病原体所致肺部感染。入组患儿微生物培养提示有细菌感染且检出革兰阳性球菌35例，其中肺炎链球菌19例、金黄色葡萄球菌16例;肠杆菌19例，其中肺炎克雷伯菌12例、大肠埃希菌7例。2组性别、月龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获本院伦理委员会审核批准。

1.2方法 收集革兰阳性球菌组、肠杆菌组患儿发病初期最高体温、入院体温、出院体温、入院呼吸频率、入院脉搏、出院脉搏、入院时血常规检查的数据，进行统计分析。

2 结果

2.1临床指标比较 革兰阳性球菌组与肠杆菌组相比，在最高体温、白细胞计数、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比方面差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2多因素Logistic回归分析及患儿细菌感染类型的预测模型构建 将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，结果显示淋巴细胞百分比是感染革兰阳性球菌的独立危险因素(P<0.05)，见表1。ROC曲线分析显示，淋巴细胞百分比与患者感染致病菌类型高度相关，最佳截断值为63.15%，当淋巴细胞百分比<63.15%时，患儿感染菌类型为革兰阳性球菌可能性较大；当淋巴细胞百分比>63.15%时，患者感染肠杆菌的可能性较大，敏感度为100.0%，特异度为57.1%。

表1 肺部感染患儿感染革兰阳性球菌危险因素多因素Logostic回归分析

3 讨论

通过对2组患儿多个临床特征数据的比较，笔者发现2组肺部感染患儿仅在起病初期的最高体温、白细胞计数、中性粒细胞绝对值及百分比、淋巴细胞百分比方面存在差异；其次，革兰阳性球菌组中性粒细胞百分比大于淋巴细胞百分比，而肠杆菌组中性粒细胞百分比小于淋巴细胞百分比。这些特征性的差异可能与细菌自身的致病因子相关。本研究发现，淋巴细胞百分比与患儿感染致病菌的类型高度相关，淋巴细胞百分比为63.15%时是判断致病菌为革兰阳性球菌的独立预测因子，在临床诊疗实践中应引起重视。分析原因，可能是革兰阳性球菌激活的免疫通路与肠杆菌不同，最终导致宏观表现上的免疫特征出现差异。

革兰阳性球菌主要通过激活Toll样受体(TLR)中的1、2、6亚型受体引发免疫应答反应，其可激活宿主的多条天然免疫炎症通路而诱发宿主的防御反应[5]，但以TLR2-MyD88依赖型信号转导通路最重要[6]；肠杆菌主要通过内毒素激活TLR4受体进而活化MyD88依赖型及MyD88非依赖型信号通路从而提高炎性因子表达[7]，可见革兰阳性球菌与肠杆菌感染后可引起机体不同分子机制的免疫应答反应。姜晓晖等[8]研究结果证实，革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌引起肺部重症感染时血清炎性因子表达水平存在显著差异。龙盼等[9]也报道了革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌致医院感染的患者中B淋巴细胞及百分比存在统计学差异，提出可以依据淋巴细胞判断感染菌的类型。此外，血小板与细菌感染诱发的免疫反应亦有一定相关性[10-11]，当机体受到细菌的感染刺激时，机体处于应激状态，导致巨核细胞释放血小板增加，外周血循环贮存于脾脏中的血小板亦部分释放，从而使血液循环中的血小板计数升高。本研究发现，2组患儿的血小板几乎都存在一定程度升高，但组间比较差异无统计学意义。

综上所述，临床医师可依据起病最高体温及血常规中部分指标数值对患儿致病菌的类型进行鉴别，其中当淋巴细胞百分比<63.15%时，患儿感染革兰阳性球菌可能性较大。