辅助生殖技术中单卵裂胚移植对多胎妊娠率的影响

黄智勇

从人类第一例IVF-ET 技术获得成功以来,经过40 多年的发展,妊娠率获得了很大的提高,甚至有文献报告妊娠率可以达到70%［1］。当然,随之而来的就是多胎率的发生。多胎妊娠一直是IVF-ET 最主要的医源性并发症。目前,生殖医学领域已从过去一味追求高妊娠率演变成追求生育健康婴儿［2］。在获得稳定妊娠率的前提下,如何降低多胎率的发生是目前急需解决的问题。控制胚胎移植数目是降低IVF-ET 多胎妊娠的最有效手段。为了达到优生优育,减少高危妊娠的发生,本中心抽取2020 年1～12 月接受助孕治疗的患者作为研究对象,比较各组间的临床妊娠率、多胎妊娠率及早期流产率,并对其结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1～12 月714 例在本中心接受助孕治疗的患者。根据移植胚胎数不同分为单卵裂胚移植(173 例)及双卵裂胚移植(541 例)。单卵裂胚移植<35 岁106 例,35～37 岁35 例,38～39 岁13 例,40～43 岁14 例,≥44 岁5 例。双卵裂胚移植<35 岁273 例,35～37 岁99 例,38～39 岁49 例,40～43 岁98 例,≥44 岁22 例。

1.2 IVF/ICSI-ET 方法 所有研究对象均按本中心常规促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长或短方案行超促排卵。阴道B 超监测卵泡发育情况,择时注射人绒毛膜促性腺激素6500～10000 IU,36 h 后在B 超引导下取卵。获取卵冠丘复合物经2～6 h 培养,按常规方法授精或行卵胞浆内单精子注射。受精16～20 h 后镜下检查受精情况。取卵3 d 后胚胎评分,选择优质胚胎移植,剩余胚胎冷冻及囊胚培养。

1.3 观察指标及判定标准 比较不同年龄段单卵裂胚移植与双卵裂胚移植的妊娠结局。妊娠结局判定标准：胚胎移植后14 d 血β 人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)阳性确定妊娠,移植后28 d B超见孕囊即判定为临床妊娠。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

单卵裂胚移植与双卵裂胚移植的临床妊娠率及早期流产率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。单卵裂胚移植多胎妊娠率低于双卵裂胚移植,差异有统计学意义(χ2=31.727,P<0.05)。单卵裂胚移植与双卵裂胚移植<35 岁、35～37 岁、38～39 岁患者的临床妊娠率及早期流产率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。单卵裂胚移植<35 岁、35～37 岁、38～39 岁患者的多胎妊娠率低于双卵裂胚移植患者,差异有统计学意义(χ2=21.489、8.357、6.864,P<0.05)。≥40 岁患者双卵裂胚移植的临床妊娠率高于单卵裂胚移植,差异有统计学意义(χ2=5.306,P<0.05)。≥40 岁单、双卵裂胚移植患者多胎妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同年龄段单卵裂胚移植与双卵裂胚移植的妊娠结局比较［n(%)］

3 讨论

目前,国内大多数生殖中心的临床妊娠率都达到50%以上,同时使双胎妊娠及多胎妊娠等不良妊娠结局发生的几率增加,产妇及新生儿并发症发病率升高［3］。目前降低多胎妊娠主要有两种方法,一是施行多胎妊娠减胎数［4］,这种方法属于补救措施,而且减胎也存在一定的风险［5］；二是减少胚胎移植数目,这属于积极预防手段。因此很多中心在移植胚胎上想了各种各样的办法,比如移植单囊胚、新鲜周期取消移植全部养囊胚后行冻融胚胎单囊胚移植、新鲜周期移植一个优胚加一个非优胚组合等。降低多胎妊娠率其实最根本的方法就是减少移植胚胎数,而减少移植胚胎数的同时要保证妊娠率,最直接有效也得到大多数生殖中心认可的方法是单囊胚移植［6-8］,囊胚培养能够进一步淘汰有缺陷、无发育潜能的胚胎,囊胚的移植在生理学上与子宫内膜同步性更好,这样能够提高胚胎种植率［9,10］。目前比较一致的观点认为选择性单优胚移植适用于年轻且预后较好的患者［11］,而对于年龄较大患者一直存在争议。有学者发现,36～39 岁患者行eSET 可获得满意的累积妊娠率［12］；Niinimaki 等［13］甚至认为,eSET 可以推广至40～44 岁妇女；Gleicher［11］则认为临床医生不应仅为了避免多胎妊娠的发生,忽视高龄低反应患者群体显著低下的IVF 治疗成功率。但是,囊胚培养延长了胚胎在体外暴露的时间,胚胎质量、卵母细胞质量及培养环境等均可影响囊胚形成,甚至会造成无可利用胚胎的情况［14］。因此,选择性移植第3 天胚胎可以减少取消移植周期的风险。对于新鲜周期一般只能移植第5 天的囊胚［15］,如果移植第6 天囊胚不管是妊娠率或着床率都明显降低,而且新鲜周期囊胚培养并不能保证第6 天都能养成囊胚,这就要把第6 天的囊胚冷冻起来,取消新鲜移植改为下一周期的冻融移植,这务必导致了新鲜周期取消移植率过高。冻融胚胎的影响尚不明确,虽然玻璃化冷冻是可行的技术,但是冷冻因素导致透明带变硬,也会影响胚胎的孵化和着床［6］。有研究报道,移植卵裂期胚胎与移植囊胚在妊娠率及种植率上无明显差异［5］。因此,降低多胎率的最佳手段为选择性单卵裂胚移植,在明显降低多胎率的同时保证了稳定的妊娠结局［16,17］。特别是有部分患者不适合多胎妊娠,应尽量避免多胎妊娠,以降低多胎妊娠所带来的副作用。这部分患者主要包括：各种原因导致的宫颈机能不全、瘢痕子宫、子宫畸形、身材瘦小。

有研究认为［18］,新鲜移植周期中,应根据患者胚胎数目、级别实行个体化的胚胎移植方案。无论任何年龄,建议移植胚胎数≤2 枚,移植Ⅰ级胚胎数≤1 枚；对于有条件的患者,可行单胚胎移植,既可保证临床妊娠率,又可有效降低多胎妊娠率。如果患者在取卵后并没有不适宜移植的症状,选择性移植一枚优质胚胎不仅可以保证妊娠率,而且可以显著降低多胎率。本研究统计本中心2020 年1～12 月的数据,<40 岁患者单卵裂胚移植可以获得与双卵裂胚移植相似的临床妊娠率及早期流产率,多胎率方面单卵裂胚移植显著低于双卵裂胚移植。而≥40 岁患者可能由于胚胎质量较差,内膜容受性不好等因素,当移植一个胚胎时并没有出现一例怀孕。

综上所述,在IVF-ET 中,对于<40 岁患者,如果有可供选择的优质胚胎,建议行单胚胎移植,而对于≥40 岁患者,如果有足够可利用胚胎的情况下,尽量移植双胚胎。