急诊重症监护室老年病人中心静脉导管相关性感染风险预警管理研究

洪全秀，王梅香

中心静脉导管(central venous catheter，CVC)在急诊重症监护室(ICU)危重症病人抢救中得到广泛应用，以实现血制品输注、中心静脉压监测等，但作为置入性异物，受多因素影响，易诱发导管相关性感染(catheter related blood stream infections，CRBSI)[1-2]。统计数据显示，CVC留置导管病人导管相关性感染发生率为5～8例/千导管日，而急诊重症监护室收治病人病情危重、机体免疫力偏低，CRBSI发生率为未置管病人的20～30倍[3-4]。CRBSI发生是多因素作用结果，危及病人预后，而当前文献对导管相关性感染的研究集中于预防护理及护理质量改进，部分文献对导管相关性感染的相关因素进行了分析，但尚未形成统一认识，且缺乏有效的风险预警策略[5]。为实现对急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险的有效预警，为临床预防护理提供依据，本研究选择本院急诊重症监护室收治的老年CVC留置病人200例为研究对象，采用单因素分析、多因素Logistic回归分析筛选急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染的危险因素，并通过回归分析预测法构建风险预警模型，据此开展风险预警管理。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择本院急诊重症监护室2019年1月—2020年10月收治的老年CVC留置病人为研究对象；样本量计算：统计学要求样本量应为变量的5～10倍，研究通过查阅相关文献得到急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染可能危险因素有16个，按10倍计算，则基础样本量应为160例，考虑20%的失访率，则研究样本量应为160(1+20%)=192例，取整百数则样本量为200例。纳入标准：年龄≥60岁；符合急诊重症监护室收治标准；行CVC置管；置管前48 h无感染症状；临床资料齐全；家属对研究知情，自愿参与。排除标准：置管前有抗菌药物、免疫抑制药用药史；合并自身免疫性疾病；因病情恶化转院或死亡退出研究。

1.2 方法

1.2.1 研究调查方法 研究人员通过关键词检索在医院病例管理系统搜集病例，并按收治时间“2019年1月—2020年10月”“年龄≥60岁”、收治科室“急诊重症监护室”调取相关病例信息，按一般资料量表格式对病人信息进行整理，2名调查人员按双人核查制度录入病人资料，先按“1人读取、1人录入”将系统中病人信息录入一般资料量表，而后按“1人读取、1人核对”对一般资料量表录入信息与系统信息的一致性进行核查，如信息完全一致，则完成调查收集，将量表交由统计分析人员，以处理数据。

1.2.2 调查工具 ①一般资料量表。一般资料量表调查项目有性别、年龄、合并糖尿病、置管部位、导管分类、置管时间、导管移动、单次置管穿刺次数、置管护士工作年限、糖皮质激素使用、入住重症监护室时间、疾病类型、外周血白蛋白(albumin，Alb)、血红蛋白水平(hemoglobin，Hb)、中性粒细胞百分比(neutrophils，NE%)、白细胞计数(white blood cell count，WBC)。②血液指标检测。护理人员对病人症状表现进行观察，如出现寒战、发热症状，且查无其他病因，则护士需对病人静脉血进行采集，并通过全自动化生物分析仪对外周血白蛋白、血红蛋白水平进行测定，通过全自动血细胞分析仪测定中性粒细胞百分比、白细胞计数，对检测结果进行统计[6-7]。

1.2.3 导管相关性感染诊断标准 ①病人出现临床感染症状，包括发热、寒战或低血压等；②血培养结果显示，定量培养≥103cfu/导管段，或置管尖端半定量培养≥15 cfu/导管段；③对导管血样本进行培养，得到菌落数≥5倍的外周静脉血培养菌落数；④通过对外周静脉血的培养、检测得到相同类和抗菌谱的病原菌；⑤中心静脉血培养阳性结果出现时间相较于外周静脉血培养阳性结果≥2 h。如病人符合标准①且满足标准②～⑤中任意1项，则可确诊为导管相关性感染[8-9]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件，定性资料比较以百分率形式表示，采取χ2检验，单因素分析得到的有显著性差异的因素均采取多因素二分类Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染危险因素的单因素分析 经诊断、统计得到，急诊重症监护室出现导管相关性感染的老年病人共36例，发生率为18.00%；单因素分析显示，急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染危险因素有年龄、合并糖尿病、置管部位、置管时间、导管移动、单次置管穿刺次数、入住ICU时间、Alb、Hb(P<0.05)，见表1。

表1 急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染危险因素的单因素分析 单位：例

2.2 急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染危险因素的多因素Logistic回归分析 研究将单因素分析得到差异性因素作为自变量，导管相关性感染作为因变量，将变量代入多因素Logistic回归分析模型，变量赋值见表2。

表2 变量赋值表

研究基于多因素Logistic回归分析得到，急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染独立危险因素有年龄>70岁、合并糖尿病、股静脉置管、置管时间≥7 d、单次置管穿刺次数≥2次、Alb<35 g/L(P<0.05)，见表3。

表3 急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险预警模型 ①构建风险预警模型。根据回归分析预测法，则模型基础形式为“P=1/[1+exp-(α+S×β)]”，结合多因素Logistic回归分析中相关数据，如常数项(α)、变量(S)、偏回归系数(β)，则可得到急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险预警模型为P=1/[1+exp(2.120-1.097×年龄>70岁-1.371×合并糖尿病-1.667×股静脉置管-1.139×置管时间≥7 d-1.952×单次置管穿刺次数≥2次-1.892×Alb<35 g/L)]。②模型评估分级。根据急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染危险因素多因素Logistic回归分析中变量对应OR值，可确定模型总分为29分(四舍五入)；采用急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险预警模型评价感染组、无感染组风险，感染组风险评分为(23.42±4.11)分，无感染组风险评分为(17.04±3.17)分，据此可对急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险进行分级，<17分为零风险或低风险，17～23分为中等风险，>23分为高风险。③模型评估效果检验。研究人员对急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险预警模型实施ROC曲线分析，得到AUC(ROC曲线下面积)为0.846，见图1。

同时，按相同纳入、排除标准，选择本院急诊重症监护室2020年11月—2021年10月收治的老年置管病人100例，采用感染风险预警评估模型预测术后感染病人与无感染病人例数，与实况进行对比，得到预测并发导管相关性感染病人18例中实际感染病人16例，预测无感染病人82例中实际无感染病人78例，据此计算模型特异度、灵敏度、准确率，分别为95.12%、88.89%、94.00%。

3 讨论

3.1 急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染独立危险因素复杂 单因素、多因素Logistic回归分析结果显示，急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染独立危险因素有年龄>70岁、合并糖尿病、股静脉置管、置管时间≥7 d、单次置管穿刺次数≥2次、Alb<35 g/L(P<0.05)。①年龄>70岁。本研究调查显示，年龄>70岁属于急诊重症监护室病人CVC导管相关性感染的独立危险因素，且年龄>70岁的急诊重症监护室病人CVC导管相关性感染风险为60～70岁病人的2.995倍；高龄病人脏器功能出现退行性变化，且细胞氧化程度高，加之急诊重症监护室病人多罹患危重症，病情严重，机体免疫力、抵抗力较差，病原菌入侵后机体炎症反应和免疫应答及时性、有效性较差，难以实现对病原菌的有效清除，导管相关性感染风险大[10-11]。②合并糖尿病。本研究调查显示，合并糖尿病属于急诊重症监护室病人CVC导管相关性感染的独立危险因素，且合并糖尿病的急诊重症监护室病人CVC导管相关性感染风险为未合并糖尿病病人的3.939倍；统计数据显示，我国成年人糖尿病发病率约为20%，而老年人中糖尿病发病率高达25%[12-13]，且急诊重症监护室收治的心脑血管疾病病人多伴有糖尿病，合并糖尿病病人机体长期处于高血糖状态，极易诱发全身微血管病变，加之糖代谢紊乱可造成细胞因子分泌量下降，机体T细胞趋化、吞噬等免疫功能受到不同程度的影响；此外，高血糖环境为病原菌入侵、生长创造了适宜条件，导致导管相关性感染风险增大[14-15]。③股静脉置管。本研究调查显示，股静脉置管属于急诊重症监护室病人CVC导管相关性感染的独立危险因素，且股静脉置管病人并发导管相关性感染风险为锁骨下静脉置管病人的5.296倍；股静脉、锁骨下静脉均为常用置管部位，但不同部位菌种、生长密度均存在差异，由于股静脉位置距离尿道、肛门位置较近，病原菌入侵风险大，加之股静脉血流状况较差，导管相关性感染风险更大[16-17]。④CVC置管时间≥7 d。本研究调查显示，CVC置管时间≥7 d属于急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染的独立危险因素，与王光璞等[18]研究结论一致，且本研究调查显示，置管时间≥7 d的急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险为<7 d病人的3.125倍；置管时间越长则病原菌入侵概率越大，导管留置24～48 h后即可形成纤维蛋白鞘，为微生物寄生提供了场所，细菌繁殖、迁移、定植率高，加之所涉穿刺操作、置管护理多，如置管护士操作欠规范或手卫生执行不到位，则易为病原菌入侵创造机会，导致导管相关性感染风险增大[19-20]。⑤单次置管穿刺次数≥2次。本研究调查显示，单次置管穿刺次数≥2次属于急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染的独立危险因素，且单次置管穿刺次数≥2次的老年病人CVC导管相关性感染风险为单次置管穿刺次数1次病人的7.041倍；反复穿刺极易造成皮肤、血管受损，导致机体防御屏障遭受破坏，病原菌入侵情况下极易诱发导管相关性感染[21]。⑥Alb<35 g/L。本研究调查显示，Alb<35 g/L的急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险为Alb≥35 g/L病人的6.632倍；血清白蛋白是维持胶体渗透压的重要物质，机体免疫防御能力的实现依赖于体液免疫、细胞免疫，而蛋白质供应是保证体液免疫、细胞免疫重要基础，Alb<35 g/L情况下血浆胶体渗透压下降，有效血容量降低；同时，机体淋巴细胞量下降，吞噬能力显著减弱，抗体合成率降低，导致抗菌效果差，导管相关性感染风险显著增大。

3.2 急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险预警效果 研究基于回归分析预测法构建急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险预警模型，对因变量、自变量关系的分析，据此构建变量间的回归方程，能实现对结局的有效、量化预测分析，科学性较强。急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险预警模型所涉变量有年龄>70岁、合并糖尿病、股静脉置管、置管时间≥7 d、单次置管穿刺次数≥2次、Alb<35 g/L，上述因素均能通过查阅临床资料、生物学分析检测获得，便于临床应用操作。通过对预测模型实施ROC曲线分析得到，AUC为0.846，而一般认为AUC为0.5～0.7则预测区分能力中等，提示本研究构建模型的预测区分能力在可接受范围内；而通过应用检测得到，预测模型特异度、敏感度、准确率分别为95.12%、88.89%、94.00%，与同类研究相比均偏高，提示研究构建模型能实现精准预测。

研究构建的预测模型将老年病人CVC导管相关性感染风险分为3级，<17分，则零风险或低风险级，17～23分，则中等风险级，>23分，则高风险级。临床可结合模型预警评估结果对急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险进行分级，并结合危险因素采取相应管理措施，应选择合适的置管部位，针对长期置管病人应做好导管护理，并密切监测Alb数值，如出现异常情况，则应积极采取抗感染治疗；此外，还需做好置管护士规范化培训，通过情景模拟演示置管操作、导管护理，以提高一次性置管成功率。综上所述，急诊重症监护室老年病人CVC导管相关性感染风险较高，且危险因素复杂，临床应加强对导管相关性感染风险的预警评估，并采取相应管理策略。