基于目标为导向的护理干预对化疗间歇期PICC携带者自护能力及并发症的影响

汤小秋，李 宏，韩 露，乔建兰

恶性肿瘤是继心脑血管疾病后导致人类死亡的第二大疾病，化疗是目前治疗恶性肿瘤常用的手段，而经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是化疗给药的重要途径，然而长时间留置导管会增加病人并发症发生率风险，导致置管失败[1]。置管期间对病人加强健康指导，提高病人导管自我管理能力，对降低PICC置管并发症发生率具有积极的意义[2]。基于目标为导向的护理干预是以病人为中心，以目标为导向，以结果为标准，使个人与组织能获得最佳效果的现代管理方法[3]。既往已有关于目标导向护理干预能降低肺癌化疗病人并发症发生率的相关报告[4]，但关于目标导向的护理干预在化疗病人PICC携带者中的应用尚没有相关报告，因此本研究将探讨基于目标为导向的护理干预对化疗间歇期PICC携带者自护能力及并发症的影响，旨在为PICC病人临床护理提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月—2021年7月化疗间歇期PICC携带者168例为研究对象。纳入标准：①病人经临床病理诊断为恶性肿瘤；②为首次化疗；③年龄≥18岁；④病人入组时意识清晰，具备良好的沟通及阅读理解能力；⑤病人对本研究内容知情，并愿意积极配合。排除标准：①血管畸形，不符合PICC穿刺指证；②既往血栓史；③精神疾病处于急性发作期；④合并心肝肾等脏器功能衰竭者。应用随机双盲法将病人分为观察组和对照组各84例，观察组：男44例，女40例；年龄20～68(45.22±4.56)岁；肿瘤类型：胃肠肿瘤24例，妇科肿瘤20例，乳腺肿瘤20例，食管肿瘤16例，其他4例；学历：初中或以下20例，高中/中专28例，专科或以上36例。对照组：男43例，女41例；年龄20～70(45.98±4.85)岁；肿瘤类型：胃肠肿瘤22例，妇科肿瘤18例，乳腺肿瘤20例，食管肿瘤18例，其他6例；学历：初中或以下22例，高中/中专26例，专科或以上36例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组病人均经超声引导行塞丁格技术置入PICC，导管材料为美国巴德单腔三向瓣膜式导管，型号为4Fr。为了避免两组病人干预过程中相互沾染，将两组病人安排在不同的治疗病区中。

1.2.1 对照组 置管期间行常规置管护理管理，具体如下。①妥善处理体位：置管后责任护士指导病人注意观察置管是否有打折和脱出的情况并及时进行处理。②敷料管理：置管后24 h内给予更换敷料1次，之后每7 d需要更换1次透明敷料，在更换时，需要对穿刺点及周围皮肤做好消毒，消毒后更换新的敷料。③冲管封管管理：每次输液之后，需冲管1次，冲管时应用生理盐水，采用脉冲式冲管方式，在输注黏稠性药物的情况下保证每8 h冲管1次，封管使用5 U/mL淡肝素盐水。④接头处理，保证至少每周更换1次接头，每次更换时都要使用乙醇棉片全方位摩擦消毒接口至少15 s。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于目标导向理论的护理干预，具体措施如下。①成立PICC管理小组。小组成员包括肿瘤科护士长1人，导管室护士长1人，高年资穿刺人员3人。PICC管理小组在护理期间对病人导管管理情况进行全程督导、反馈与评价。在护理开始之前，肿瘤科护理人员均参加PICC导管护理方案知识技能培训，培训活动分为4次开展，每次培训的时间为90 min，培训开始前1 d，由组织者通过微信的形式通知护理人员培训的地点、时间、培训内容与要点等，培训活动的内容包括PICC穿刺知识教育、示范教育与技能练习、PICC知识案例讲解等，小组成员完成培训且经考核合格后方能对病人实施干预。②设立PICC护理目标。PICC管理小组成员基于循证理论，通过查阅国内外相关文献并结合本院实际情况，分析当前PICC导管留置过程中存在的问题，包括导管移位、非计划拔管、导管相关感染、静脉血栓等，针对病人PICC置管过程中存在的问题，制定PICC护理目标。③PICC护理目标管理内容。提高病人自护能力的目标：病人入组时由PICC管理小组将病人拉入名为“PICC病人互助互爱群”中，PICC管理小组将导管留置过程中各项管理制度、目标、项目制成电子版本，通过微信的方式发送给病人，并指导病人留置导管期间阅读相关内容，对于存疑的地方可通过微信反馈给PICC管理小组成员，由小组成员详细回答病人提出的疑问。管理小组成员每周邀请1例PICC导管维护良好(即置管期间没有出现任何并发症)的病人在微信群中分享PICC置管期间自我管理心得体会，并给予PICC导管维护良好的病人一定的奖励，如免除病人下次导管维护费用，以提高病人导管维护积极性。降低导管移位的目标：PICC管理小组每周应用“PICC导管移位风险等级评估表”评估是否存在移位风险以及具体程度。对于评估结果显示为高危的病人，需要在每次护士交接班时进行评估，对于中低危病人，每天评估1次即可。同时对病人做好固定处理，将敷料中心对准穿刺点，将辅料中的气泡排干净，一边撕掉周围的纸边框，一边按压，直到完全固定。同时指导病人保持敷料部位清洁干燥，避免出汗过多导致敷料松脱。减少非计划性拔管的目标：PICC管理小组成员定期在微信群中发放非计划拔管危害的相关链接或视频，并通过举例子的方式向病人讲解非计划拔管的危害，提高病人导管管理意识。降低导管相关性感染的目标：病人每次用药后采用预冲式冲洗器对病人进行冲管，病人需要更换敷料时，将置管侧肢体抬高，采用“0°”或“180°”对置管位置进行大范围消毒，自下而上揭除敷料，对穿刺点及周围皮肤、外露导管部分进行消毒，采用乙醇3遍、碘伏3遍的方法螺旋式消毒，消毒范围要大于贴膜范围，彻底待干后贴好敷料。降低导管阻塞的目标：选用10 mL以上的注射器，采用大鱼际处推注射器针栓将冲洗液3～5 mL推注进入导管，以保证有足够的压力冲管，采用推一下停一下的冲洗方法，促使封管液在导管内形成小漩涡，以利于导管内残留药物、血液冲洗干净。降低静脉血栓的目标：避免导管移位可预防静脉血栓，针对轻度移位的情况，采用生理盐水脉冲正位法进行处理，用注射器抽取生理盐水并与导管连接，脉冲式推注，可将导管送回到最佳位置。针对中度移位的情况，需要采取导丝置入正位法进行处理，将导丝放入导管，让导管随着血流进入上腔静脉，对于重度移位的情况需要立即拔除导管。

1.3 观察指标 由PICC管理小组对置管病人进行随访，记录两组干预前后自护能力、置管期间并发症、病人置管满意度。①自护能力：采用自我护理能力测定量表(ESCA)[5]进行评价，量表包括健康知识、自我概念、自我护理技能、自我护理责任感4个维度，合计43个条目，每个条目赋值0～4分，总评分为各条目总评分相加(0～172分)，分值越高说明病人自护能力水平越高。量表Cronbach′s α系数为0.833～0.876，信度系数为0.834～0.880，提示量表信效度理想。②置管期间并发症：包括静脉血栓、导管相关性感染、机械性静脉炎、导管滑脱、导管阻塞。③满意率：采用本院自拟的“PICC导管维护满意度调查问卷”进行评价，问卷从置管健康宣教、导管维护指导、并发症预防指导、日常生活指导条目进行评价，每个条目包括满意、一般和不满意3个选项，病人可根据自身感受选择合适的选项。量表Cronbach′s α系数为0.815～0.869，信度系数为0.822～0.879，提示量表信效度理想。

单位：分

表2 两组病人置管并发症比较 单位：例(%)

表3 两组病人对PICC置管满意情况比较 单位：例(%)

2 结果

3 讨论

3.1 基于目标导向理论的护理干预可提高PICC置管病人自护能力 既往PICC病人带管出院后由于缺乏专人指导，导致病人自护能力较低，影响病人导管维护质量及效果[6]。本研究为了提高PICC病人自护能力，降低病人留置导管期间相关并发症，通过成立PICC导管管理小组对病人实施以目标为导向的护理干预，结果显示，观察组干预后自我护理能力总评分及相关维度评分较对照组显著提高(P<0.05)，说明基于目标导向理论的护理干预可提高PICC置管病人自护能力。分析可能由于PICC管理小组对病人实施全程的追踪及管理，确保病人出院后仍能获得导管维护相关知识指导，从而提高病人导管维护技能[7-8]。另外，通过建立微信管理平台，让PICC置管病人能利用平台相互交流，提高了病人导管维护意识，促使病人主动参与PICC导管管理，因此提高了病人导管维护技能[9-10]。

3.2 基于目标导向理论的护理干预可降低PICC置管病人并发症 静脉血栓、导管相关性感染、机械性静脉炎、导管滑脱、导管阻塞是PICC置管病人常见的并发症及不良事件，并发症及不良事件的发生不仅增加病人痛苦，影响病人导管留置时间，而且会增加医疗纠纷，影响病人对护理服务工作的满意度[11-12]。基于目标导向的导管护理通过查阅文献及结合本院实际情况确定了PICC置管病人可能发生的问题与风险程度，确定护理目标，并实施一系列预见性护理[13]。本研究结果显示，观察组置管期间静脉血栓、导管相关性感染、机械性静脉炎、导管滑脱、导管阻塞等发生率低于对照组(P<0.05)，说明基于目标导向理论的护理干预可降低PICC置管病人并发症。分析可能由于基于目标导向理论的护理干预应用导管预警评估病人导管发生移位的风险，全面掌握病人状态并划分风险等级，设立风险人群护理目标，为病人提供标准化护理措施，确保护理措施的同质性，控制导管移位的风险，有效预防机械性静脉炎的发生[14-15]。此外，PICC管理小组根据病人的风险级别实施每个环节的护理，预见性地掌握导管留置期间可能发生的并发症及不良事件，及时采取积极的预防管理措施，及时识别导管留置过程中可能出现的高危情况，从而有效降低导管留置过程中可能出现的问题，保证了导管留置安全性[16]。

3.3 基于目标导向理论的护理干预可提高PICC置管病人满意度 本研究结果显示，观察组PICC置管满意率高于对照组(P<0.05)，说明基于目标导向理论的护理干预可提高PICC病人对导管留置的满意度。考虑可能由于基于目标导向理论的护理干预通过成立微信群，让PICC病人利用微信群相互交流导管维护心得体会，提高了病人导管维护知识技能，从而有效预防相关并发症发生[16]。另外，通过PICC管理小组对病人进行PICC导管维护知识宣教，使病人从健康宣教中获得自己想要了解的知识，满足信息需求[18]。病人对信息认知的不准确、不全面，是导致PICC并发症发生的主要原因，信息需求得到满足，病人自护能力得到有效提高，有效减少了导管留置相关并发症，提高了导管留置效果，提高了病人满意度[19]。

4 小结

基于目标为导向的护理干预能有效提高化疗间歇期PICC携带者自护能力，降低病人置管期间并发症，提高病人导管留置满意度。不足之处为本研究属于单中心研究，样本量较少，病人类型较多，研究结果是否具有普适性，在日后还需要扩大样本量进一步探讨。