术后即刻康复训练在急性心肌梗死PCI病人心脏康复中的应用价值及其对心功能、血清MMP-9及E选择素的影响

杨叶峰，阴晓钰，李会芳，李志华

经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗急性心肌梗死的有效手段，可通过解除冠状动脉狭窄，以恢复心肌灌注[1]。但仅通过PCI不能减缓冠状动脉粥样硬化生物学进程，合理的二级预防措施是改善病人预后的关键[2]。而心脏康复指导是二级预防中的重要组成部分[3]。以往临床常规的心脏康复指导多于术后3 d逐渐开展，但因急性心肌梗死发生后心肺功能受到一定程度损伤，若术后长时间卧床将进一步导致运动耐力减退，不利于心功能恢复，甚至可能增加不良心脏事件发生。而术后即刻康复训练(immediate postoperative rehabilitation training,IPRT)则强调术后早期开展规范化、个体化康复训练，其用于急性心肌梗死PCI术后病人中值得研究，基于此，本研究对其展开探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经病人家属同意及医院伦理委员会批准将我科2018年6月—2020年5月收治的急性心肌梗死行PCI术后病人103例作为研究对象。纳入标准：①符合急性心肌梗死诊断[4]；②心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；③首次接受PCI治疗。排除标准：①合并室性心律失常；②合并神经、运动系统疾病；③植入心脏起搏器者。按照随机数字表法分为对照组51例(双号)和观察组52例(单号)，其中对照组男20例，女31例；年龄35～60(46.29±8.67)岁；心功能分级：Ⅲ级12例，Ⅱ级30例，Ⅰ级9例；心肌梗死部位：高侧壁10例，下壁17例，前壁20例，其他4例；冠状动脉闭塞情况：单支病变27例，双支病变20例，多支病变4例。观察组男22例，女30例；年龄37～59(46.08±8.71)岁；心功能分级：Ⅲ级13例，Ⅱ级31例，Ⅰ级8例；心肌梗死部位：高侧壁11例，下壁16例，前壁22例，其他3例；冠状动脉闭塞情况：单支病变29例，双支病变21例，多支病变2例。上述资料两组对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组病人均接受PCI手术治疗，术后持续心电监护，密切观察病人生命体征变化，予以饮食宣教、生活心理护理等。

1.2.1 对照组 予以常规心脏康复指导：术后遵医嘱卧床休息48 h，指导病人床上大小便、四肢伸展运动、床上翻身等注意要点，术后第3天开始指导逐渐向病床旁、病室、病区走廊活动，时间控制在10 min以内，行走距离控制在100 m以内。活动期后若出现心悸、气促、心率超过110/min、收缩压较休息水平上升20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上等情况立即停止，连续训练至出院，出院后为病人制订院外心脏康复计划，以步行、慢跑为主，每次30 min，每周4次，持续12周。

1.2.2 观察组 接受术后IPRT。成立管理团队：由本科室主治医师(2人)、护士长(1人)、主管护师(4人)、责任护士(6人)，同时本院康复师、营养师、心理医师各1人组建管理团队，借助康复、营养、心理、医疗等多学科力量，查阅相关文献和心脏康复训练指南后，从术后各阶段能量消耗、康复训练及健康教育方面拟订术后即刻康复方案(其中主治医师、康复师、营养师、心理医师根据病人病情制订心脏康复计划，护士长进行质量控制，由主管护师、责任护士执行训练方案)。查阅相关文献和心脏康复训练指南，在无并发症的情况下，第1天指导病人床上坐起，承担自我照料，开始行走等活动(从四肢、足踝等主动运动-床上翻身、坐起-床上坐位双脚悬吊在床旁-床旁站立等训练)，术后1周康复程序，并结合本院多学科的跨团队管理(康复、营养、心理、医疗等)从术后各阶段能量消耗、康复训练及健康教育方面拟订术后即刻康复方案。①明确入组病人，建立档案：根据病人病情，责任护士进行病情及风险评估后对调节符合者填写术后即刻康复训练方案表(根据病人病情和运动耐受能力，逐渐开展以行走、骑自行车等为主的有氧运动和以弹力带、哑铃等为主的阻抗运动等)，并建立个人档案；②训练时机：与介入中心护士详细交接病人介入术前、术中、术后情况，术后第1天根据病人转入重症监护病房时间开始训练，第2天～第7天避开治疗高峰期，训练时间为每天10点、16点；③训练实施：在心电监护下进行，第3天开始使用遥测心电监护仪，详细记录病人心率、血压等数据，训练前3 d主要进行低强度训练，若训练过程中出现异常则立即暂停；④训练质量控制：训练方案实施前，统一召开医护专题会议，明确各自职责、细化交接，并对医护人员进行培训，由责任护士进行档案整理，护士长全程予以监督，连续训练至病人出院。出院后为病人制订院外心脏康复计划，以步行、慢跑为主，每次30 min，每周4次，持续12周，期间由家属陪同，若感不适立即停止，若不能缓解则立即送入医院。

1.3 观察指标及评价标准 ①心功能：干预前后抽取静脉血2 mL采用全自动生化仪(型号：迈瑞2800)以化学发光免疫法检测B型利钠肽(BNP)，采用彩色多普勒超声检测仪(型号：EPIQ7C)测量左室射血分数(LVEF)，另外通过6 min步行试验测试6 min步行距离(6MWT)。②炎性因子：干预前后抽取静脉血2 mL采用全自动生化仪(型号：迈瑞2800)以酶联免疫吸附法检测血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、E选择素、可溶性细胞间黏附分子-1(sIcAM-1)、可溶性血管黏附分子-1(sVcAM-1)。③不良心脏事件：记录干预期间心源性休克、心律失常、再发心绞痛及心力衰竭发生情况。

1.4 质量控制

1.4.1 分组 随机数字表法产生的随机数字与序号(1，2，3，……)对应所组成的随机数字序列，指定为观察组(单号)和对照组(双号)并记录在案，所有病人及其家属均对分组无异议；确定随机数字的分组必须由专人执行；为了避免泄漏分组信息，确定随机数字分组的人员不能参与纳入受试者，并对随机分配表严格保存。

1.4.2 严格执行纳入排除标准并控制混杂因素的影响，以确保研究资料客观性和准确性，数据基于Epidata 软件进行平行双录入，保证数据无误。

2 结果

2.1 心功能比较 观察组干预后LVEF水平较对照组高，6MWT距离较对照组长，BNP水平较对照组低(P<0.05)，见表1。

2.2 炎性因子比较 观察组干预后MMP-9、sIcAM-1、E选择素、sVcAM-1水平较对照组低(P<0.05)，见表2。

2.3 不良心脏事件比较 随访期间，观察组发生心律失常2例、再发心绞痛2例及心力衰竭1例，发生率为5/52(9.62%)较对照组心源性休克、心律失常、心力衰竭各3例，再发心绞痛4例，发生率为13/51(25.49%)低(χ2=4.499，P=0.034)。

3 讨论

3.1 急性心肌梗死PCI病人心脏康复管理现状 急性心肌梗死为冠状动脉粥样硬化狭窄突发心肌缺血，以不同程度胸前区疼痛、濒死感等为主要表现的常见疾病[5]。若不予以及时有效的治疗可并发心律失常、休克等严重威胁病人生命安全。PCI现已成为国内外指南推荐的可有效恢复冠状动脉再灌注的治疗方法[6]，可部分或完全恢复病人冠状动脉血流量，重建血运，改善心肌缺血，以降低交感神经过度活跃状态，使心脏恢复正常自主调节功能。但PCI无法改善冠状动脉粥样硬化的病理基础同时也不能消除冠心病危险因素。鉴于心脏康复的临床获益，目前PCI术后常予以心脏康复训练指导。而以往临床常规康复指导大多在病人术后卧床3 d后开始，导致病人运动耐量处于较低水平，致使病人心功能水平改善缓慢。近年来研究显示，在确保安全的条件下，规范化康复训练开展时间逐步提前[7]，美国的急性心肌梗死病人术后12 h即可使用床边便椅，顾淑芳等[8]的研究显示，术后即刻开展康复训练能尽早促进PCI病人冠状动脉扩张，利于侧支循环改善。鉴于上述情况，本研究在病人无并发症的情况下，开展术后IPRT，以期可取得不错效果。

3.2 术后IPRT对急性心肌梗死PCI病人心功能的影响 LVEF是心脏收缩过程中左心室射血率，为重要的心肌泵功能指标，6MWT为评价心肌功能简易试验，通过记录6 MWT评价心功能，距离越远说明心功能恢复越佳，BNP由心室肌细胞合成和分泌，为心力衰竭标志物[9]。本研究中，观察组干预后LVEF水平较对照组高，6MWT距离较对照组远，BNP水平较对照组低(P<0.05)，说明IPRT可改善急性心肌梗死PCI术病人心功能水平。IPRT将心脏康复融入急性心肌梗死治疗路径中，术后早期开展以四肢主动和被动运动等为主的低强度体力运动，以其恢复体力，同时可尽早促使病人冠状动脉扩张，改善侧支循环，避免儿茶酚胺大量分泌，进而降低心肌耗氧，改善心功能水平。

3.3 术后IPRT对急性心肌梗死PCI病人炎症水平的影响 研究显示，炎性因子分泌增多是影响PCI术后恢复的关键。在炎性反应中，E选择素可引发血小板聚集，致血栓形成；MMP-9可促进心肌细胞外基质降解及斑块破裂sVCAM-1、sIcAM-1可分别导致局部炎性反应和局部微循环障碍，致使发生支架内再狭窄，从而促进心脏不良事件发生[10]。本研究中，观察组干预后MMP-9、sIcAM-1、E选择素、sVcAM-1水平较对照组低(P<0.05)，说明IPRT可下调急性心肌梗死PCI后病人炎性因子。IPRT以系统性、科学性为基础，结合病人病情恢复情况实施心脏康复训练计划，早期的实施可促进病人心肌血供，促使心肌细胞自我修复，同时能提高病人血管壁的顺应性，改善心肌循环，促使炎症因子消散。

3.4 术后IPRT对急性心肌梗死PCI病人不良心脏事件的影响 不良心脏事件是急性心肌梗死PCI后常见并发症，而这直接关系到急性心肌梗死的预后。一项对心脏康复结果研究荟萃分析中[11]，在平均 40 个月的随访中，参与心脏康复后心律失常、再发心绞痛等不良心脏事件显著降低[优势比0.20，95% CI(0.08，0.48)]，这些研究结果表明，急性心肌梗死PCI手术病人可从心脏康复中获益。本研究中，观察组不良心脏事件发生率较对照组低(P<0.05)，说明IPRT可降低急性心肌梗死行PCI术后病人不良心脏事件发生概率。其可能与IPRT早期对病人心功能恢复予以针对性训练，从早期稳步提高其心肌适应能力，强化心肌功能，改善心功能水平，以降低不良心脏事件发生有关。

综上所述，IPRT可通过改善急性心肌梗死PCI病人心功能水平，下调炎性因子，降低不良心脏事件发生。