冠状动脉旁路移植术后病人早期下床活动状况及影响因素分析

李 丽，卢 山，管 艳，王哲芸

冠状动脉搭桥术即为冠状动脉旁路移植术，是目前治疗冠心病最有效的手术方法，与一般手术病人不同，冠状动脉旁路移植术病人同时受到手术应激和取血管肢体功能完整性的破坏[1-3]。因此，部分病人无法进行术后早期下床活动，但早期下床活动是快速康复外科术后护理的重点内容之一，减少病人卧床时间可s有效提高病人预后。有研究显示，冠状动脉旁路移植术后病人在疾病状况允许的前提下，早期下床活动可有效减少肺部感染、下肢静脉血栓等并发症发生概率，同时也能提高病人协调能力和自理能力[4-5]。因此，冠状动脉旁路移植术后病人早期下床活动是康复护理中较为关键的部分，为了明确目前临床冠状动脉旁路移植术后病人首次下床活动时间，分析影响病人早期下床活动的相关因素，本研究对本院收治的行冠状动脉旁路移植手术病人进行回顾性分析。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2019年1月—2020年8月本院收治的行冠状动脉旁路移植术病人144例，纳入标准：①病人均经临床诊断为冠心病；②病人均初次行冠状动脉旁路移植术；③病人具备基本的中文读写能力，且可正常进行沟通交流表达。排除标准：①病人同时行其他心脏手术；②病人有急诊入院；③病人围术期心搏骤停；④病人术后有严重并发症发生；⑤病人有精神障碍、沟通障碍或语言障碍。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料 采用自行设计的调查表统计病人一般资料，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、体质指数(BMI)等。

1.2.2 疾病资料 收集病人疾病相关资料，包括既往史、病程时间等。

1.2.3 手术资料 收集病人手术相关资料，包括血管桥选择、手术时间、导尿管拔除时间、术后首次直腿抬高时间、取血管肢体肿胀、取血管肢体切口水疱。

1.2.4 下肢肌力评级 采用英国医学研究理事会(Medical Research Council，MRC)量表[6]，将肌力分为6级，0级：肌力完全丧失；1级：肌肉轻微收缩，无肢体运动；2级：可在床上平行移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力的运动；4级：肢体能对抗阻力的运动，但肌力减弱；5级：肌力正常，该量表Cronbach′s α系数为0.88，重测信度0.81～0.90。

1.2.5 自我效能 采用一般自我效能量表(General Self-efficacy Scale,GSES)[7]评价，量表共包含10个条目，受试者根据实际情况进行评分，每个条目计1～4分，总分越高说明病人自我效能感越高，该量表Cronbach′s α系数为0.90，重测信度0.87～0.92。

1.2.6 静息痛及疲劳状况 均采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)由Scohtt和Huskisson提出[8],常用来评估病人当前或者过去24 h内的疼痛强度,满分10分，分数越高病人疼痛越剧烈。评价疲劳状况时病人根据自己的主观感受在刻度上标出自己的疲劳程度，刻度由左至右分别为0～10分。0～2分为Ⅰ级：无疲劳感，睡眠需求时间处于正常水平；3～4分为Ⅱ级：偶有疲劳感，睡眠需求时间延长3～6 h；5～6分为Ⅲ级：有困乏感，睡眠需求时间延长7～8 h；7～8分为Ⅳ级，表示疲劳乏力感，睡眠需求时间9～10 h；9～10分为Ⅴ级，表示懒言，总睡眠需求时间超过18 h。该量表Cronbach′s α系数为0.94，重测信度0.88～0.97。

1.3 研究方法 病人一般资料和疾病资料在术前完成填写，手术相关资料在病人完成手术后回到病房进行填写，考虑到病人术后不适，病人自我效能感可在术后24 h后进行评价，术后24 h及48 h评定病人下肢肌力，静息痛及疲劳状况均在术后24 h评定，调查前先向病人说明调查目的和方法，取得病人同意后进行填写，并当场收回问卷。

2 结果

2.1 冠状动脉旁路移植术病人一般资料(见表1)

表1 冠状动脉旁路移植术后病人一般资料

2.2 冠状动脉旁路移植术后病人早期下床情况 病人首次下床时间为(29.56±8.41)h，具体情况见表2。

表2 冠状动脉旁路移植术后病人早期下床情况

2.3 影响冠状动脉旁路移植术后病人早期下床活动的单因素分析(见表3)

表3 影响冠状动脉旁路移植术后病人早期下床活动的单因素分析

2.4 自变量赋值(见表4)

表4 自变量赋值

2.5 影响冠状动脉旁路移植术后病人早期下床活动的多因素Logistic回归分析(见表5)

表5 影响冠状动脉旁路移植术后病人早期下床活动的多因素Logistic回归分析

3 讨论

冠状动脉旁路移植术是冠心病非常常见的治疗方式，行冠状动脉旁路移植术的病人在全麻下进行气管插管、胸骨正中切口，同时游离血管备用，可有效改善病人心肌缺血症状、解除或缓解心绞痛症状、防止心肌梗死等[9-10]。但由于手术的复杂性，给病人带来较大的应激障碍，不利于病人预后，因此术后尽早下床活动被认为是促进病人疾病康复的重要环节之一。早期下床活动的优点诸多，主要为：早期下床活动可明显改善病人冠状动脉血流量，增加左心输出量，改善全身血液供应；早期下床活动还能提高病人肺部功能，改善肺通气和肺换气，预防肺部并发症发生；并且，早期下床活动还有利于胃肠功能的恢复，促进病人食欲，并减少下肢深静脉血栓发生的可能。

国外研究显示，98.9%冠状动脉旁路移植术后病人可以在术后第1天于床边或座椅上进行主动的肢体活动，82.5%的病人术后第4天可以在病房内独立行走[11-13]。但在国内人均床护比较低，护理人员人力资源不足，往往难以实现病人早期下床活动的护理目标，在本研究中冠状动脉旁路移植术后病人首次下床活动时间为(29.56±8.41)h，首次下床时间在术后24 h内仅占8.3%(12/144)，且多数病人首次下床活动时间在30 min以内，下床活动距离不超过10 m。与国外研究差距较大，通过统计分析发现影响冠状动脉旁路移植术后病人早期下床活动的相关因素有以下几点。

3.1 血管桥的选择 本研究结果显示，选择桡动脉或(和)乳内动脉作为血管桥的病人平均卧床时间为(28.56±6.71)h，选择单肢大隐静脉、桡动脉或(和)乳内动脉的病人平均卧床时间为(33.52±5.16)h，而选择双肢大隐静脉、桡动脉或(和)乳内动脉的病人平均卧床时间最长，需(34.11±6.55)h，说明单纯采用桡动脉或(和)乳内动脉作为血管桥进行冠状动脉旁路移植病人术后下床活动所需时间最短。但有研究表明，乳内动脉会增加切口出血、切口愈合不良及术后呼吸功能受损的风险，而桡动脉获取较为复杂，手术失败风险加大[14]。因此，临床上单独应用乳内动脉或桡动脉作为血管桥较少，所以护理人员针对采用单肢或双肢大隐静脉或(和)乳内动脉作为血管桥的病人需多加护理，积极对病人进行风险护理和功能锻炼，争取早期下床锻炼。本研究结果与Labropoulos等[15]研究结论一致。

3.2 术后静息疼痛 本研究结果显示，冠状动脉旁路移植病人术后多处于中、重度疼痛，病人术后24 h内处于轻度疼痛卧床时间最短，为(26.59±7.31)h，而中、重度疼痛病人卧床时间依次延长，分别在(29.91±6.33)h和(34.22±5.75)h。Alizadeh-Ghavidel等[16]研究显示，术后存在静息痛的病人更惧怕下床活动，病人担心下床活动会增加疼痛感，进而更加延长了病人卧床时间。本研究结果与其相同，因此在临床上考虑存在术后静息痛的病人应加强疼痛干预，如术前疼痛宣教、术后应用镇痛泵、口服用药和心理干预，优化疼痛护理方案，促进病人早期下床活动。

3.3 术后疲劳状况 本研究多元线性回归分析结果说明，术后疲劳状况越严重病人术后卧床时间越长，其原因可能为疲劳加重了病人术后不适感，降低了病人下床活动的依从性，从而延长了病人首次下床活动时间。

3.4 术后首次直腿抬高时间、下肢肌力评级 本研究结果显示，71.5%冠状动脉旁路移植病人术后直腿抬高时间在24 h后，但术后首次直腿抬高时间在24 h以内的病人首次下床活动时间更短，且术后下肢肌力达到4级病人术后卧床时间最短，仅为(27.16±8.35)h，提示术后首次直腿抬高时间影响病人早期下床活动时间，肌力评级越高的病人卧床时间越短。以往研究显示，术后首次直腿抬高时间影响早期下床活动时间，可能与病人股四头肌肌力的恢复进程有关，即首次直腿抬高时间越早，股四头肌肌力恢复越快，首次下床时间越早[17-18]。本研究结果与其相同，因此在临床中，对于术后清醒病人在疾病允许的前提下应鼓励病人进行床上肢体训练，帮助病人练习主动直腿抬高训练，加速股四头肌肌力恢复，尤其是肌力恢复到4级的病人，应鼓励病人早期下床。

3.5 取血管肢体肿胀、肢体切口水疱 取血管部位肿胀和切口有水疱是冠状动脉旁路移植术后常见的并发症，其可能发生的原因有：病人存在低蛋白血症、心肾功能不全等均可导致静脉血栓的形成，或病人术后存在积液排出不畅或局部感染。并发症的发生严重延长了病人治疗时间、并延长了病人术后早期下床活动时间[19]。因此，临床上应警惕病人术后并发症的发生，并给予抬高取血管肢体、穿弹力袜、加压干预等针对性护理，促进病人血液回流。

3.6 术后自我效能 目前，关于手术病人自我效能相关研究中探讨了自我效能与下床活动距离、下肢活动频率及次数的关系，即自我效能可以促进病人早期下床活动[20]。本研究结果与其相同，在本研究中术后病人自我效能感评分越高病人术后卧床时间越短，导致其发生的原因可能为：自我效能可改变病人个人行为，增强病人应对方式，提高病人治疗信心，另外自我效能感程度较高的病人对自己完成功能训练的自信心较高，下肢肌力水平恢复时间更快，下床活动时间也越早。因此，在临床护理工作中应鼓励病人早期下床活动，提高病人康复信心和自我效能感。

综上所述，冠状动脉旁路移植术后24 h内病人早期下床活动状况占比较少，选择桡动脉或(和)乳内动脉旁路移植、静息痛程度和疲劳状况越轻、术后首次直腿抬高时间越早、无肢体肿胀和肢体切口水疱、下肢肌力较高及自我效能水平越高的病人术后首次下床时间越早。