基于eCASH理念最大化人文关怀集束化策略在ICU机械通气病人中的应用

程静娟，赵 薇，邓岩军

重症监护室(ICU)是救治和监护重症病人的科室，封闭式管理、疾病的伤痛以及持续的监护、抢救，均加重了ICU病人的生理和心理应激[1]。日常工作中，ICU医护常人员因过多关注检查指标而忽视病人的人文关怀。文献报告，国内ICU护士对病人的人文关怀氛围仅处于中等水平[2]，而忽略人文关怀引发的问题往往导致病人无法配合治疗[3]，加上近年来受到新冠疫情的影响，家属参与也在一定程度上受到限制。eCASH(early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care)理念最早由欧洲危重症医学会前主席Vincent[4]于2016年提出，指使用镇痛、最小化的镇静以及最大化的人文关怀达到早期舒适，使病人处于平静、舒适和合作的状态。eCASH理念是一个整合性和适用性强的策略，指出早期运用多模式的镇痛促进舒适、最小剂量使用镇静药物并提供以病人及家属为中心的照护，强调人文关怀，关注病人的远期结局。而镇痛镇静目前在临床决策者主要是医生，ICU护士时常守护在病人身旁，在病人及家属的人文关怀方面起到积极的作用。因此本研究旨在探索以护士为主导，基于eCASH理念最大化人文关怀集束化策略的具体实践，以期ICU护士为病人提供人文关怀提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月-2021年9月本院综合ICU收治的经口气管插管行机械通气的病人97例，按随机数字表法分为对照组48例和观察组49例。纳入标准：①年龄≥18岁。②ICU入住时间≥72 h。③病人或家属知情同意。排除标准：①接受深镇静或肌松治疗的病人。②在不使用镇静药物的情况下，格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分。③研究期间转出ICU或死亡的病人。④不愿参与本研究的病人。本研究已通过医院伦理委员会批准，且获得病人或家属知情同意并签署同意书。两组病人的一般资料见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 ①病人入科后护士常规行入科宣教，包括ICU用物清单、ICU探视制度、入住后饮食管理。②给病人提供舒适的治疗环境。③建立良好的护患关系，及时评估病人的需求，满足病人合理需求。④保证病人充分睡眠，及时处理病人的疼痛和不适。⑤根据新冠肺炎防控医疗机构管理办法，向病人及家属做好充分解释，暂停家属入室探视，鼓励视频或电话探视。⑥早期活动，根据病人病情选择合适的早期活动方式，并由医生、护士共同完成。

1.2.2 观察组 成立基于eCASH理念人文关怀集束化策略干预小组，制订个体化实施方案。eCASH人文关怀干预小组由3名ICU医生(主任医生1人，主治医生2人)、15名ICU护士(副主任护师1人，主管护师6人，护师8人)、康复治疗师1人、心理医生1人组成人文关怀干预小组，为确保小组工作的执行力，护士长任干预小组组长，科主任负责指导干预小组活动及组员的培训。干预组成员负责研究对象入组、个性化方案的制定、实施及数据收集。

1.2.2.1 制订人文关怀集束化策略 ①由科主任对干预组成员集中培训eCASH理念相关知识。②制订清单式医患沟通表，病人入科时对病人及家属进行清单式宣教，防止出现沟通有遗漏的现象。③镇痛镇静目标化管理，护士每2 h用镇静程度评估表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)[5]对病人进行评估，使病人达到RASS评分-1～0分状态。对于机械通气病人，使用疼痛观察工具法(Critical care Pain Observation Tool,CPOT)[6]进行疼痛评估。采用ICU常用的CAM-ICU[7-8]进行谵妄评分。④重视病区环境管理，帮助病人建立昼夜节律，安装分贝仪控制病区噪声，实现夜间“微光”管理，必要时给病人准备眼罩和耳塞辅助入睡。夜间22:00至次日06:00期间佩戴运动手环监测睡眠情况。⑤优化约束方案，使用约束决策轮对病人进行约束评估，必要时实施弹性化探视适度，最大限度减少身体约束。⑥多学科协助下开展早期活动，对入室≥48 h的病人制订个体化早期活动方案，在康复治疗师的指导下开展早期活动，并循序渐进，增强病人及家属有效治疗的信心。⑦开设科主任、护士长接待日，除了每天视频或电话探视外，对于入住时间≥7 d的病人，由科主任或护士长分别负责解答病人家属提出的疑问，同时向家属了解病人平时的生活习惯、个人喜好等，便于提供类家庭化服务以满足病人更为舒适、人性化护理需求。⑧加强病人或家属的心理支持，对突发严重创伤或疾病预后不佳的病人及家属，协助病人或家属熟悉医疗政策、社会保险等信息，并尽可能调动相应的社会资源，对于病情极其严重或病危的病人及家属开展临终关怀及哀伤辅导。

表2 两组病人一次拔管成功率、机械通气时间及ICU住院时间比较

表3 两组病人深睡眠时间、谵妄发生情况比较

2 结果

3 讨论

3.1 eCASH理念下人文关怀集束化策略可提高一次拔管成功率、缩短机械通气时间和ICU住院天数 本研究结果显示观察组一次拔管成功率高于对照组，机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组。其可能的原因为：eCASH理念其首要任务是及早有效缓解疼痛，并且主张多模式的镇痛，强调尽量减少阿片类药物的使用；同时还强调浅度镇静及实施“以病人为中心”的舒适护理。这为成功拔管创造了良好的外部条件。此外多学科协助下的个性化早期活动方案的实施可降低ICU获得性衰弱的风险，从而建立病人的内在信心，对病人机体功能恢复及生活质量的改善都有积极意义[9]。

3.2 eCASH理念下人文关怀集束化策略可改善病人夜间睡眠质量 重症病人常受到病情、疼痛、约束、噪声等多种因素的刺激，使得睡眠剥夺在ICU已经成为普遍存在的现象。研究表明：ICU病人的睡眠时间仅有50%是发生在夜晚，呈碎片状，且深度睡眠仅占睡眠周期的3.6%，并伴有节律紊乱[10]。及时、有效的干预措施对预防ICU病人睡眠剥夺，改善预后起到重要作用。而深度睡眠对机体具有修复作用，能够促进人体生理和心理等重要功能的修复[11-12]。本研究通过早期有效镇痛、采用分贝仪指导量化控制噪声，夜间采用“微光”护理减少强光刺激，悬挂时钟、改善睡眠环境及舒适化医疗等多个方面的举措来改善病人睡眠质量，促进了病人康复。

3.3 eCASH理念下人文关怀集束化策略可降低谵妄的发生率 谵妄是一种急性脑功能障碍疾病，是ICU病人常见的临床症状之一[13]，其发生率为23%～80%[14-15]。然而，谵妄的危害常被医护人员、病人及家属忽视。不及时处理谵妄可导致病情被延误，进而增加病人对呼吸机的依赖，从而延长病人机械通气时间，最终会增加病人住院时间并导致病死率增加等不良临床结局[16-18]，部分病人甚至出现长期认知障碍、日常活动受损及生活质量下降等长期不良后果[19]。本研究结果显示应用eCASH理念护理可降低谵妄的发生率，可能的原因有：eCASH理念强调镇静次于镇痛[4]，在充分镇痛条件下以最小的镇静作用来建立病人最佳的舒适度。具体策略包括减少苯二氮卓类药物的常规使用，采用滴定式用药方法来达到预定的镇静程度，并动态评估、及时调整镇静药物剂量以减少谵妄发生。此外，人文关怀集束化策略的实施可有效降低了病人发生谵妄的风险因素，这与国外研究以家庭为中心的集束化方案预防谵妄发生的研究结果相似[20-21]。

3.4 实施eCASH理念人文关怀集束化策略过程中的质量控制 做好干预过程中的质量控制尤为重要，本研究中，由护士长和其余6名主管护师为干预小组质控员，对实施集束化策略的重要环节进行质量把控，其中包括：eCASH相关知识的培训；落实早期个性化活动方案中各阶段的活动启动、停止时机和指证及可能出现的突发状况应急预案的培训及考核；还包括在与病人家属沟通过程中的注意事项等。在实施的过程中我们也体会到eCASH理念中所强调的各个组成部分互相影响，互为因果，所以严格进行有效的质量控制，方可最大限度保证各项措施的同质化和研究结果的准确性。

4 小结

本研究以ICU机械通气病人为研究对象，通过eCASH理念人文关怀集束化策略的实施，有效地提高了病人一次拔管成功率、缩短了机械通气时间和ICU住院时间，改善了ICU病人睡眠质量，并降低了谵妄的发生率。本研究的不足之处在于没有对ICU护理人文关怀氛围水平进行量化，其二对病人睡眠质量监测手段的准确性有待提高，也是下一步研究方向。