急性发作期高眼压持续时间对闭角型青光眼患者的影响：基于OCTA的研究△

姬俊雅 于浩南 栾 莉 冯振华 李 艳

青光眼是一种多因素疾病，是世界上最常见的致盲性眼病之一，其发病机制尚未完全明了，眼压增高是青光眼发生的主要病因之一。此外，血管因素被认为是青光眼发展的触发因素[1]。为了证实青光眼的血管假说，许多研究使用不同的检查设备对健康眼和青光眼的血流量进行了研究。由于各种原因(如缺乏实用性、准确性、可重复性等)，所采用的各种检查技术未被纳入青光眼的日常诊断实践中。OCTA 现已被应用于眼科多种疾病(如脉络膜新生血管、糖尿病视网膜病变、青光眼等)的评估和诊断中，特别是在青光眼的诊断、治疗以及预后评估中具有重要参考价值。OCTA可以对视网膜和脉络膜微血管进行快速三维成像，使定量测量视网膜血流成为可能。目前 OCTA 在青光眼中的应用研究主要集中于原发性开角型青光眼，而在闭角型青光眼中的应用研究较少，且急性闭角型青光眼(AACG)急性大发作持续时间与眼底状况之间的关系尚不明确。本研究根据急性发作期高眼压持续时长进行分组，利用 OCTA 对 AACG 急性发作眼黄斑区平均神经节细胞复合体(mGCC)厚度、视盘毛细血管血流密度及视盘周围平均视网膜神经纤维层(RNFL)厚度进行检测，研究 AACG 急性发作期高眼压持续时间对眼底微循环及形态结构的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组前瞻性横断面对照研究。选取2019 年 6 月至12 月在潍坊医学院附属医院眼科中心确诊的 AACG 急性发作期首次发作并伴有轻度白内障的患者 30 例(30 眼)为研究对象，其中男 14 例，女 16 例，年龄50～80(63.22±8.55)岁，急性发作期眼压51～78(62.98±8.32)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，发病最短时间6 h，最长6 d。将急性发作眼作为试验眼，根据高眼压(眼压>21 mmHg)持续时间不同进行分组，高眼压持续时间≤2 d者为A组，高眼压持续时间>2 d者为 B 组，其中 A 组和B组患者各为 15 例。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经潍坊医学院附属医院伦理委员会审核批准(批准号：2019-16)，患者均知情同意，并签署知情同意书。

患者纳入标准：(1) 根据我国AACG急性发作期的诊断和专家共识，患眼均符合首次 AACG 急性发作；(2) 病程<1周；(3)患眼的屈光间质相对清晰，不影响眼底检查，眼压降至正常时能够有较好的固视能力以配合检查；(4) 所有患者通过前房穿刺控制眼压稳定后，单用毛果芸香碱滴眼液可以维持眼压在正常范围内，行房角镜检查示房角粘连<180°，符合超声乳化白内障吸除及房角分离手术指征，术中及术后均未见并发症；(5) 术后眼压在正常范围。排除标准:(1)排除视网膜疾病、视神经疾病等内眼疾病史者；(2) 排除角膜手术、玻璃体视网膜手术等既往眼部手术史者；(3) 排除合并有糖尿病、高血压等全身系统性疾病史者；(4) 排除配合度欠佳以及 OCTA 图像评分低于5分者；(5)排除术后眼压控制不稳定及术后黄斑水肿者；(6)排除术后随访丢失者。

1.2 手术方法所有患者均行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入联合房角分离术，术前均常规准备(洗眼、备皮、冲洗泪道、术前 1 h 散瞳、术前 1 h 静脉滴注体积分数20%甘露醇 250 mL)，由同一位具有丰富手术经验的眼科医师进行手术。使用盐酸奥布卡因滴眼液行眼球表面麻醉,透明角膜切口,连续环形撕囊,水分离、水分层后将晶状体核拦截劈核,超声乳化吸除晶状体核和残余皮质,囊袋内植入人工晶状体,房角镜下使用透明质酸钠行房角分离,清除残余透明质酸钠,封闭切口至水密,手术结束。

1.3 检查项目术前及术后1个月对所有患者均行眼压及 OCTA 检查。所有患者均使用Icare回弹式眼压计进行眼压测量。每位患者均采用 RTVue XR-OCT 行OCTA 检查。以视盘为中心，以 4.5 mm×4.5 mm 扫描区域获取视盘周围图像,以黄斑中心凹为中心，以3 mm×3 mm扫描区域获取黄斑区图像，由系统软件自动获得并计算各组患者 mGCC 厚度，RNFL 厚度，视盘整体及上方、鼻侧、下方、颞侧区域毛细血管血流密度。

1.4 统计学分析数据采用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析。连续性资料采用均数±标准差进行统计描述，两组间比较分析采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况A组患者年龄为52～80(63.82±8.84)岁，急性发作期眼压为53～78(63.00±8.45)mmHg，术后1个月眼压为 12～18(16.55±2.66)mmHg；B 组患者年龄为50～79(62.64±8.16)岁，急性发作期眼压为51～76(62.91±6.69)mmHg，术后1个月眼压为13～18(16.64±2.20)mmHg。两组患者间年龄、急性发作期眼压及术后1个月眼压相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.2 术前各项指标组间对比术前，A组与B组患眼 mGCC 厚度及视盘整体、上方、鼻侧、下方、颞侧区域毛细血管血流密度相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，A组患眼RNFL 厚度小于B组，差异有统计学意义(P=0.010)(表 1)。

2.3 术后各项指标组间对比术后1个月，A组与B组患眼间 RNFL 厚度相比差异无统计学意义(P=0.212)；A组患眼 mGCC 厚度及视盘整体、上方、鼻侧、下方、颞侧区域毛细血管血流密度均大于B组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表 1)。

2.4 术前、术后各项指标组内对比术后 1 个月，A 组、B组患眼 mGCC 厚度、 RNFL 厚度及视盘整体、上方、鼻侧、下方、颞侧区域毛细血管血流密度均较术前有所下降，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

表1 A、B 两组患眼术前及术后1个月OCTA检测的各项指标情况

3 讨论

青光眼是严重威胁人类视觉质量的一大眼病。亚洲人群以闭角型青光眼患病率最高，在中国以原发性闭角型青光眼为主，其患病率占全部青光眼患者的50%，且其致盲率也居高不下。OCTA 是一种新颖的、无创的眼科检查技术，可以提供有关视网膜和脉络膜的相关信息，与OCT同时进行，可以补充视野的检查信息，可用于青光眼的早期诊断、进展监测及其风险评估[2]。未来的纵向研究应该评估 OCTA 是否能在眼底结构发生病变前预测到青光眼的病情。如果成为事实，那么 OCTA 可以使青光眼治疗方式发生转变，也可以成为青光眼治疗结果评定依据的全新检测方法。

视网膜神经节细胞的凋亡是青光眼病变进展的结果[3]。黄斑区是生理性无血管区域，结构相对简单，因此临床上常监测 mGCC 厚度，用于青光眼病情随诊观察。有研究结果表明[4]，mGCC 厚度在识别健康眼与早期青光眼方面有良好的区分能力，早期青光眼中 mGCC厚度变薄。本试验我们的研究对象是AACG患者，本研究中A 组与B 组患者的术前平均 mGCC 厚度没有明显差异。推测相对短暂的急性高眼压一定时间内对 mGCC 厚度尚未产生明显影响。术后1个月两组患眼平均 mGCC 厚度与术前相比均有下降，且高眼压持续>2 d的患者比持续≤2 d的患者术后平均 mGCC 厚度下降明显，差异均具有统计学意义。推测此变化与缺血再灌注损伤相关。急剧升高的眼压可造成视网膜缺血-缺氧性损伤并导致视网膜神经节细胞凋亡，当眼压下降后，视网膜再灌注，可出现再灌注损伤。

当 AACG 急性大发作时，高眼压及低灌注使得RNFL发生代谢性应激。人们普遍认为，青光眼发作会导致 RNFL 衰减，视盘受损，以及不可逆性视野损伤[5]。相关研究发现，视野缺损及视野指数与 RNFL厚度呈负相关，且 RNFL 的变薄早于视野的变化，能够更早地发现视神经的损伤[6-7]。本研究 A、B两组患者 RNFL 厚度均较厚，高眼压持续时间>2 d者更加明显。这种改变与RNFL水肿密切相关。我们认为，RNFL 增厚的原因可能是急剧升高的眼压导致视盘受压水肿，血流循环受阻，从而导致 RNFL 厚度增加。视盘水肿的发生机制目前有两种说法，一是血流动力学因素：视神经眼部供应血管在眼压升高时会发生血流动力学的改变[8]，AACG 患者的高眼压引起筛板前区血管受压，导致严重缺血缺氧从而引起视盘水肿[9]。二是机械因素：认为急性眼压升高造成部分轴突快速轴浆流中断，线粒体和致密体在轴突中积蓄，引起轴突本身的肿胀[10]。经术后1个月再次进行测量后发现， A、B 两组患眼 RNFL 厚度均有所下降，但B组患眼 RNFL 厚度下降程度更明显。有研究表明，RNFL 变薄的机制可能与青光眼筛板的病理改变有关。筛板和巩膜之间不连续使得筛板成为应力和应变的薄弱部分，并且容易受到眼压升高和压力差梯度的损害[11]。Geng等[5]研究认为，青光眼早期 RNFL 变薄最快，中期 RNFL 变薄次之，而晚期患者RNFL变薄不能作为青光眼进展的指标。本研究结果表明，不同持续时间的高眼压对 RNFL 厚度的影响不同，相对长时间的高眼压会进一步损伤视网膜神经节细胞。

Zhang等[12]研究发现，在AACG发作后，即使眼压控制稳定后，视盘周围的血管微循环仍然是降低的，与本实验结果相同，验证了闭角型青光眼急性发作不仅导致了视盘周围的血管微循环的改变，而且这种改变是进行性的。其机制可能是由于缺血-再灌注损伤或其他因素造成了血管的进行性损害。本试验在上述研究基础上根据急性发作期高眼压持续时间进一步分组研究探讨高眼压持续时间对术后视盘周围微循环改变的影响，结果表明，高眼压持续时间>2 d的患者术后1个月视盘血流密度比高眼压持续时间≤2 d的患者视盘血流密度稀疏。有研究报道，当眼压升高到40～50 mmHg时，视网膜灌注将会受到严重影响[13]。初期视网膜血流密度的降低可能是急性发作期高眼压导致的结果。Jo等[14]报道，眼压升高与视盘血流密度降低的关系仅见于闭角型青光眼，而不见于开角型青光眼。Lin等[15]研究指出，AACG患者视盘血管密度均有不同程度的降低。基于此研究结果，我们进一步将视盘周围毛细血管进行区域划分，本研究中应用视盘整体、上方、鼻侧、下方及颞侧区域毛细血管血流密度等 5 个指标进行分析研究，术前A、B两组患眼间视盘各对应区域毛细血管血流密度相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，可能是急剧升高的眼压对血管的压迫是一个瞬时效应，在一定时间内不会产生太大波动。由于本研究观察的时间较短，故术前高眼压持续多长时间会使两者发生差异性改变尚不明确。Zhang等[16]对闭角型青光眼患者根据高眼压持续时间 <1 d或>1 d，进行分组研究发现，两组平均 RNFL 厚度、基线垂直杯盘比、平均 mGCC 厚度、周围视网膜血流密度和视野平均缺损差异均无统计学意义(均为P>0.05)，这与本研究结果类似。与术前相比，A、B 两组患眼术后视盘整体及上方、鼻侧、下方、颞侧区域毛细血管血流密度均有所下降，且差异均有统计学意义(均为P<0.05)。Kerrigan等[17]研究显示，AACG 患者术后 6 周的视盘血流明显降低，与本研究结论一致。说明总体上高眼压持续时间>2 d的患者术后有着更差的视盘区毛细血管血流密度。

本研究结果提示，AACG 患者视盘毛细血管血流密度明显降低， mGCC及 RNFL 厚度降低，且与高眼压大发作持续时间密切相关。OCTA 测量的mGCC 厚度、RNFL 厚度、视盘血流密度等指标可作为评价 AACG 急性高眼压对视网膜损伤的量化指标。但是本研究为横断面研究，且纳入的病例数较少，随访时间短，存在一定的局限性和选择偏倚，期待更大样本的研究对这一结论加以验证。