单孔与传统腹腔镜治疗老年急性阑尾炎的临床研究

李亮

老年急性阑尾炎是指60 岁以上的老年人发生的阑尾急性炎症病变。因老年人机体和器官生理功能减退,阑尾黏膜下淋巴组织退化,防御功能下降,对疼痛反应较迟钝,往往就诊晚,阑尾病变较严重,并发症多,所以老年急性阑尾炎应积极进行手术治疗。而对于老年急性阑尾炎手术方式,已普遍认为腹腔镜阑尾切除术优于开腹阑尾切除术［1］。随着腹腔镜技术的发展,单孔腹腔镜阑尾切除术逐渐应用于临床,对于老年人单孔腹腔镜是否安全有效且更加微创等特点仍存在争议,本研究对本院采取单孔腹腔镜与传统腹腔镜患者的临床资料进行分析,探讨单孔腹腔镜阑尾切除术对于老年患者的可行性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2019 年6 月～2020 年12 月收治的110 例老年急性阑尾炎患者的临床资料,根据手术方法不同分为单孔组和传统组,每组55 例。单孔组男20 例,女35 例；年龄60～86 岁,平均年龄(66.89±7.08)岁；单纯性36 例,复杂性19 例。传统组男21 例,女34 例；年龄60～87 岁,平均年龄(67.25±6.91)岁；单纯性37 例,复杂性18 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 手术方法

1.2.1 单孔组 患者采用单孔腹腔镜阑尾切除术。气管插管全身麻醉(全麻)后取脐下弧形切口约1.5 cm,依次切开腹壁各层,直视下放置多孔道穿刺套管,置入腹腔镜和操作器械,探查腹腔、寻找阑尾,超声刀分离阑尾系膜至阑尾根部,Hemolock 夹闭阑尾动脉、阑尾根部,超声刀切断阑尾并烧灼阑尾残端,标本自脐部切口处取出。

1.2.2 传统组 患者采用传统腹腔镜阑尾切除术。气管插管全麻后取脐下弧形切口约1 cm,气腹针建立气腹,置入10 mm Trocar,探查腹腔,分别于右下腹麦氏点及反麦氏点切开长约0.5 cm 和1 cm,置入Trocar,寻找并提起阑尾,超声刀分离阑尾系膜至阑尾根部,Hemolock 夹闭阑尾动脉、阑尾根部,超声刀切断阑尾并烧灼阑尾残端,标本置入取物袋自反麦氏点切口处取出。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间、术后抗生素使用时间,中转开腹、术后并发症发生情况,不同类型急性阑尾炎手术时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间、术后抗生素使用时间比较 两组术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间及术后抗生素使用时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；单孔组手术时间长于传统组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间、术后抗生素使用时间比较()

表2 两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间、术后抗生素使用时间比较()

注：与传统组比较,aP＜0.05

2.2 两组中转开腹、术后并发症发生情况比较 传统组无中转开腹患者；单孔组3 例因阑尾位置、腹腔感染较重等因素,2 例右下腹增加一个操作孔、1 例改为传统三孔手术,均顺利完成手术,无中转开腹患者。单孔组1 例(1.82%)术后出现右下腹脓肿,经超声引导下穿刺引流后治愈；传统组术后未发生并发症。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组不同类型急性阑尾炎手术时间比较 单孔组与传统组单纯性急性阑尾炎的手术时间比较差异无统计学意义(t=0.323,P=0.748＞0.05)；单孔组复杂性急性阑尾炎的手术时间长于传统组,差异有统计学意义(t=3.326,P=0.002＜0.05)。见表3。

表3 两组不同类型急性阑尾炎手术时间比较(,min)

表3 两组不同类型急性阑尾炎手术时间比较(,min)

注：与传统组同类型比较,aP＜0.05

3 讨论

老年人的各个脏器呈弱化状态,免疫力和抵抗力均较低,出现急性阑尾炎容易导致阑尾穿孔甚至出现脓毒血症,并可加重老年患者原有的基础疾病,稍有不慎便会危及患者生命［1,2］,所以老年急性阑尾炎患者一经确诊要积极进行手术治疗。随着腹腔镜技术的不断发展与成熟,“经自然孔道内镜外科”及“单孔腹腔镜手术”逐步应用于临床。2007 年5 月首例经脐单孔腹腔镜手术成功实施,随着单孔腹腔镜技术不断发展及术者技术不断成熟,单孔腹腔镜的应用逐渐增多。单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术相比,减少了穿刺孔的数量,微创效果更加明显［3,4］,但由于观察孔及操作孔均位于脐孔,视野显露欠佳；另外由于3 个套管之间的距离小,手术操作时器械间互相干扰,即所谓的“筷子效应”［5］,对术者的要求较高。

1997 年美国几乎涵盖20%社区医院的病例资料显示,腹腔镜阑尾切除术比传统开腹阑尾切除术手术部位感染、术后并发症和住院时间明显降低。美国4 万余例阑尾手术资料显示,腹腔镜阑尾切除术效果优于传统开腹阑尾切除术,尤其对于复杂性急性阑尾炎患者更具优势,术后并发症、再入院情况、重症加强护理病房(ICU)时间、住院时间和费用少于传统开腹阑尾切除术［6］。腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、患者满意度高等优点,本研究中单孔组在术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间及术后抗生素使用时间上与传统组无明显差异。这与Liao 等［7］报道一致。单孔组手术时间长于传统组,差异有统计学意义(P＜0.05)。对于单纯性急性阑尾炎患者,两组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；但对于复杂性急性阑尾炎患者,单孔组手术时间长于传统组,差异具有统计学意义(P＜0.05),考虑与复杂性急性阑尾炎局部粘连重、脓液渗出多、单孔操作受限等因素有关,这与Xue 等［8］、陈文哲［9］的报道一致。陈生等［10］认为,对术中发现腹腔大量积脓需冲洗或置管引流者、有腹部手术史腹腔粘连无法显露阑尾者、阑尾处于腹膜后位无法显露者不能一味追求单孔,应从安全角度考虑,适当增加操作孔。本研究中单孔组有2 例增加了右下腹麦氏点5 mm 操作孔,另外1 例更改为传统3 孔,所有患者均顺利完成手术,无中转开腹病例。

本研究中未常规放置引流管,对于脓液局限于右下腹或盆腔时可用吸引器吸净脓液,对于脓液范围较广者可采用少量多次原则冲洗并吸净脓液、纱布擦拭,避免脓液播散。世界急诊外科学会(WSES)指南［11］反对放置引流,对于复杂性急性阑尾炎术后是否放置引流,其术后腹腔脓肿和切口感染的发生率并无显著差异,但会增加住院时间。同样,Güler 等［12］认为,放置引流会导致伤口感染率增加,增加住院时间。对于腹腔感染重、阑尾残端处理不满意者确实需要放置引流者不应自脐孔处引流,有报道称［13］脐孔放置引流容易导致脐疝的发生,需要右下腹重新打孔放置引流。本研究中单孔组术后出现1 例右下腹脓肿患者,经超声引导下穿刺引流后治愈,两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述,单孔腹腔镜治疗老年单纯性急性阑尾炎同样具有创伤小、恢复快、出血少、住院时间短等优点,且更加美观；单孔腹腔镜治疗老年复杂性急性阑尾炎同样安全有效,但手术时间长。