健康素养对肝硬化代偿期患者生存质量的影响：链式中介模型

丁 梅 孙晓玮 张令霞 辛 红 苏全志 刘新平

在肝硬化向肝癌的发展进程中，患者的肝脏发生了不可逆的严重病变，处于代偿期的患者其5年存活率约为55%，失代偿期5年存活率仅为14%[1]。有效的治疗和护理可减轻肝硬化代偿期患者临床症状并减缓其病情发展，改善患者生存质量。健康素养是指个体获取和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力。有研究[2]显示，肝硬化患者普遍缺乏疾病相关健康素养，生存质量较差。患者缺乏健康素养与疾病不确定感相关[3]，而疾病不确定感与患者的负性情绪，就医行为弱化、治疗护理中断等消极的疾病应对方式有关[4]。目前聚焦肝硬化代偿期患者的健康素养并探讨生存质量、疾病不确定感、应对方式之间关系的报道较少。因此，本研究在了解肝硬化患者健康素养现状的基础上，检验健康素养与生存质量、疾病不确定感、应对方式的链式中介效应，在此基础上构建链式中介效应模型，为护理人员采取有效的护理干预策略，改善肝硬化患者生存质量提供理论依据和实践参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1-5月笔者所在医院收治的肝硬化代偿期患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《肝硬化诊治指南》中代偿期肝硬化的诊断[1]；(2)确定诊断时间≥4周；(3)年龄18～65岁；(4)神志清楚，无精神障碍和认知功能障碍；(5)患者自愿参加本次调查，能独立填写问卷。排除标准：(1)合并心、脑、肾等其他器官重大疾病；(2)病情不稳定；(3)因疾病或其他原因推迟该研究者。根据结构方程建模要求[5]，样本数量为自变量数的10～15倍，本研究自变量数为17个，考虑到样本20%的流失量，确定样本量约为192～288例，故本研究选取研究对象300例。本研究经医院伦理委员会审查同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表

自行设计一般情况调查表，包括年龄、性别、病程、诊断等。

1.2.2 慢性肝病问卷

该问卷由Younossi等[6]编制，吴创鸿[7]将其进行了汉化，是评估慢性肝病患者生存质量的特异性量表。问卷包括6个维度，共29个条目，分别为腹部症状(3个条目)、乏力(5个条目)、全身症状(5个条目)、活动(3个条目)、情感功能(8个条目)、焦虑(5个条目)，每个条目均采用7级评分法，从“总是如此”到“从来没有”，依次计为1～7分，总分29～203分，得分越低说明生存质量越差。该问卷各维度的Cronbach′s α系数为0.75～0.90[8]。

1.2.3 慢性病患者健康素养量表

该量表由孙浩林[9]编制，量表包括4个维度，共24个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，1～5分表示“非常困难”到“非常不困难”，总分为24～120分， 得分越高表示健康素养水平越高。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.88[10]。

1.2.4 中文版疾病不确定感成人量表

许淑莲等[11]将Mishel编制的疾病不确定感量表[12]进行汉化，中文版量表包括不明确性、复杂性、信息缺乏性、不可预测4个维度，采用Likert 5级评分法，总分为32～160分，低水平32.0～74.7分，中水平74.8～117.4分，高水平117.5～160.0分，得分越高表示疾病不确定感越高。在调查肝硬化患者时，该量表Cronbach′s α系数为0.86[2]。

1.2.5 医学应对问卷

2000年沈晓红等[13]将Feitel等[14]编制的医学应对问卷进行汉化，中文版问卷包括面对(8个条目)、回避(7个条目)和屈服(5个条目)3个维度，共20个条目，各条目采用Likert 4级计分法，其中8个条目反评计分，最后累计总分。该量表的信效度Cronbach′s α系数为0.79[15]。

1.3 资料收集方法

为确保研究的可行性，在正式研究前对30例患者进行预调查。正式调查时，取得调查科室同意，由经过统一培训的3名护理研究生担任调查员。调查前工作人员采用统一指导语对调查对象解释本研究的目的、意义及问卷填写方法，获得其知情同意后发放问卷。调查员在现场进行必要的指导，问卷填写时间为25～30 min。正式调查共发放问卷300份，回收有效问卷280份，有效回收率为93.33%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料

280例患者，年龄18～65岁，平均年龄(51.18±6.02)岁；男性215例，女性65例；病程<1年51例，1～3年93例，>3年136例；肝炎性肝硬化249例，酒精性肝硬化31例。

2.2 肝硬化患者生存质量、健康素养、疾病不确定感、应对方式得分情况(表1)

表1 肝硬化患者生存质量、健康素养、疾病不确定感和应对方式得分情况 (n=280)

2.3 肝硬化患者健康素养、疾病不确定感、应对方式与生存质量相关性分析

Pearson相关分析结果显示，肝硬化患者健康素养、面对与生存质量呈正相关；肝硬化患者疾病不确定感、回避、屈服与生存质量呈负相关。见表2。

表2 肝硬化患者健康素养、疾病不确定感、应对方式与生存质量相关性分析 (r)

2.4 肝硬化患者健康素养、疾病不确定感、应对方式对生存质量影响的结构方程模型构建

采用Harman单因子检验方法检验各量表是否存在同源性偏差。将健康素养、疾病不确定感、应对方式及生存质量4个量表的全部条目进行探索性因子分析，结果未旋转的情况下， 共提取出12个特征值>1的公因子，第1个公因子对总变量的解释率为37.63%，低于临界值40%，因此，本研究的共同方法偏差不足以影响其研究效度[4]。

以健康素养、疾病不确定感、应对方式(面对、屈服和回避)为自变量，以生存质量为因变量，建立初始结构方程模型，对初始模型进行修正后获得最终结构方程模型(图1)。结果显示，95%置信区间不包含0,表明疾病不确定感和应对方式对生存质量有直接效应，疾病不确定感和应对方式是健康素养影响生存质量的中介变量。结构方程模型各标准化路径的效应分解见表3。

表3 结构方程模型标准化路径的效应分解

图1 结构方程模型及路径系数

3 讨论

3.1 肝硬化患者生存质量、疾病不确定感、健康素养现状不容忽视

本研究结果显示，肝硬化代偿期患者总体生存质量得分为(84.21±18.01)分，处于中等水平，比张海瑞[15]的调查结果低，患者全身功能不适、疲劳症状及焦虑心理症状得分较差，其中全身症状和焦虑得分较低，这与程雪花等[16]的研究一致。造成这些结果的原因可能是本研究中近半数肝硬化患者病程较长(病程3年以上的患者占48.6%)，病情不可逆与反复发作，导致患者担心病情恶化，容易出现不确定感、焦虑等情绪，进而影响生存质量。这提示在临床工作中，医护人员不仅要关注患者的疾病相关生理指标，而且要针对患者心理状况提供个性化心理干预，使患者在疾病、心理精神方面得到全方位的护理。本研究中肝硬化患者疾病不确定感得分为(85.06±10.84)分，处于中等水平，与许丽等[2]研究结果一致，说明肝硬化患者普遍存在疾病不确定感。提示护理人员加强对肝硬化患者疾病相关知识的健康宣教， 可消除患者对疾病的疑惑和恐惧。肝硬化患者健康素养得分为(85.52±18.46)分，显著低于程雪花等[16]对其他慢性病和癌症患者的调查结果。说明肝硬化患者健康素养水平有待提高，应引起护理人员的重视。

3.2 肝硬化患者健康素养、应对方式、生存质量、疾病不确定感间具有相关性

本研究结果显示，肝硬化患者健康素养与生存质量呈正相关(r=0.771，P<0.01)，患者健康素养水平越高，生存质量越好，与相关研究[2]结果一致。在肝炎到肝硬化发展进程中，由于缺乏疾病相关知识，疾病一方面影响了患者的社会生活，同时患者会遭受他人的负性态度[2，16]，使其社交活动的多方面受到挫折，导致患者承受的心理压力比较大，可能影响其生存质量。健康素养的高低与生存质量存在正相关关系，而个体健康素养水平的高低是影响健康状况和健康结局的关键因素，健康素养越高的患者，治疗依从性越好，预后效果越佳，有利于促进其自我效能和生活质量的提高[17]。疾病不确定感与生存质量呈负相关，与张令霞[18]研究观点相同。疾病不确定感可使患者家属的应激事件应对能力、心理调节能力下降，致其照顾压力增加，进而影响心身健康、生活质量。健康素养水平与应对方式中的面对维度呈正相关，与屈服和回避维度均呈负相关，表明患者健康素养水平越高，越趋向于采取面对的应对方式，分析可能原因为，健康素养水平高的患者能主动地从各种途径获取所需的健康信息，积极地和医护人员、家人及病友进行沟通交流，寻求改善自身健康的相关信息，有利于快速康复。有研究[19-20]认为，癌症患者更容易采取回避等消极的应对方式。本研究中，屈服和回避作为消极的应对方式与生存质量呈负相关，提示护理人员可合理调动内在联系和外部资源，降低患者疾病不确定感，引导患者采用积极的应对方式，进一步改善肝硬化代偿期患者的生存质量。

3.3 肝硬化患者疾病不确定感、应对方式对生存质量的直接效应

本研究路径分析结果显示，疾病不确定感、应对方式中的屈服和回避对生存质量有直接负向预测作用，应对方式中的面对方式对生存质量有直接正向预测作用，表明疾病不确定感和应对方式是影响肝硬化患者生存质量的重要因素，个体的生存质量受自身心态的影响，疾病不确定感越高的患者对疾病的治疗抱有相对消极的态度，疾病应对能力及体验较差，在一定程度上影响疾病治疗进而影响生存质量[21]。建议在肝硬化患者实践中，护理人员要注意患者疾病不确定感的评估，注重评估患者关注的问题及困难，引导患者积极面对相关治疗和护理，提高其生存质量。

3.4 肝硬化患者疾病不确定感和应对方式在健康素养与生存质量间有部分链式中介作用

结构模型结果显示，健康素养通过面对维度对生存质量产生正向影响，健康素养负性影响疾病不确定感和屈服应对方式进而影响生存质量，即疾病不确定感和应对方式是健康素养与生存质量的中介变量。说明健康素养和疾病不确定感在肝硬化患者应对方式和生存质量方面扮演了重要的角色。个体的疾病不确定感主要受自身拥有资源的影响，健康素养是患者有效应对和适应疾病的有利资源[22]，其中包括个体对疾病的相关知识、技能、改善健康的信念和卫生服务利用等。健康素养水平较高的患者对改善健康的知识和行为持更加肯定的态度，在遭遇疾病时能做出较全面而理性的判断和认识，从而降低了个体疾病不确定感，并通过有效整合可获得的有利资源，积极的面对疾病，因此生存质量得到提高。另有研究[17]指出，具备积极的应对能力是癌症患者的保护因素，个体对困难的积极反应可增强其应对能力，这意味着个体具备疾病相关知识、技能和相应的评判能力可促进患者提高自身可控制感[23-25]，从而以正确而积极的方式处理并解决困难，进而增强生存质量。因此，护理人员在对肝硬化患者采取积极护理措施的同时，应注重提高患者健康素养，评估患者疾病不确定感水平，引导患者积极应对疾病及相关治疗。

4 结论

肝硬化代偿期患者生存质量处于较低水平，疾病不确定感在患者中普遍存在，较高的疾病不确定感直接影响患者的生存质量，也通过消极的应对方式间接对生存质量产生负性影响，提高健康素养能降低患者疾病不确定感，并有助于患者积极应对疾病，提示护理人员要尽可能通过改善患者的健康素养水平，提供疾病相关的治疗、护理信息，满足患者的健康与疾病需求，降低患者疾病不确定感，促使患者采取积极的应对方式去对待疾病，提高肝硬化代偿期患者生存质量。

本研究的不足之处在于研究对象仅来源于1所医院，样本的代表性与结论存在一定的局限性，今后可通过调查不同地区、不同级别的社区卫生服务机构来扩大样本量，使结论更具说服力。