重塑时间观对康复期精神分裂症患者的影响

吴开文 黄惠君 郑慧英 林明钦 刘秀云 方 岚

时间观疗法是根据时间理论提出的一种心理疗法，是指利用时间观的特点和积极心理学的专业知识对精神障碍患者进行心理康复治疗，属于积极心理学的范畴[1]。时间观心理护理模式是在治疗护理过程中使用具体的时间观术语，将想法和行为归为积极或消极两类[2]。重塑时间观疗法与传统心理疗法不同的是通过找出患者时间观存在的问题，打破原有的时间观，重新塑造新的健康的时间观，使之更利于心理发展。在国外，时间观疗法在改善创伤性应激障碍及焦虑抑郁症等心理康复领域的应用已取得了一定的研究成果[1]。目前，我国关于时间观对心理康复作用的研究较少。本研究将重塑时间观疗法应用于精神分裂症康复期患者中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2020年6月-2021年5月在某三甲精神专科医院住院的110例康复期精神分裂症患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合ICD-10精神分裂症诊断标准[3]；(2)年龄18～60岁；(3)患者的住院时间≥6周；(4)患者的护士用简明精神病量表(nurse′s brief psychiatric rating scale, N-BPRS)评分<78分，病情处于稳定期；(5)小学及以上文化程度；(6)患者监护人对研究知情同意，自愿参加本研究。排除标准：(1)急性期精神分裂症患者；(2)合并严重的躯体或神经系统疾病；(3)对抗精神病药物有严重反应；(4)存在智力障碍。采用随机数字表法将所有患者分成对照组(n=52)和实验组(n=58)。干预过程中由于患者提前出院导致对照组脱落2例，实验组脱落8例，最后2组均实际完成50例。对照组50例，男25例，女25例，平均年龄(39.70±10.92)岁，病程9个月～39年，小学及初中文化程度27例，中专/高中15例，大专及以上8例。实验组50例，男25例，女25例，平均年龄(35.78±9.73)岁；病程1～38年；小学及初中文化程度27例，中专/高中16例，大专及以上7例。2组性别、年龄、病程、文化程度比较，差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 研究方法

2组均给予精神科常规药物治疗，对照组患者按精神科常规护理进行干预，包括药物护理、安全护理、健康教育、工娱治疗、心理支持等。实验组在此基础上给予重塑时间观训练方案。

1.2.1 组建干预小组

组建时间观训练干预小组，小组成员由2名副主任医师与2名副主任护师担任指导员，负责培训指导小组成员；主治医师、心理医生(均有心理咨询师及心理治疗师资格证书)、主管护师(从事精神科护理工作20年及以上，有丰富的临精神科专科与心理学知识)各1名，负责本小组患者具体训练的实施。实施干预前，由指导员对组员进行统一培训，培训内容包括时间观疗法的概念，积极心理学理论、时间观训练技术的方法以及相关量表的评估，培训完成后进行考核，考核达标方可对患者实施操作。

1.2.2 重塑时间观疗法的实施

将实验组患者分成8个小组，每个小组6～8例患者，给予为期6周的训练指导，每周训练1～4次，每次持续约45 min。

1.2.2.1 认识与自我成长

干预时间为入组后第1周,给予4次干预，内容如下。(1)认识我是谁。干预小组成员向患者发放纸条，让其写好各自名字，随后收齐纸条，随机抽取纸条描述所写纸条上成员名字的特征，让其他成员猜出他的名字；或将纸条贴于成员的背后，让成员用提问的方式猜出自己背后的名字。通过活动加深彼此间了解，提高团体的熟悉度。(2)认识自身的优缺点。干预小组成员让每位患者画一种能代表自己性格的动物，分享并描述作品，引导其对自己优缺点的思考。让成员回忆总结自身优缺点，使其全方位看待自己，发扬优点。(3)留守最爱。干预小组成员引导患者思考生命中用金钱买不到的5个重要事物，通过深入的思考作出舍弃，最后留下1个最爱的事物，分享舍弃与坚守的感受。(4)人生拍卖会。在科室健康教育教室的黑板上写出要拍卖的物品(生活中用钱买不到的想拥有的物品)，通过拍卖会，竞拍到心头所爱，感受生活中的奋斗目标，激发正能量。

1.2.2.2 回顾过去

干预时间为入组后第2周,给予4次干预，内容如下。(1)描绘家庭图。指导患者用画笔画出自己的家庭图，并分享家庭图。回忆过去与家人相处的情境。(2)家庭关系的理解。鼓励患者成员进行家人角色扮演，重新体会和认识家人的生存姿态。通过形象的家庭角色扮演，引导患者正确思考过去与现在的家庭关系，更好地定位自己。(3)正念干预。小组成员采用口述和视频的方式向患者讲解正念的概念及意义，带领患者体验吃葡萄干正念饮食，即选择1个葡萄干仔细观察，探索它的每个部分，注意它的颜色、表面褶皱等，探索它的柔软度、粗糙度和平滑度，用鼻子闻它的气味；慢慢把葡萄干放到嘴里，仔细体会它在嘴里的感觉；咬一下注意它散发的味道，慢慢地咀嚼注意嘴里的唾液。当准备吞咽的时候，有意识地注意吞咽这个动作，然后注意体会完成这次全神贯注的品尝后，身心有什么样的感受。(4)理性情绪疗法：针对成员提出的问题，解答其问题并向全体成员教授ABC情绪管理方法[4]，帮助成员认识到思想导致感受。

1.2.2.3 寻找幸福

干预时间为入组后第3周,给予4次干预，内容如下。(1)写感谢信。指导患者通过书面表达的形式，向自己想感谢的人写感恩信件，体验温暖对待的时光和内心的感动，感受人与人之间的温情。(2)记录感恩日记。回忆感恩事件，体会亲人朋友对自己的恩惠，认识幸福的含义。(3)感恩的心。用心形卡片写出自己拥有的想要的特质或东西，赠送给需要的小组患者，谈谈感受；干预小组成员采用视频及面对面教学的形式教患者学会歌曲“感恩的心”及手指舞“听我说谢谢你”。(4)冥想训练。干预小组成员借助脑电生物反馈仪播放轻音乐—生命之河，指导患者跟随引导语进行冥想训练，感受生命之源起。

1.2.2.4 亲社会行为训练

干预时间为入组后第4周,给予4次干预，内容如下。(1)情感表达。指导每位患者用手势和表情、体态语言表达出自己内心的感受，学会观察身体传递的信息，通过非语言的形式理解他人的感受。(2)沟通与理解。小组成员之间，一人自由做动作，另一个人模仿，之后互换角色，不可说话，用心体会对方要表达的意思。通过相互模仿对方动作，体会对方心意，培养对他人的敏感性，互相沟通，互相接纳。(3)生活技能的强化。每位患者自愿模拟一样生活情景进行表演，相互之间学习各种生活技能，总结社交活动中与人和谐相处的方法及注意事项。(4)人际交往训练。在纸上写出目前的困扰，请小组成员共同思考，帮助提问题的人寻找解决问题的方法。通过团体合作、集思广议，培养成员解决人际关系问题的能力，互相帮助解决各自面临的难题。

1.2.2.5 展望未来

干预时间为入组后第5周，给予4次干预。干预小组成员指导患者回顾过去，理清当下，展望未来。(1)绘制生命线。让成员绘画生命曲线图，将各个年龄阶段的自我满意度标在图上，用曲线连接，分享生命曲线中高峰和低谷的感受，引导思考后面生命曲线的走势，规划自己的人生。(2)自信训练。利用情境训练让成员表达自己真实的情感，学会做出请求时表达正向和负向的情感。(3)行为改变记录表。采用自行设计的行为改变记录表，指导患者写下以后需要努力的行为目标，每天记录行为的完成情况及意志努力情况。(4)鼓励患者在许愿签上写上或画下对未来的期许，帮助患者树立信心，对未来充满希望。

1.2.2.6 回顾与总结

干预时间为入组后的第6周,给予3次干预。(1)干预小组人员带领患者回顾整个训练过程及主题，分享感受，加深对时间观训练意义及影响的认识，明白平衡时间观可产生的积极改变。(2)鼓励患者坚持记录感恩日记，感受自身的变化与进步。(3)鼓励成员表达情感体验。让成员对训练过程中涉及的情感部分进行分享，帮助成员理清情感体验对自己的影响及益处。

1.3 效果评价

分别于干预前(入组时)及干预6周后比较2组患者时间观倾向、幸福感以及社会功能情况。(1)时间观倾向。采用中文版津巴多时间观念量表(Zimbardo time perspective inventory ，ZTPI)[5]进行评定，该量表包含5个维度，分别为消极过去(10个条目)、积极过去(9个条目)、享乐主义(15个条目)、宿命主义(9个条目)和未来(13个条目)，共计56个条目。每个条目采用5分制计分法。其中第9、24、25、41和56条目采用反向计分。各维度平均分得分越高，提示此维度导向越强。量表5个维度的Cronbach′s α系数分别为0.82、0.80、0.79、0.74和0.77。(2)主观幸福感。采用总体幸福感量表(general well-being schedule，GWB)[6]进行评定。该量表包含对健康的担心、精力、对生活的满足和兴趣、忧郁或愉快的心境、对情感和行为的控制以及松弛与紧张6个因子，共33个条目，条目按照0～10分累积相加，量表总分越高，提示幸福感越高。该量表重测信度为0.85。(3)社会功能情况。采用住院精神病人社会功能评定量表(scale of social functionin psychosis inpatients, SSPI)[7]进行评定，量表包括3个因子，共有12个条目，每个条目按0～4级评分：0级表示该项功能缺乏；1级表示需协助完成该项功能；2级表示该项功能存在，但需监督完成；3级表示能自行完成该项功能，但积极性和主动性较差；4级表示该项功能始终能保持良好。总得分越高提示社会功能缺失越轻。得分<18分为社会功能重度缺陷，18～28分为中度缺陷，29～38分为轻度缺陷。(4)康复效果。采用住院精神患者康复疗效评定量表(inpatient psychiatric rehabilitation outcome scales, IPROS)[8]进行评估，该量表包括工疗情况、生活能力、社交能力、个人卫生、兴趣5维度，共计36个条目，每个条目按0～4分进行评分(0=正常，1=轻度，2=中度，3=较重，4=重度)，量表总分0～144分，总分值越低表明康复效果越好。该量表信度为0.82，效度为0.79。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者的时间观倾向比较

干预前，2组时间观各维度得分比较，差异均无统计学意义；干预后实验组积极过去、享乐主义与未来维度得分均高于对照组，消极过去与宿命主义维度得分均低于对照组。见表1。

表1 2组患者时间观倾向比较分)

2.2 2组患者GWB、SSPI及IPROS评分比较

干预前2组患者GWB、SSPI及IPROS评分比较，差异均无统计学意义；干预后实验组GWB、SSPI评分均高于对照组，IPROS评分低于对照组。见表2。

表2 2组患者GWB、SSPI及IPROS评分比较分)

3 讨论

3.1 重塑时间观训练可以改善精神分裂症患者负性时间观倾向

临床研究[1]发现，大多数精神分裂症患者经过药物治疗后精神症状得到逐渐改善，但心理压力依然突出，这些心理压力严重影响患者心理、生理及社会功能。改善精神分裂患者的负性时间观倾向对其回归社会、正常生活工作及提高生存质量都有积极意义[2]。本研究结果显示，干预后实验组积极过去、享乐主义与未来维度得分均高于对照组，消极过去与宿命主义维度得分低于对照组。在重塑时间观训练的初级阶段，患者在互相介绍中了解彼此，增加熟悉度与信任度，通过学会思考总结过去积极的美好事件与物品，体验失与得，在拍卖会中得到自己心头之爱，重拾对未来的希望；通过回忆讨论原生家庭，认识家庭成员之间的关系，分享对自身家庭含义的理解和正确认识；同时采用正念舒缓减压，帮助患者调节情绪，缓解压力。通过鼓励患者增加亲社会行为，与患者之间进行团体合作，参与人际的交往后寻找合适的交往模式，学习新的技能，并获得支持，从而降低了宿命观，懂得采用适度的享乐主义。李遵清等[9-10]的研究证明，运用积极心理学理论对精神分裂症患者实施心理护理干预有助于培养患者积极心理，促进康复。因此，重塑时间观训练有助于提高患者理性认知，打破原有不平衡时间观倾向，树立更加积极健康平衡的时间观。

3.2 重塑时间观训练有助于提高精神分裂症患者主观幸福感

主观幸福感是指人们对其生活质量所做的情感性和认知性的整体评价。决定人们主观幸福感的并不是实际发生了什么，关键是人们对所发生的事情在情绪上做出何种解释，在认知上进行怎样的加工。精神分裂症患者幸福感水平较低，严重影响患者的生活质量[11-12]。本研究结果显示，干预后实验组患者的主观幸福感得分高于对照组。重塑时间观训练让患者学会去正确面对消极的过去，重视现在，解决现在的问题，帮助患者规划自己的未来，重新回归家庭与社会。同时，主动挖掘值得感恩的人和事件，注意到过去消极事件中的积极线索，从积极的角度重新认知感受幸福，增加积极的感受[13]。让患者主动表达真实情感，进行内心独白，坚持写感恩日记，感受改变与进步，进而提升其主观幸福感。

3.3 重塑时间观有助于提高精神分裂症患者的社会功能，促进康复效果

药物虽然可以控制精神疾病的主要症状，但对恢复社会功能的成果不佳，且因为罹患疾病而产生的对生活绝望、抑郁、悲观、自卑等不良情绪，对其预后有较大影响[14]。本研究结果显示，干预后实验组患者的SSPI量表评分高于对照组，IPROS量表评分低于对照组。其原因可能是，重塑时间观训练通过鼓励患者学会沟通、主动接纳、相互帮助，模拟社会上的各种生活情景，学习生活技能，让患者为重新融入社会做好训练准备。在药物控制的基础上，积极改善患者的社会功能，从而促进精神分裂症患者的康复效果。

综上所述，重塑时间观可以有效改善康复期精神分裂症患者的负性情绪，激发其生活信念，树立平衡时间观，改善精神症状，促进其回归社会。本研究但仍有不足之处，时间较短，干预措施不够个体化，需要多专业学科共同参与，以改进完善。