Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术治疗尿道狭窄的疗效及安全性研究

王磊，罗子靖，张爱民，徐学军，李凯宁，王兴伟，刘静

(河北医科大学第一医院泌尿外科，河北 石家庄 050031)

尿道狭窄指由各种原因造成的尿道管腔异常狭小，使得尿道内阻力增加，进而导致患者排尿障碍的一种疾病。该疾病在男性人群中较为高发，且其发病风险随着年龄的增加而升高[1-2]。尿道狭窄的致病病因较为复杂多样，可归纳为先天性、炎症性、外伤性及医源性四类，其中由苔藓样硬化、医源性内镜手术及尿道下裂修复术等原因所致的尿道狭窄发病率逐年递增[3-5]。目前临床上关于尿道狭窄的治疗方式较为多样，其治疗原则均以修复重建尿道为主，其中尿道替代成形术在临床的应用最为广泛。口腔粘膜尿道形成术已成为治疗尿道狭窄的标准方式[6-7]。Fuehner等[8]采用一期行口腔粘膜尿道成形术治疗长段前尿道狭窄患者取得了较好的临床疗效。Asopa等[9]提出通过尿道腹侧切口入路，将口腔粘膜嵌入至尿道板来扩大尿道管腔对复杂性前尿道狭窄疗效较好。既往关于口腔粘膜尿道形成术的研究多集中于狭窄段≤3 cm且未合并其他并发症的前尿道狭窄，对于长段前尿道狭窄的治疗效果尚未明确。虽然采用一期尿道劈开和二期替代物扩大成形的方法治疗长段前尿道狭窄的手术成功率较高，但其并发症较多，且周期较长。手术入路的选择会直接影响长段前尿道狭窄患者手术的成功率和并发症发生率。目前，关于Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术治疗对长段前尿道狭窄患者的具体临床疗效和安全性影响的报道相对较少。本研究拟探讨Asopa背侧嵌入式颊黏膜尿道成形术治疗尿道狭窄的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月于河北医科大学第一医院就诊的107例长段前尿道狭窄患者作为观察对象。根据患者治疗方案的不同分为观察组(n=54)和对照组(n=53)，观察组患者接受Asopa背侧嵌入式颊膜尿道形成术治疗，对照组患者采用传统口腔粘膜尿道形成术进行治疗。观察组中，年龄20～75岁，前尿道狭窄长度4～14 cm。对照组中，年龄22～74岁，前尿道狭窄长度5～15 cm。纳入标准：(1)均确诊为前尿道狭窄患者，诊断标准参照《尿道狭窄治疗安全共识》[10]，尿道狭窄长度≥4 cm[10]；(2)临床资料完整，依从性良好；(3)患者及其家属均充分知情同意，并自愿签署知情同意书；(4)均愿意配合随访计划，依从性良好。排除标准：(1)接受口腔粘膜联合其他组织尿道成形术治疗者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)术前合并尿道感染及尿瘘者；(4)反复多次尿道成形者；(5)临床资料不全者。两组患者年龄、狭窄长度、狭窄部位及狭窄原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均自愿签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

(1)一般处理：①对照组所有患者均采用鼻插管全麻，取患者截石位，首先矫正阴茎弯曲。两组手术入路不同，对照组手术入路：根据狭窄部位取阴茎环形袖套式切口或会阴正中、倒Y形直切口，纵行劈开狭窄段尿道，对狭窄段尿道进行测量。②观察组在口腔黏膜尿道成形术的基础上，改良手术入路，根据患者的狭窄部位选择会阴部倒Y形切开阴茎逆脱套入路或包皮环切阴茎脱套腹侧切开入路。将海绵体上纤维条索和周围瘢痕组织清除干净，游离出狭窄尿道，针对阴茎弯曲严重和尿道狭窄严重或闭塞的患者考虑将其狭窄或闭锁的尿道切除；阴茎无明显弯曲者，可直接从尿道背侧切入，并向两侧分离至少1 cm宽，用于放置口腔粘膜，避免将阴茎白膜切穿。测量尿道狭窄长度，决定所需口腔粘膜长度。(2)颊粘膜的切取：两组均选用颊粘膜作为替代材料。利用牵开器牵开口腔，以4号线缝合舌尖处将舌牵拉至口腔一侧，充分暴露舌侧面，根据事先测量的狭窄长度，使用划线笔描记计划切除处。将1/10 000左右肾上腺素盐水注射于所需切取的粘膜下侧，并采用粘膜刀片进行切割分离，注意避开腮腺开口，需沿粘膜下层完整取下所需粘膜，而后使用4-0可吸收线缝合切口。(3)尿道成形术：仔细修剪获取的口腔粘膜，将皮下多余的肌肉组织和脂肪组织取出，利用5-0可吸收线将口腔粘膜嵌入式缝合之背侧去切开的尿道板处，并在尿道管腔处留置F14号硅胶尿管，逐步缝合尿道板、肉膜和包皮。见图1。

1.3 观察指标

(1)统计并记录两组患者的围术期指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、带尿管时间、治疗前后最大尿流量等。(2)统计两组患者术后尿道和口腔并发症，尿道并发症包括尿道感染、尿道瘘、尿道裂开及尿道狭窄复发等；口腔并发症包括口腔出血、疼痛、味觉异常及发音困难等。手术失败标准：尿道瘘、尿道裂开及狭窄复发。(3)采用SF-36健康调查简表(short-form health survey-36,SF-36)[11]评估换的生活质量情况，包括四个亚量表，分别为生理、心理、社会和健康自我认识，共 29 个条目。采用 1～5 级评分法进行评分，评分越高，表明生活质量越低。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

两组患者术中出血量、带尿管时间及手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05);观察组住院时间较对照组缩短(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标比较

2.2 两组平均最大尿流量变化情况对比

两组患者术前及术后6个月平均最大尿流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；经手术治疗后，两组患者平均最大尿流量均较术前增加；术后1周及术后1个月，观察组改善效果优于对照组(P<0.05)。术后12个月复查尿道造影，提示尿道通畅良好，尿流顺畅。见表3及图2。

表3 两组患者术前术后平均最大尿流量变化情况比较

2.3 术后尿道并发症发生率及手术失败率对比

观察组中4例患者术后发生尿道感染、2例尿道裂开、1例尿道瘘、3例尿路狭窄复发；对照组患者术后尿道感染3例、尿道裂开3例、尿道瘘1例，5例复发尿路狭窄；两组术后尿道并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术失败率为11.11%低于对照组的16.98%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后尿道并发症情况手术失败率比较[n(%)]

2.4 术后口腔并发症发生率对比

两组患者术后均未出现口腔大出血和血肿情况。术后1周，两组口腔疼痛[视觉模拟评分(VAS)>3分]例数对比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组27.78%的患者发音困难，9.26%的患者味觉异常，低于对照组的66.04%、28.30%，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月随访，两组患者发音困难及味觉异常发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后1周及术后6个月口腔并发症情况比较[n(%)]

2.5 术后生活质量评分比较

两组患者术前各维度生活质量评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组患者健康自我认知评分及生理、心理和社会功能评分均较术前降低，差异均有统计学意义(t=2.160，7.306，5.858，10.354，6.321，11.448，5.858，9.055，均P<0.05)；观察组患者各维度生活质量评分低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后生活质量评分比较

3 讨论

尿道狭窄多见于男性群体与其解剖结构较为特殊相关，此疾病不仅对患者的生活造成了极大的困扰，也是泌尿科临床医生面临的难题之一。因各种原因所致的尿道损伤，在修复过程中，尿道粘膜及其下的海绵体形成瘢痕组织并发生收缩，导致尿道狭窄甚至完全闭塞。在临床治疗此类患者时，需充分结合患者的相关病史和相关辅助检查明确诊断，并准确定位狭窄部位和长度，有效的术前评估对患者的术后疗效有直接的影响。美国泌尿协会的症状评分指数指出，下尿路症状和急性尿潴留是男性尿道狭窄的常见症状，患者主诉以尿不尽、尿淋漓、尿流无力和尿性分叉为主，且随着病情的进展，尿液反流可导致肾功能受损，严重降低患者的生活质量[12]。近年来，随着研究的深入和医疗科技的进步，针对尿道狭窄的治疗已取得了较大的进展和突破，男性尿道狭窄治愈率明显提升。然而，关于尿道狭窄的治疗方法尚无统一的规范疗法，仍有待进一步开拓创新。

针对前尿道狭窄的治疗主要以恢复尿道功能，重建尿道连续性为主要原则，常见的手术方法包括尿道内切开术、传统尿道扩张术、输尿管镜球囊扩张术及各种尿道重建技术，如尿道替代成形术、尿道端端吻合术等，其中口腔粘膜尿道成形术已成为目前治疗尿道狭窄的金标准[13-14]。术式包括背侧覆盖式、侧方覆盖式及背侧嵌入式等，手术成功率为83.7%～92%[15]。长段前尿道狭窄患者的手术入路的选择对手术的成功率和并发症发生率有着直接的影响[15-17]。既往的研究[18]认为，包皮环切阴茎顺行脱套的入路较包皮阴茎段腹侧直接纵行入路更优，可显著降低术后并发尿瘘的风险。经会阴部正中切口或Y形手术切口可治疗阴茎近段和球部尿道狭窄患者，阴茎逆行脱套可便于游离球部尿道和后尿道，且适用于球部尿道的口腔粘膜扩大成形术和端端吻合术。Asopa等[9]提出背侧嵌入式颊粘膜尿道成形术，并成功在2例狭窄长度>6 cm的尿道狭窄患者的治疗中实现。Pisapati 等[19]指出，Asopa颊粘膜尿道成形术在前尿道狭窄的治疗中的应用价值较高，但对于狭窄长度>4 cm的长段前尿道狭窄患者的临床疗效尚不明确。刘振华等[20]指出，Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道成形术操作简便，且术后并发症较少，可用于治疗长段尿道狭窄患者，但未与其他治疗方式进行疗效对比。基于以上研究背景，本研究以107例长段前尿道狭窄患者作为观察对象，比较Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道形成术与传统口腔粘膜尿道形成术的疗效差异。结果显示，观察组与对照组术中出血量、带尿管时间及手术时间对比均无显著差异，但观察组的住院时间较短，这表明采用Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道形成术对长段前尿道狭窄的创伤较小，患者恢复较快。进一步对比两组患者术后尿流量情况，结果显示，经手术治疗1周及3个月后，两组患者平均最大尿流量均明显增加，且观察组改善效果明显优于较对照组，这表明Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道形成术可在较短时间内帮助患者尽快恢复排便功能。术后12个月再次复查尿道造影，提示尿道通畅良好，尿流顺畅，进一步证实了Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道形成术对长段前尿道狭窄患者的治疗效果较为稳定。本研究显示，观察组和对照组两组术后尿道并发症发生率对比差异无统计学意义，表明采用Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道形成术治疗长段前尿道狭窄患者不会显著增加患者的尿道术后并发症，安全性较高。对比两组患者术后口腔并发症则发现，两组患者术后均未出现口腔大出血和血肿情况，但术后1周，观察组患者发音困难及味觉异常的发生率低于对照组，术后第6个月随访，两组患者发音困难及味觉异常发生率对比差异无统计学意义，这表明Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道形成术并不会影响患者的口腔生存质量，与Morán 等[7]研究结论基本相符。此外，本研究还对两组患者术后生活质量进行了评估，结果显示，观察组患者各维度生活质量均明显高于对照组，这表明Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道形成术在长段前尿道狭窄患者的临床治疗过程中具有较高的应用价值。本研究观察组手术失败率低于对照组，Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道形成术的成功率约为88.89%，进一步证实了手术入路的选择可直接影响长段前尿道狭窄患者的术后疗效，对造成手术的失败的原因进行分析，发现尿道感染和尿道裂开是导致手术失败的主要原因，尿道感染可能是由于此类患者的自我护理意识较差，未能在离院后进行有效的自我护理。尿道裂开的患者则可能与其存在尿道板缺乏或过度纤维瘢痕化相关，或因为Asopa背侧嵌入式口腔黏膜尿道修补术要求背侧尿道板至少分离出不小于1 cm的空间，方能置入较宽的口腔粘膜，而尿道下裂患者大多无法满足此要求。

综上所述， Asopa背侧嵌入式颊粘膜尿道形成术对长段前尿道狭窄患者临床疗效较好。针对尿道狭窄患者的治疗，临床医师应充分结合患者的个体差异，综合患者年龄、狭窄长度、预后期望等因素选择治疗方案。本研究仍存在一定的不足之处，首先本研究纳入的样本量较小，且为单中心，研究结论有待扩大化的中心试验证实；此外，未深入分析手术失败的原因及影响患者术后恢复效果的相关风险因素。