认知行为疗法对边缘型人格特质小学生的干预实践

摘要：在心理辅导实践中，发现部分小学生的心理症状符合边缘型人格障碍的诊断标准。如果小学阶段能及时发现边缘型人格特质的学生，并及时用认知行为疗法进行干预，那么就能为学生家庭，学校和社会的安全做出很大的贡献。探讨了小学生出现边缘性人格特质的成因和常用的辅导思路，然后基于一个案例详细地介绍怎样用认知行为疗法对边缘型人格特质的学生进行干预，辅导效果良好。

关键词：边缘型人格特质;认知行为疗法;小学生

中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2022）17-0041-05

注：本文获第八届“健康杯”心理健康教育优秀成果评选一等奖。

一、边缘型人格特质在小学阶段的症状呈现

依恋理论是发展心理学中一种重要的理论，它的一个研究方向是消极依恋对小学生的影响及应对策略研究。在前几年参加浙江省i5平台组织的国际心理援助师培训中，国内知名青少年心理健康专家韩天江教授多次提到，中国边缘型人格障碍现在比例非常高，危险性也比较大。因此在心理辅导实践中，我一直关注有亲子中断经历的学生们的症状，在韩教授的引领下，发现矛盾型消极依恋的学生中部分人的症状符合《DSM-5精神障碍诊断与统计手册》中边缘型人格障碍的诊断标准，可以判定为 边缘性人格特质。

最开始引起我关注的是，一些小学生手上出现了一条条有规则的割痕，也许学生会说是割着好玩，其实这一条是边缘型人格障碍最明显的特征。在对全校学生做PHQ-9抑郁症筛查量表统计反馈后，对量表分数高的同学进行访谈发现，这些学生有以下情况：（1）认为父母不爱自己，不会主动求助，不会和别人说心里话;（2）有时认为同学或朋友对他很好，有时又觉得同学或朋友一点也不关心他，比较在乎他人的评价;（3）有时觉得自己很厉害，有时又觉得自己很糟或觉得自己很失败，让自己、家人失望，且情绪变化较快，比较作;（4）容易暴食或乱花钱;（5）有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头，如有头撞墙的自伤行为，甚至有割手腕或用笔戳手腕的自伤行为，个别有幻听症状;（6）出现强烈的发作性的烦，易激惹或焦虑，通常持续几小时，很少超过几天，通常会有入睡困难（30分钟以上才会睡着），或中间会无缘由地醒来两三次，会做噩梦;（7）有慢性的空虚感;（8）感到心情低落，沮丧或绝望，有不恰当的强烈愤怒或难以控制的发怒（例如经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）等，这些与《DSM-5精神障碍诊断与统计手册》中边缘型人格障碍的诊断标准相符。

二、小学生出现边缘型人格特质的原因分析

一些小学生之所以出现边缘性人格特质的症状，与其亲密关系状况和成长的环境密切相关。具体有以下几个方面。

其一，亲子关系中断。在中国，孩子常常由祖父母抚养，再加上由于经济的发展，父母亲流动到先进的城市去打工的比较多，形成了六千多万的留守儿童。这些留守儿童与妈妈分开时间长，分开距离远，一年见面次数不多，由祖父母抚养，遭遇亲情隔断。

其二，幼儿园或小学全托。有些父母亲就在本地工作，但是他们会把孩子送到幼儿园全托，他们认为：“我不太懂，讓老师去教育会比较好，这些知名的幼儿园或小学很好，学费也贵，我多花钱是为了让孩子有一个更好的教育。”这样做人为地造成了留守儿童。

其三，频换养育人或养育人之间教养方式不同。例如，有个案一岁时由妈妈带，接着奶奶带半年，后由外婆带到5岁。

其四，亲子沟通差。父母工作忙碌，总是自己为中心，或者父母亲自己也有人格障碍，不尊重孩子，平时和孩子交流沟通少，孩子感受不到父母的支持与关爱。

其五，有遗弃经历。少数孩子有过被父母遗弃的经历。比如有的父母有重男轻女的思想，把儿子带在身边，而女儿被寄养在亲戚家里。

其六，有遭受暴力的经历。有的学生在学校长期遭受校园暴力，或者父母天天吵，有的家庭里有暴力，有的父母在孩子较小的时候离婚。

归纳起来，这样的孩子小的时候有被遗弃、忽视、轻视的成长经历。很多家长在孩子生下来以后，自己去打工或做生意赚钱去了，没有陪在孩子身边，甚至长期不联系，认为甩给老人就可以了。然后和孩子之间没有必要的情感交流，那么孩子的感受就是“我是被抛弃的”。当他有了这样的认知后，就会发展出身份紊乱、人际关系不稳定等问题。也就是说，他有的时候觉得自己挺重要，有的时候又觉得自己很不重要。原因是，他想，爸爸妈妈为什么不要我，不爱我呢？这种关系模式会延续到他后来的成长，他慢慢地长大，由于他的身份紊乱的情况没有改变，他的心境会出问题，他会经常发怒或自责，他发起怒来是控制不住的，而且会越来越严重。严重的会出现自残、自杀，开始是威胁自杀，后来会慢慢地去实施自杀。在人际关系中，他认为大家都对他不好，经常会猜“你们是不是在说我坏话，你们是不是觉得我这个人不够好”，其实别人根本就没有说他，因此人际关系搞不好。这些现象和行为就是边缘型人格特质的特点。

三、对边缘型人格特质小学生的干预

边缘型人格特质到了十七八岁以后，问题会很严重，边缘型人格障碍患者的自杀率远远高于抑郁患者的自杀率。如果小学阶段能及时发现边缘型人格特质的学生并及时进行干预，就能为家庭、学校和社会的安全做出较大的贡献。在长期的心理辅导工作中，我发现有这样四种常用的辅导和干预方法。

（一）对自杀意念喊停

因为潜意识是听不到“不”的，所以你越是去控制，告诉自己不去想它，它反而会出现得越多。因此当出现自杀意念时，引导孩子对它说“停止stop”。实践证明，一般都取得了较好的效果，自杀意念基本没有了，睡眠质量也会相应提升。对病情严重的孩子，喊停后自杀意念出现的频率也会下降很多。

（二）正念疗法

正念最初来自宗教，是一种修行方式，它强调有意识、不带评判地觉察当下。它能有效转移孩子的注意力，避免痛苦的自动思维。比如做一个正念练习：嘴里含一颗葡萄干，让孩子数葡萄干里有多少褶皱。数了以后，令他痛苦的思维也过去了。也可以引导孩子做正念音乐冥想，在孩子入睡困难时播放。D1AD468B-8A80-4795-9370-DC4DC66DB05F

（三）修复亲子关系，提升学生的自我价值感

根据依恋理论，依恋内部工作模式中有最重要的两类预期：一个是对依恋对象的可得性的预期，指的是当婴儿需要时，看护者是否是可得的、敏感的和有反应的。由于边缘型人格特质的孩子从小和父母有效连接较少，使他从小就对父母可得性的预期偏低。在潜意识中，他们会以为父母不爱他，心里话不敢向父母表达，怕父母打骂。辅导中向这些小孩布置心理作业，让他们去寻找证明父母关爱他的事情。他们找了好几个星期，还是摇摇头说找不到。心理教师与家长联系，让父母知道，因为从小有亲子中断或父母的忽视，这个孩子会呈现边缘性人格特质的症状，会比较作，父母要多关心他，亲子关系比成绩更重要，不要总是用打骂的方式来对待孩子，他们更需要大人耐心的陪伴和爱护。一般父母会支持配合。经过长期追踪和帮助，有些孩子在生病时看到了父母的帮助与关爱，还有部分孩子通过具体的事例找到了父母的爱，亲子关系开始得到修复。另一个婴儿的自我预期——婴儿认为自我是否有价值或值得关爱和看护，就会被激活，将引导个体寻求或者保持与信任的人的亲近。孩子的自我价值提升后，幸福指数随之上升，孩子会从根源上减少焦虑和恐惧感，情绪也会随之稳定。

（四）用认知行为疗法改变从小养成的不良的自动思维

孩子因为从小有与父母分离或受忽视的经历，会形成一些不良的自动思维，例如“妈妈不相信我。所有女生都不相信我。我好失败。老师对我很失望……”这些思维时不时地影响着这些学生的情绪。认知行为疗法是调整这些不良的自动思维 的有效方法。

四、案例分析

下面通过案例实践来说明认知行为疗法对边缘性人格特质小学生的干预过程。

（一）个案简介

六年级女生A，2岁时，爷爷奶奶抚养了她半年时间。妈妈每次去看她时，她都会哭。A五岁时，有了妹妹，妈妈比较忙碌，不再管她。有时问妈妈问题，妈妈经常发脾气，会经常说“滚”。从三四年级就有自杀念头，一直到今年做量表才筛选出来，这个念头一天出现四次左右，她感觉自己不能控制。几个月前开始，当因学习（特别是数学难题）产生烦恼困惑时，她就会打自己的手。晚上9点左右上床睡觉，30分钟后才睡着，晚上中间会多次醒来。心理教师告诉她可以用“停止stop”来控制自杀念头，两天后反馈，由一天四次减弱到两次，后面逐渐减少到没有。现在反映在学校心情较好，在家里还是不好。

（二）案例评估

通过学习《DSM-5精神障碍诊断与统计手册》，特别是“打自己的手腕”这一条，我初步怀疑A是边缘型人格特质，然后根据PHQ-9量表加访谈发现，这个学生容易暴食;入睡困难，中间会醒来两次，会做噩梦;觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望。她不会求助，不会和别人说心里话;感到心情低落、沮丧或绝望，有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。进一步对照边缘型人格障碍的诊断标准，据同学反映，她有时对朋友很好，但关系差，发生矛盾时，竟会去拽朋友的头发。她自己也承认存在这种状况，并在乎别人的评价，有慢性的空虚感和不恰当的强烈愤怒。我一边按上级要求逐级上报备案，一边让父母去送她到市里的心理咨询中心。同时抱着试一试的心情，对她进行了认知行为疗法干预。

（三）辅导流程

我们先了解一下认知行为疗法的流程：（1）心境检查;（2）现状分析;（3）心理教育;（4）目标清单;（5）核心流程;（6）家庭作业;（7）回顾总结;

（8）效果反馈，写出辅导报告。

具体的操作过程如下。

1.心境检查

让A做PHQ-9量表，辅导教师做心理访谈提纲记录。

2.现状分析

师：这一周过得怎么样？睡眠如何？胃口如何？情绪如何？

生：这周过得不好，躺在床上半小时才能入睡，半夜会醒来，醒来10分钟后才再次能入睡;胃口一般，但是晚上容易吃撑;情绪低落，有点困。

3.心理教育

师：根据你的情況，现在有一种心理咨询方法能够帮助你，叫作认知行为疗法，这是目前在国际上最主流的心理咨询方法，时间短，见效快。它的核心就是改变我们的自动思维，从而改变情绪。（边说边画）我们原来认为，情境决定反应，情境决定情绪，我给你举个例子，小孩子不起床，妈妈很生气，但事实上仔细想一想，小孩子不起床，不同的妈妈会有不同的反应，有的妈妈伤心，有的妈妈担心，有的妈妈难过，有的妈妈无所谓…… 这是为什么呢？不同的人在遇到同样一个情况的时候，瞬间产生的念头不一样。这个念头，我们把它叫作自动思维。所以我们发现，是自动思维在决定我们的情绪。你现在情绪不太好，可能正是自动思维出了问题。认知行为疗法就是要改变你的自动思维，让你的情绪产生变化。这样跟你解读认知行为疗法的原理，你能理解吗？（A点头表示理解）

师：你的理解力非常棒，那我再来说说辅导过程，它有8个步骤。针对你的现状，大约需要4～8次的辅导，一次辅导 1个小时，每周 1 次。对你这种情况，一般两个月以后就会有大的改善。

4.目标清单

师：你最近两周有什么困惑？说出两三个。

生：数学成绩不好，家里有矛盾，同伴有冲突。

师：最需要解决的是哪个？

生：数学成绩不好，很烦。

师：那么我们的辅导目标就设为，当数学成绩考不好时，情绪调整得平和些。

生：好的。

5.核心流程

根据目标清单开展三环节核心流程：识别自动思维、评价自动思维、应对自动思维。

（1）识别自动思维

回顾情境，体验情绪，并根据情绪打分选择辅导目标。要找自动思维，情境显得特别重要，要让来访者尽量回忆得细致具体。根据时间、地点，让来访者充分回顾当时的场景，体验情绪。

师：你什么时候数学成绩很差，情绪很激动。D1AD468B-8A80-4795-9370-DC4DC66DB05F

生：昨天上作业整理课，同学告诉我数学成绩时，最烦。

师：那时有哪几种情绪？分别对其从1%～100%打分。

生：（通过回想感知）烦躁99%，生气50%，害怕55%，焦虑40，发慌60%，惊讶100%，有这六种情绪。

师：很好！找到这么多情绪，说明你的感觉能力很强。当时你想什么让你感到那么惊讶！（惊讶分数最高，是主情绪。“当时你想什么让你感到那么（主情绪）！”这是寻找自动思维的句式）

生：数学怎么可能会考那么差，爸妈会打我。

（2）评价自动思维

通过六个问题来评价自动思维。

第一个问题：自动思维+真的是这样吗？有没有不是这样的时候？

师：数学差，爸妈会打你，真的是这样吗？有没有不是这样的时候？

生：爸爸说我长大了，再打没有意思，成绩要求只要60分就行，妈妈要求考80分。六年级时比以前挨打少多了。

第二个问题：情境+自动思维+还有没有其他解释？有没有别的外部解释？

师：昨天作业整理课，同学告诉你数学成绩时，你想数学考这么差，爸妈会打你。还有其他什么原因，导致你考得差？

生：昨天作业整理课，同学告诉我数学成绩后，据其他同学说，这次数学考试是有难度的，其他同学也没考好。

第三个问题：自动思维+最坏的结果是什么，你怎么应对？最好的结果是什么，最现实的结果是什么？

生：最坏的结果是，爸爸妈妈拿凳子砸我，用扫帚打我，扫帚打断了。最好的结果是，爸爸妈妈打得轻一点。最现实的结果是，考差时，有时爸爸妈妈骂我，有时打我。

第四个问题：自动思维+如果你一直这么想，会有什么影响？如果你改变这种想法，对你有什么影响？

师：如果你一直这么想，会有什么影响？

生：我已经习惯了，比较痛苦。

师：如果你改变这种想法，对你有什么影响？

生：爸爸妈妈已经打得少了，今年只打过一次，感觉好多了。

第五个问题：情境+如果你的好朋友也这么认为+自动思维，你会跟她说什么？

师：昨天作业整理课，你的好朋友告诉你，她的数学成绩考得也很差，令她惊讶。她想這么差，爸爸妈妈要打她，你会对她说什么？

生：首先，打就打，已经习惯了。其次，主动认错，承认这次考得不好。然后，多做练习卷提高成绩。最后，主动多想办法提高成绩。

第六个问题：自动思维+假如这是真的，你会做什么？有没有更积极的想法或者做法？

师：你想数学考这么差，爸妈会打你。如果真的这样，你会怎么做？有没有更积极的想法或者做法？

生：如果这个事情是小事，就主动向父母认错。如果这个事情比较严重，自己能扛着就扛着。

师：建议可以求助朋友、老师。

（3）应对自动思维

再回到昨天的作业整理课，同学告诉你数学成绩时的情景，你的情绪会不会有一点变化？再次给情绪打分 。

烦躁，生气，害怕，焦虑，发慌，惊讶

第一次情绪打分： 99   50   55    40    60    100

第二次情绪打分： 80   90   30    70    20     10

师：如果下次碰到这样的情况，你会怎么想？你会怎么做？（强化）

生：如果这个事情是小事，就主动向父母认错。如果这个事情比较严重，自己能扛着就扛着。也可以请老师帮助。

6.家庭作业

为了巩固辅导效果，我们布置一个类似的课后练习。用核心流程6个问题反复拷问自己，寻找真实的自我。

7.回顾总结

师：今天我们做了现状分析、心理教育（对认知行为疗法有基本了解）、目标清单（确定了本次辅导的辅导目标）、核心流程（寻找影响我们情绪的自动思维，通过六个问题进行自动思维评价，应对自动思维）、巩固小练习，我们一起回顾今天的辅导过程 （梳理辅导的过程）。

8.效果反馈

师：就今天辅导的辅导目标——因数学成绩考差导致心情惊讶烦躁，希望降低这种情绪对自己的影响 ，辅导后你的情绪发生了一些变化，比如惊讶从100%降低到10%，次情绪烦躁从99%下降到80%，发慌从60%降低到20%， 害怕从55%降到30%……（把两个情绪分数拉到一起来比较）这是不是真的？

生：是真实的。

师：你觉得这个目标实现了多少？用百分制，完全实现为 100% 。

生：80%。

师：你对这次辅导有什么意见吗？便于我们下次更好地开展辅导。

生：没有。

（四）辅导结果

对学生A做过两次认知行为疗法以后，原来半小时后才能睡着变成15分钟内就睡着了，本来一周3～4次中间突然醒来，10分钟后才能入睡，辅导后这种情况也没有了。一周2～3次6点钟自然醒变成7点钟醒，精神比以前好多了。自杀意念和打手腕的行为都没有了。其他症状也逐渐好转并减轻。但是边缘型人格特质的学生的情绪容易反复，辅导教师和班主任及父母后续还要一直关注，多询问，要坚持一到二周做一次认知行为疗法，巩固心理疗程。一般两个月辅导后，情绪稳定了才能逐渐放手。最好是让该生学会认知行为疗法，心烦时自己能做，这才是辅导教师给学生的最好礼物。一般学生在接受3～4次辅导后，自己能掌握这个方法。

以上是对边缘型人格特质的学生做认知行为疗法后的反馈，给我许多惊喜。把认知行为疗法用于其他病情稍轻的学生，学生反馈，一两次后就有明显的效果。后来我把认知行为疗法教给了其他四位老师，通过辅导实践证明，一般一个月左右就学会了，辅导学生也取得了较好的效果。韩天江教授说过，认知行为疗法对85%以上的心理问题有效，例如注意力不集中、重型抑郁障碍、破坏性心境失调障碍等，是目前国际上最主流的心理咨询方法之一，时间短，见效快。它的核心就是改变我们的自动思维，从而改变情绪。这样可以让更多的学生受益，为学校安全提供心理支持。

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编辑/张国宪 终校/石 雪D1AD468B-8A80-4795-9370-DC4DC66DB05F