不同生理阶段女性盆底功能比较

朱希慧 马志敏 魏昂 崔江梅 陈晓 孟艳岑

石家庄市第四医院，河北医科大学附属妇产医院（石家庄 050000）

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由盆底组织的肌肉、韧带、筋膜和神经损害或功能改变引起的，包括盆腔肌力下降、器官脱垂、尿失禁和性功能障碍等［1-4］。妊娠和分娩均会造成盆底肌肉及神经损伤［5-7］、盆底结构损伤及引起盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）［2，8-9］，为PFD的独立危险因素［10］。因此，女性盆底的肌力和电生理监测对于预防PFD 具有重要临床价值。对于盆底康复治疗的研究指出［9-10］，分娩后盆底康复治疗可有效提高产后性功能，减少粪、尿失禁的发生，且产后早期不同时间开展康复治疗均可显著改善盆底肌力、尿失禁等情况［11-12］；怀孕期间进行盆底肌肉训练可改善分娩相关参数和盆底症状［13-14］；另有文献报道了［15-16］盆底康复在治疗绝经后女性盆底功能障碍中的作用。

但是，关于不同生理阶段女性盆底功能及POP 情况的差异尚不清晰。为了对比分娩前后、绝经前后的差异，本课题组纳入已分娩和未分娩绝经前的女性及绝经后女性，对比不同生理阶段女性盆底特点，为PFD 防治提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续收集2018年5月至2020年5月就诊于我院围产中心的女性，包括未分娩绝经前（中位数年龄30 岁，年龄范围21 ～ 57 岁）、已分娩绝经前（中位数年龄35 岁，年龄范围26～52 岁）和自然绝经后（中位数年龄58.50 岁，年龄范围48 ～86 岁）妇女。纳入标准：有性生活史，可耐受阴道检查。排除标准：（1）尿失禁、粪失禁史；（2）盆底手术史、子宫切除史；（3）妊娠期、哺乳期；（4）乳胶过敏；（5）阴道炎症期；（6）16 周中晚孕期流产或产后1年内；（7）手术绝经。本研究排除尿失禁患者18 例，子宫切除患者2 例，最终共有120 例未分娩绝经前、126 例已分娩绝经前和120 例绝经后妇女纳入本研究。所有患者签署了知情同意书，本研究通过了石家庄市第四医院科研项目伦理审批（编号：20200030）。

1.2 观察指标—手测肌力评估方法

1.2.1 改良牛津肌力分级（modified oxford stag⁃ing，MOS） 受试者全身放松膀胱截石位，测试者戴乳胶手套，食指和中指放入阴道4 ～ 6 cm 处，嘱咐受测者向上向内紧缩和提升测试者的手指。0 级为无肌肉活动，1 级有肌肉颤动，2 级有非振动样的弱压力。若在2 级以上，加阻力，没有抵抗阻力的向内移位为3 级。可对抗中等和强的阻力的向内移位分别为4 级和5 级。参考已有文献［2，18］，本研究将0-2 级肌力定为肌力严重损伤。

1.2.2 肛提肌检测分级（levator ani testing，LAT） 根据牛津分级，受试者被要求做强的、可持续的反复收缩，尽可能紧缩和提升测试医师的手指，并保持收缩，直到说放松，并多次重复收缩。LAT 共5个级别：0级为没有收缩；1级，没有移位的肌肉颤动，且1 s 完成1 次收缩；2-4 级分别为弱、中等、可对抗中等阻力的完全收缩；5级为强有力的收缩，5 s完成5次收缩。0-2级肌力定为肌力严重损伤。

1.3 盆底电生理指标的测定 利用神经肌肉刺激治疗仪PHENIX U4（Vivaltis 公司，法国）进行盆底电生理指标检测，包括：（1）盆底肌力：Ⅰ类肌纤维肌力分为0-5级，正常肌力为5级，10 s内达到最大肌力的40%以上持续5 s 以上；Ⅱ类肌纤维肌力按收缩次数分为0- 5 级；（2）肌纤维疲劳度：≥0 为正常值，负数为异常值；（3）A3 反射：为控尿功能的生物反馈测试；（4）盆底压力：盆底静息压为静息状态下阴道内的压力值，最大压力为患者最快速度、最大用力收缩肛提肌时探头测得值。最大收缩压力=最大压力⁃盆底静息压力。

1.4 盆腔器官脱垂分期 参考谢幸等［17］报道，本研究采用盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP⁃Q）进行盆底器官脱垂分期。脱垂共分为0-Ⅳ级，其中0 级为无脱垂。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析。符合正态分布的计量资料表示为均数±标准差，比较采用方差分析；不符合正态分布的计量资料表示为M（P25，P75），比较采用秩和检验。计数资料的组间比较采用χ2检验和Fisher 精确检验，二元logistic 回归分析筛选影响盆底功能的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 未分娩绝经前、已分娩绝经前和绝经后三组患者的年龄、BMI 指数、流产和分娩的构成比、自行盆底肌肉锻炼均差异有统计学意义（P＜0.05），而工作体位、盆底肌肉锻炼治疗和差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 入组患者的一般资料Tab.1 General information of patients

2.2 盆底肌力、电生理指标和盆底器官脱垂分度的组间差异 绝经后女性的手测盆底肌力（包括MOS和LAT）、Ⅱ类肌纤维肌力异常人数百分比均显著高于未分娩和已分娩绝经前组（P＜0.01），未分娩绝经前组的A3 反射正常人数显著高于已分娩绝经前和绝经后女性（46.67%vs.29.37% vs.19.17%，P＜0.001），Ⅰ类和Ⅱ类肌疲劳组间差异无统计学意义（P＞0.05）。盆底压力的组间分析结果显示，绝经后女性的阴道静息压力、最大压力和最大收缩压力显著小于未分娩绝经前组（P＜0.01）。POP 分级的结果显示，已分娩绝经前和绝经后组分级为0 的人数占比分别为7.14%和6.67%，显著低于未分娩绝经前组（20.83%），差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 不同生理阶段女性的盆底肌力、电生理指标及盆底器官脱垂情况的比较Tab.2 Comparative of female pelvic floor muscle strength,electrophysiological indexes and POP in different physiological stages例（%）

2.3 盆底肌力异常及盆底器官脱垂的危险因素将肌力0- 2 级和肌力3- 5 级作为因变量，年龄、BMI、是否分娩、生理阶段（未分娩绝经前、已分娩绝经前和绝经后）、是否自行盆底康复锻炼和工作体位作为自变量带入二元logistic回归方程。单因素logistic 回归分析结果显示P＜0.2 的自变量纳入多因素logistic回归分析，多因素logistic回归结果显示，自行盆底康复锻炼为手测盆底肌力下降的保护因素（分别为OR= 0.39，P= 0.026；OR= 0.38，P= 0.024），分娩和绝经为危险因素（分别为OR=1.75，P＜0.001；OR= 1.82，P= 0.023）。分娩和绝经同样为Ⅱ类肌纤维肌力异常的危险因素（OR=2.82，P=0.002）。

本研究所有入组患者的盆底器官脱垂分级分别为0、Ⅰ和Ⅱ级。将盆底器官脱垂0 级（正常）和Ⅰ-Ⅱ级作为二分类变量，研究影响POP 的危险因素。单因素logistic 回归分析结果显示P＜0.2 的自变量纳入多因素logistic 回归分析，结果显示，分娩是POP 的危险因素（OR=8.75，P=0.038），见表3。

表3 盆底器官脱垂危险因素的二元logistic 回归分析Tab.3 Analysis of risk factors of POP by binary logistic regression

3 讨论

目前，关于女性一生中几个关键生理阶段的盆底特点及差异尚不清晰，特别是未分娩绝经前、已分娩绝经前、绝经后三个时期。本研究的目的为对比分析三个生理时期女性盆底功能及器官脱垂分级的差异，并分析影响盆底肌力和盆底器官脱垂的危险因素，为临床开展盆底康复治疗提供理论参考。本课题组的研究结果证明生育和绝经为手测盆底肌力下降的危险因素，而自行盆底康复锻炼为手测盆底肌力下降的保护因素，分娩为盆底器官脱垂的危险因素。

参考CAROCI 等［5］的报道，盆底肌力0- 2 级定义为肌力严重损伤。在本研究中，绝经后女性的手测肌力，包括手测牛津肌力和手测肛提肌肌力，以及Ⅱ类肌纤维肌力的异常人数（0-2 级）占比显著高于未分娩和已分娩绝经前女性。而已分娩绝经前女性的手测肌力及Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力的异常人数占比高于未分娩绝经前组，但是未检测到显著差异，提示妊娠、分娩和绝经均可引起盆底肌力的下降，且绝经后引起的雌激素水平下降等因素可能与盆底肌力下降更相关。关于三组患者阴道压力的分析结果显示，已分娩绝经前和绝经后女性的阴道最大收缩压和最大压力均显著小于未分娩绝经前组，阴道动态压力过低会引起漏尿，提示分娩后女性和绝经后女性更容易发生漏尿。经多因素logistic 回归分析，分娩和绝经为肌力下降的危险因素，自行盆底康复锻炼为手测盆底肌力下降的保护因素。在本研究中，未分娩绝经前、已分娩绝经前和绝经后三组的自行盆底康复锻炼人数均较少，分别为2、11 和14 人，在后续工作中，本课题组将增加自行盆底锻炼人数以进一步验证本研究。

REIMERS 等［18］和LOPEZ 等［19］报道分娩是引起盆底器官脱垂的重要诱因。与上述报道一致，本研究结果证明已分娩绝经前和绝经后女性的POP 分期正常（0 级）人数占比显著低于未分娩绝经前组，因此未分娩女性的盆底功能更好。另外，绝经后女性Ⅰ级脱垂人数百分比显著高于未分娩绝经前女性，提示雌激素水平的下降可能与轻度的盆底器官脱垂相关。Ⅱ级脱垂人数占比在三组间未检测到显著差异。盆底器官脱垂为多因素诱发的疾病，产科因素、盆底解剖学差异、家族史、年龄等均为其危险因素［18，20］。在本研究中，多因素logistic 回归分析结果显示分娩与其发生相关。

本研究的局限性包括：（1）所有患者均就诊于我院，为单中心研究。为了更好反映我国女性的盆底现状，应在后续工作中纳入多家医院盆底功能检测患者；（2）纳入患者中行自主盆底康复锻炼及工作体位以站位为主的患者较少，后续研究中将增加该类患者。

总之，绝经后女性的盆底肌力下降和盆底器官脱垂的发生率高于未分娩绝经前女性，且阴道压力显著低于未分娩组。盆底康复锻炼是盆底肌力的保护因素。