MRI不同序列组合评估子宫内膜癌宫颈间质浸润及术前分期的对比研究
2022-06-06陈丽娟潘自来徐敬慈邵丹丹苏文婷
陈丽娟 潘自来 徐敬慈 邵丹丹 苏文婷
子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,其发病率在世界范围内呈上升趋势[1]。子宫内膜癌宫颈间质浸润与肿瘤分期、淋巴结转移和患者生存率密切相关,直接影响治疗方案的选择[2]。因此术前评估宫颈间质浸润及分期对患者的治疗有重要作用。近年来DWI与DCE 对子宫内膜癌肌层受侵方面的研究较多,多项研究[2-3]表明DWI判断子宫内膜癌肌层浸润要优于DCE-MRI。而既往研究对MRI 不同序列诊断宫颈间质浸润的价值的对比分析较少。由于单独DWI 无法了解周围解剖结构以及图像分辨率低,因此本研究采用DWI联合T2WI来弥补这一不足,探讨不同序列组合在子宫内膜癌宫颈间质浸润及术前分期中的价值。
方 法
1. 临床资料
2017 年1 月—2020 年12 月间经病理证实为子宫内膜癌患者128 例,平均年龄56.6(28~89)岁,绝经前21 例,绝经后患者107 例。所有患者均无MRI检查禁忌证,且检查前均未行放、化疗,MRI检查后1~2 周内手术治疗,施行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术,部分行广泛性子宫切除加盆腔、主动脉旁淋巴结清扫术。
2. MRI检查方法
应用Siemens 3.0 T磁共振扫描仪,常规扫描采用快速自旋回波序列,主要扫描参数如下。①矢状面T2WI:TR 4 000 ms、TE 106 ms、层数20、层厚4 mm、FOV 26 cm×22 cm;②轴位/斜轴位T2WI:TR 5 200 ms、TE 98 ms、层数20、层厚3.5 mm、FOV 25 cm×25 cm;③轴位T1WI:TR 830 ms、TE 11 ms,其余参数同T2WI。DWI 采用单次激发EPI 序列行矢状位及斜轴位扫描:TR 5 500 ms、TE 93 mm、层数20、层厚3.5 mm、FOV 26 cm×22 cm,b 值分别为0、1 000 s/mm2。DCE-MRI 采用3D-VIBE 序列行矢状位扫描:TR 3.52 ms、TE 1.26 ms、层厚1.5 mm,对比剂为Gd-DTPA 20 mL,注射速率为2 mL/s,分别在20~50 s,1~2 min,2~3 min 获得动脉期、静脉期和平衡期图像,然后再采集延迟期轴位及斜轴位图像。
3. 图像分析
按照国际妇产科联盟(FIGO)标准,由2 名有经验的MRI 诊断医师在未知病理结果的情况下独立分析MRI 图像。子宫内膜癌宫颈间质浸润的MRI 诊断标准:①T2WI 宫颈间质低信号中断,间质内出现异常中等或高信号;②DWI 上连续的低信号的宫颈间质内出现异常高信号;③DCE 上宫颈间质出现异常强化或宫颈黏膜出现中断,导致中等强化的宫颈间质内出现低信号区。2 名医师首先分析T2WI+T1WI、DWI+T2WI图像,于4周后再分析DCE+T2WI图像的结果,当诊断意见发生分歧时,2 名医师协商决定得出各序列组合判断子宫内膜癌宫颈间质浸润及术前分期结果。同时记录影响不同成像方法判断宫颈间质浸润的各种影响因素。
4. 统计学分析
采用SPSS17.0 统计软件进行数据处理,运用诊断实验方法计算T2WI+T1WI、DWI+T2WI 及DCE+T2WI 判断子宫内膜癌宫颈间质浸润的灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)及准确度,不同序列组合对宫颈间质浸润及术前分期诊断的准确度比较采用配对卡方检验。
结 果
1. 病理组织及分期结果
128 例子宫内膜癌中,肿瘤分化级别:高分化(G1)84 例,中分化(G2)29 例,低分化(G3)15例。手术病理分期(2009 年FIGO 分期):ⅠA 期86例,ⅠB 期24 例,Ⅱ期13 例,Ⅲ期4 例,Ⅳ期1 例。宫颈间质浸润情况:无宫颈间质浸润112 例,宫颈间质浸润16例。
2. 不同序列组合评估子宫内膜癌宫颈间质浸润情况
以病理结果为金标准,不同序列组合判断子宫内膜癌宫颈间质浸润情况详见表1。T2WI+T1WI 正确判断113 例,误判15 例,其中高估9 例,低估6 例;DWI+T2WI 正确判断122 例,误判6 例,其中高估3例,低估3 例;DCE+T2WI 正确判断125 例,误判3例,其中高估2例,低估1例。
表1 不同序列组合诊断子宫内膜癌宫颈间质浸润与病理结果的对照
对不同序列组合判断有无宫颈间质浸润的诊断情况进行统计学分析,计算得到的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)及准确度详见表2。T2WI+T1WI 判断子宫内膜癌宫颈间质浸润的准确度为88.3%,DWI+T2WI 为95.3%,DCE+T2WI 为97.7%。可见,DCE+T2WI 判断子宫内膜癌宫颈间质浸润的准确度高于T2WI+T1WI 和DWI+T2WI,其中DCE+T2WI 与T2WI+T1WI 之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。
表2 不同序列组合诊断肿瘤宫颈间质浸润的统计学分析结果
3. 不同序列组合评估子宫内膜癌术前分期
不同序列组合评估子宫内膜癌分期情况详见表3。T2WI+T1WI 判断子宫内膜癌术前分期准确度为78.1%,DWI+T2WI 为93.8%,DCE+T2WI 为91.4%,DWI+T2WI 与DCE+T2WI 评估的准确度要明显高于T2WI+T1WI,差异具有统计学意义(P<0.05)。
表3 不同序列组合判断子宫内膜癌分期与手术-病理分期(FIGO分期)的对照
图1~3 为不同分期子宫内膜癌典型病例的影像资料。
讨 论
子宫内膜癌宫颈间质浸润患者常导致淋巴结转移的概率增加,同时降低患者的预后和无病生存率[1]。不同分期的子宫内膜癌治疗方案和手术路径均不相同,治疗前若能准确判断术前分期、宫颈间质浸润等情况,则有助于合理选择治疗方案及评估预后。常规T2WI 评估子宫内膜癌宫颈间质浸润具有重要价值,但仍存在局限性[2,4]。Seki 等[4]研究发现,T2WI 将无宫颈间质浸润和仅有宫颈浅表间质浸润的肿瘤区分开来是十分困难的,而DCE-MRI 能够因持续强化的宫颈上皮作出正确的判断。多项研究表明DCE-MRI能 提 高T2WI 诊 断 宫 颈 间 质 浸 润 的 准 确 度[1,4-5]。Zandrino 等[5]的研究显示,T2WI 评估宫颈间质浸润的灵敏度、特异度、准确度分别为75%、88%、50%、96%、87%,DCE-MRI 对应各值为100%、94%、75%、100%、95%。DWI在评估宫颈间质浸润方面的研究较少,Koplay 等[3]的研究表明,DWI 对宫颈间质侵犯诊断的灵敏度、特异度和准确度分别为82%、91%和89.6%。Lin 等[1]的研究显示,评估宫颈间质浸润,DWI 的诊断效能明显优于DCE-MRI 与T2WI,具有统计学差异;但也有研究[6]认为DWI不及DCE-MRI。
本研究中DCE+T2WI 诊断子宫内膜癌宫颈间质浸润的准确度为97.7%,略高于DWI+T2WI 的95.3%,但二者间差异不具有统计学意义(P>0.05),这表明二者诊断效能基本相当。而T2WI+T1WI 判断宫颈间质浸润的准确性为88.3%,明显低于DCE+T2WI 与DWI+T2WI, 其 中DCE+T2WI 与T2WI+T1WI之间差异具有统计学意义(P<0.05),这与以往文献[1,4-5]报道相符。T2WI 误判15 例,其中12 例DCE-MRI判断正确,1例低估者病理为子宫颈管内口的肿瘤微浸润,DWI 与DCE-MRI 同样判断错误。2例DCE-MRI 误判为有宫颈浸润,分析其原因可能是由于宫颈上皮处多发微小囊肿,因而增强后显示宫颈上皮不连续。而其中的1 例DCE-MRI 判断正确者,T2WI 与DWI 判断错误,可能是因为子宫出血导致肌层信号异常与扩散受限。有报道[7]认为,对于诊断宫颈间质浸润T2WI 要优于DCE-MRI,其原因是T2WI 能区分高信号肿瘤与低信号宫颈间质,然而增强后肿瘤与间质有相近的强化。但是本研究发现部分绝经后患者的宫颈纤维基质带显示欠清,当高信号肿瘤与宫颈间质在T2WI上不能区分时,DCE-MRI延迟期宫颈间质均匀强化,而宫颈间质浸润病灶表现为明显低信号,有良好的组织对比,有助于发现浅表浸润。扩大的宫颈管内存在中等信号的血凝块以及较大肿瘤压迫使宫颈变薄等容易被错误地诊断为宫颈间质浸润。所以在评估宫颈间质浸润时,DWI、DCEMRI 与T2WI 三者联合能更准确地评估子宫内膜癌宫颈间质受累情况。
子宫内膜癌分期是影响治疗方案及预后最主要的因素。随着新的子宫内膜癌手术-病理分期(2009年)的提出,MRI在子宫内膜癌分期中的价值有了新的变化。Beddy 等[8]认为功能MRI 在新分期系统下对子宫内膜癌术前分期的准确度进一步提高。而Shin等[9]对199例子宫内膜癌患者进行术前分期,证实在新系统下MRI 分期准确度达81%,而旧系统为51%。而Beddy 等[2]采用DCE-MRI、DWI 与常规MRI 结合对48 例子宫内膜癌在新系统下进行分期,得出DWI联合T2WI评估分期的准确度要高于DCE 联合T2WI,作者认为DWI 作为具有潜力的影像检查方式可以代替DCE-MRI 对子宫内膜癌患者进行一站式检查。本研究采用新的分期系统,结果显示T2WI+T1WI 判断子宫内膜癌分期准确度为78.1%,DWI+T2WI 为93.8%,DCE+T2WI 为91.4%,DWI+T2WI 与DCE+T2WI的准确度要明显高于T2WI+T1WI,具有统计学差异,这与Beddy 等[8]的结果一致。DWI 与DCEMRI提高分期准确度可为更多子宫内膜癌患者术前准确选择合适的治疗方法。
本研究存在一些不足之处:第一,部分子宫内膜癌患者在行MRI 检查前接受了诊刮,可能导致肿瘤刮除,同时也影响内膜与肌层界面的光滑,对评估产生影响;第二,经病理证实的子宫内膜癌患者中宫颈间质浸润的病例数量较少,导致样本较小。第三,本研究的结果采用的是2 名读片者的一致意见,没有评估单个读片者的结果以及不同读片者的一致性。
综上所述,DWI 与DCE-MRI 在评估子宫内膜癌宫颈间质浸润及术前分期中的准确度优于常规T2WI,应将二者联合应用于子宫内膜癌患者的术前检查。