氯胺酮相关性泌尿系统损害的影像学表现

2022-06-06赖文佳许乙凯胡海菁靳仓正莫森林谭婉嫦

中国医学计算机成像杂志 2022年2期

赖文佳许乙凯胡海菁靳仓正莫森林谭婉嫦

氯胺酮是一种N-甲基-D-天门冬胺酸受体拮抗剂，最初在20 世纪60 年代被用作麻醉剂和止痛剂。20 世纪80 年代中期以后，因其“分离性幻觉”逐渐成为滥用药物的选择，主要以粉末形式存在，一般通过鼻吸或口服使用［1］。尽管氯胺酮滥用所导致的各系统疾病早有发现［2］，但泌尿系统相关损害直到2007年才被首次发现［3］，近年相关临床和实验研究陆续报道［4-5］。氯胺酮经肝脏代谢，最后随尿液排出［3］，高浓度的氯胺酮及其在尿液中的代谢物可能对下尿路黏膜直接产生毒性，其病理生理机制尚不清楚，但已有学者提出一些假说，包括微血管的毒性作用，神经和神经递质的毒性作用，以及自身免疫性疾病的发病机制等［6］。

氯胺酮相关性泌尿系统损害（ketamine-induced uropathy，KIU）在影像学上有多种阳性表现，但很少有研究对各种影像学特征进行比较分析，本研究探讨了KIU 的影像学特点，包括CT、超声、单光子发射型计算机体层成像（single - photon emission computed tomography， SPECT）、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）检查和磁共振尿路造影（magnetic resonance urography，MRU）检查，以提高对该病的认识。

方法

1. 病例资料

回顾性分析2008 年8 月—2012 年8 月29 例KIU患者资料（有明确的氯胺酮滥用史、生物检材中含氯胺酮成份或膀胱活检病理证实），男24 例，女5 例，年龄20～36岁（平均24岁）。患者均因严重下尿路症状而首诊，病程1 个月～5 年，症状按出现频率由高至低排列，包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、尿失禁。所有患者有长期的氯胺酮吸食史，吸食时间为9个月～10年。

2. 扫描参数

CT 检查采用GE 64 多层螺旋CT 仪，扫描范围自肝上部至耻骨联合平面，患者屏气由头侧向足侧行容积扫描，采用一次性螺旋扫描，增强扫描约注射100 mL 非离子对比剂，注射速率约4.5～5 mL/s。扫描条件：电压100～120 kV，电流100～325 mA，重建层厚1.0 mm，间隔为0.8 mm。扫描完成后，利用图像后处理软件，通过多平面重组（MPR）和曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）等进行图像处理。

超声检查使用SIEMENS G50 和 ACUSON 128XP/10C 超声诊断仪彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。观察肾脏大小、形态、结构及回声特点，纵行检查两侧输尿管结构（数量）、走行、内径及开口等，最后观察膀胱大小形态及充盈情况。

SPECT 检查使用SymbiaT2 SPSPECT/CT 仪，检查前患者饮水300ml，取坐位，设置好采集条件，经肘前静脉“弹丸”注射肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）显像剂99mTc-DTPA，后立即采集图像，显像结束后用ROI技术圈画出双肾，然后用厂家提供的软件自动求出GFR（mL/min）。

IVU 检查使用Philips omni DIAGNOST 造影机，造影前摄腹平片，注射造影剂碘普罗胺注射液（优维显），剂量2.0 mL/kg，摄片时间为注射后5、10、15、30 min，部分合并积水患者应行延迟摄片。

MRU 检查使用Philips Achieva 3.0 T 磁共振扫描仪，检查前患者饮水800～1 200 mL 以充盈膀胱，采用标准体线圈。扫描参数：轴位扫描为T1WI 和T2WI，层间距1 mm，矩阵256×512，扫描层厚1 mm，矢状面、冠状面抑制水信号扫描序列采用FLAIR-T2WI 序列成像扫描，并行T1WI 脂肪抑制扫描。图像利用MIP 技术等三维重建后，得到MRU 的图像。

结果

1. CT表现

29 例均行CT 检查，除1 例外均有增强扫描，其中6 例仅行盆腔扫描，其余均为全腹扫描。有26 例（90%）出现异常表现（图1），主要有：膀胱挛缩20例（69%），膀胱壁增厚20例（69%），膀胱黏黏膜线状强化19 例（66%），输尿管扩张13 例（45%），输尿管壁增厚8 例（28%），输尿管壁明显强化7 例（24%），肾积水9 例（31%）。有9 例（31%）出现特殊的“雪人征”膀胱外形征象（图1A、B）。

2. 超声表现

25 例行超声检查，有12 例（48%）患者出现异常表现（图2），包括肾积水7 例（28%）、输尿管积水5 例（20%）、膀胱壁增厚3 例（12%）和膀胱挛缩1例（4%），所有患者未见明确的结石征象。

3. SPECT表现

14 例行SPECT 检查，9 例（64%）提示单侧或双侧肾小球滤过率不同程度的下降，1例（7%）单侧肾脏排泄时间略延长。

4. IVU表现

13 例行IVU 检查，有9 例（69%）患者出现异常表现（图3），包括6 例（46%）表现为膀胱显影较小，4 例（31%）可见膀胱显影边缘不规整（毛糙），3例（23%）可见单侧或双侧的肾积水。

5. MRU表现

3 例行MRU 检查，均发现膀胱挛缩及膀胱壁增厚，其中1 例双侧肾盂及输尿管扩张积水（图4），1例右侧输尿管走行僵直、粗细不均。

图5 为一特殊病例的影像资料，超声显示双侧肾盂扩张积水，但CT检查并未发现明显的膀胱挛缩。

讨论

KIU 是一种以不同程度的下尿路症状为主要临床表现的全尿路损害，其病理机制目前尚不明确。患者出现尿频、尿急、尿痛等下尿路症状，生活质量严重下降，若不及时诊治及戒除，可进一步发生不可逆的严重泌尿系损害而影响生命。

氯胺酮是一种脂溶性分子，通过胃肠外、鼻腔和口服给药途径在人体内被迅速吸收，通过肝细胞微粒体酶进行氧化代谢，主要代谢物为去甲氯胺酮，主要经尿液排泄，其次经胆汁排泄。近期研究表明尿中氯胺酮可能对尿路上皮产生直接毒性，破坏其屏障功能，促进细胞凋亡。膀胱壁中氯胺酮/离子的存在导致神经源性/IgE介导的炎症，刺激诱导型一氧化氮合酶-细胞因子-环氧合酶途径，导致持续性炎症和纤维化［1］。

1. KIU影像检查的价值及表现

对于KIU 患者，影像检查的目的包括以下四方面：排除其他病变，支持临床诊断，提示严重的并发症（比如上尿路受累），长期滥用者术后或戒除后的随访。KIU 基本的影像学表现：①膀胱壁增厚及强化，膀胱挛缩及体积缩小；②集合系统扩张积水，通常为双侧；③输尿管壁增厚及强化，可合并输尿管周围炎；④肾实质损害。

超声检查无创、简易、廉价及阳性率高，是初步评估的首选方法，但有时下尿路显示欠佳，尤其是当肠道气体干扰时，较难排除其他病因，如结石或肿瘤；患者可能因严重下尿路症状而难以忍受憋尿或较长的检查时间。IVU是一种可以显示整个尿路形态的检查技术，结合平扫结果可排除结石或结核性病变。与IVU检查不同的是，MRU的一个优势是不需要注射造影剂，特别适用于肾功能不全或对造影剂过敏的患者。SPECT对KIU患者的作用在现有的文献中极少涉及，SPECT图像不仅显示肾脏的形态，还能提供肾灌注、肾功能（如GFR）和肾脏排泄情况，兼具形态学及功能学信息；且SPECT对肾脏损害的检出较灵敏，有助于早期诊断，从而预防泌尿系统的不可逆损伤。

本研究认为CT 检查是诊断KIU 较有价值的影像学检查方法，它可同时评估上、下尿路情况，并显示泌尿系统周围的结构，如精囊和腹膜后结构等，还可通过增强扫描提供更多诊断信息。最近研究［7］发现长期滥用氯胺酮可能会增加膀胱恶性肿瘤的风险［7］，因此，CT 对此类患者随访是至关重要的。CT 征象主要为膀胱容积减小、黏膜强化、弥漫性膀胱壁增厚、输尿管扩张、输尿管壁增厚和肾积水。大多数病例增强后显示膀胱和输尿管壁的线性强化，以静脉期明显，这反映了膀胱或输尿管壁炎症的存在，与膀胱镜及病理结果相符合。在本研究中，有31%的患者膀胱外形呈“雪人征”，与Wei 等［8］的研究相一致，我们推断这种膀胱外形是KIU较特异的征象。

虽然下尿路的影像学异常比上尿路更常见，但上尿路损害也可同时或单独存在。大多数研究认为，输尿管扩张及肾积水是长期的膀胱挛缩所导致的继发性膀胱输尿管反流，如果就诊较早，则上尿路损害的概率会有所减低［9］。值得注意的是，本组有1例（图5）初诊时超声即发现双肾积水及输尿管上段扩张，SPECT提示双肾滤过功能严重受损，但CT检查并未发现明显的膀胱挛缩，内窥镜检查及双侧输尿管D-J管留置术中均未发现输尿管狭窄或结石的存在，这说明本例并非因下尿路梗阻而导致继发性上尿路损害，术后患者氯胺酮吸食次数明显减少，3个月后复查双肾滤过功能接近正常。该病例提示即使未出现下尿路影像学异常表现，也应注意上尿路的影像学检查，特别是在肾功能异常时。氯胺酮对上尿路损伤的机制尚不清楚，最近的一项动物研究发现，长期使用氯胺酮会导致肾小球和肾小管损伤［10］，一病例报道显示滥用氯胺酮还会引发肾梗死和肾衰竭［11］，因此无论有无下尿路损害存在，对KIU患者行上尿路检查也很重要。