快速康复理念在胸腔镜辅助小切口治疗多发肋骨骨折手术中的应用

王黎,陆志斌,占根生,肖志超,何思东,周存荣（江苏省人民医院浦口分院,江苏 南京 211008）

多发肋骨骨折主要是在坠落伤、车祸伤等重力撞击下造成的3根以上肋骨骨折[1]。一般情况下，肋骨骨折不影响胸腔脏器功能，可以选择保守治疗，若出现骨折移位，患者表现为连枷胸等胸壁塌下畸形，并出现反常呼吸，影响患者心肺功能，则需手术治疗，虽胸腔镜辅助小切口手术的疗效较好，但围手术期治疗措施仍是确保患者术后康复及治疗预后的重要保障[2-3]。因此，本文为分析快速康复理念在胸腔镜辅助小切口治疗多发肋骨骨折手术中的应用效果，为临床治疗提供询证依据，特选取34例患者治疗资料，研究后报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月-2021年7月本院收治的34例多发肋骨骨折手术治疗患者，根据围手术期治疗方式不同分为对照组（n=16）、观察组（n=18）。对照组男10例，女6例，年龄在35-67岁之间，平均（48.6±6.7）岁，骨折原因：4例殴打、5例坠落、7例车祸；观察组男10例，女8例，年龄在36-68岁之间，平均（49.1±6.1）岁，骨折原因：5例殴打、7例坠落、6例车祸。参与研究患者已签署知情同意书，在院伦理委员会批准的条件下开展，患者资料保密。两组间基础临床资料可比（P＞0.05）。

纳入标准：经X线、CT等影像检查确诊多发肋骨骨折；连枷胸、局部错位明显、剧烈疼痛、中大量血气胸等需手术干预；无凝血功能异常；无严重心肺功能不全。排除标准：单一肋骨骨折或轻微伤；合并其他危及生命的外伤；合并严重感染；凝血功能障碍；意识障碍或精神状态异常无法积极配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 对照组予以常规入院宣教，禁水4h，禁食12h，术前留置尿管，术前30min予以预防性抗生素。对观察组详细阐述快速康复理念，交待具体实施方式及作用，加强心理疏导，指导呼吸功能锻炼，指导咳嗽排痰，做好术后的康复准备。

1.2.2 术中处理 对照组均予以气管插管全麻处理，未做保暖措施，由患者决定术后是否追加镇痛药物；行常规单切口手术，清除胸腔中积血；直视下探查胸腔内脏器有无损伤，并做相应处理；切口下两个肋间腋中线留置32F胸腔闭式引流管一根；逐层关闭胸壁切口。观察组也予以气管插管全麻，但行术中保暖，室温控制在24℃-26℃；术前完成胸廓三维成形CT，规划好手术路径；选择微创小切口，尽量减少神经及胸壁肌肉的损伤，仔细游离骨折处组织与骨膜，减少对肋间神经、血管的损伤；腋中线观察孔（切口下两个肋间）行胸腔镜探查，清除胸腔内积血，并探查有无肺、食管、心包等损伤，予以相应处理；缝合切口时予以罗哌卡因联合地塞米松行肋间神经阻滞；腋中线留置28F胸腔闭式引流一根及切口内留置18F引流管一根。

1.2.3 术后干预 对照组术后禁食水6h，去枕平卧6h，留置尿管12h，根据患者主观需求及疼痛评分决定是否使用止痛药。观察组术后常规予以止痛泵镇痛；手术当日6h后调整为半卧位，术后第1天下床活动，在无明显活动性出血及明显漏气情况下拔除28F胸腔引流管；第2天开始逐渐增多下床活动次数；两组在符合拔除胸腔闭式引流管条件下均拔除所剩胸腔引流管一根，一般在术后3-5天内。两组均术后随访1个月。

1.3 观察指标 ①术后恢复情况。观察术后下床活动时间及拔管时间、住院时间。②术后疼痛评分。观察两组患者术后第1天，3天，5天视觉模拟评分（VAS）量表[4]：以0-10分计，分数越高，疼痛程度越严重。

1.4 统计学处理 统计值计算软件为SPSS26.0，用±s代表正态计量数据，t检验进行组间对比；通过χ2检验完成样本率对比；统计学有意义为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况 就术后下床活动时间及胸管全部拔除的时间、住院时间比较可见，观察组较对照组降低（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

组别 例数 下床活动时间（h） 胸管全部拔除的时间（h） 住院时间（d）对照组 16 30.19±5.21 96.67±12.84 9.67±1.88观察组 18 14.45±2.98 46.52±8.15 5.84±1.57 t-14.826 10.664 15.231 P-＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组患者术后疼痛评分对比 比较第1天、第3天、第5天的VAS疼痛评分可见，观察组较对照组降低（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后疼痛评分对比(±s)

组别 例数VAS评分（分）第1天 第3天 第5天对照组 16 5.61±1.54 4.54±1.29 4.01±0.89观察组 18 4.05±1.34 3.07±0.84 2.98±0.67 t-3.848 3.981 4.814 P-＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

多发肋骨骨折多指3根以上肋骨骨折，骨折后如未及时予以复位治疗，可能出现畸形愈合，造成胸廓变形、两侧不对称等，甚至严重影响患者的呼吸功能，造成呼吸功能障碍，影响纵膈摆动，甚至造成心跳骤停，严重影响患者生命安全[5-6]。近年来，医疗技术发展迅速，微创技术逐渐成熟，胸腔镜辅助下小切口手术治疗效果好，术中切口小，术后恢复快，减轻患者痛苦，是多发肋骨骨折常用治疗手段[7]。随着患者对术后恢复要求提高，常规传统的康复治疗已无法满足治疗需要，故寻求简单且高效的康复治疗手段尤为重要。

文中快速康复理念的应用，降低了患者术后VAS疼痛评分，且明显缩短下床活动时间及拔管时间、住院时间，与传统常规康复治疗相比有较大优势（P＜0.05）。分析原因，快速康复理念是指在手术的患者中联合运用包括硬膜外或局部麻醉、微创手术、优化的疼痛控制和积极的术后康复手段，如指导患者早期进行下床活动等多模式的医疗方法，控制手术应激反应，减少术后患者器官功能的障碍，加速患者康复，缩短住院时间等的辅助治疗手段[8]。快速康复理念强调了手术过程中麻醉处理是将全麻与硬膜外局麻的结合，术后持续予以止痛泵，很好地缓解了患者的术后疼痛症状，进而减轻了疼痛对机体的刺激，围手术期合理止痛、注意保暖，持续优化治疗策略，降低手术创伤引起的患者应激反应，维持机体内环境平衡，促进患者术后机体恢复[9-10]。

持续的胸部疼痛刺激可影响患者的咳嗽动作，引起感染或肺不张等并发症，快速康复理念对术中操作的要求是选择恰当的微创切口，减少肋间肌的剥离及胸壁肌肉的离断，降低了对血管与神经的损伤，妥善固定肋骨的同时未造成胸壁较大损伤。气道管理是加速康复外科的重要环节，快速康复理念中咳嗽排痰指导措施可以确保患者顺利咳嗽排痰，进而加快肺通气恢复[11-13]。传统方法中胸腔引流管留置时间过长，胸腔引流管作为异物插入胸腔内，为患者术后的应激源，本研究尽早拔除胸腔引流管，减轻胸腔引流管所带来的不适刺激，加快了患者术后康复。且避免了传统手术留置胃管、尿管等多种导管，增加患者舒适感，便于其早期下床活动，术后早期的床下活动也降低了深静脉血栓的发生风险[14-16]。

综上所述，胸腔镜辅助小切口治疗多发肋骨骨折手术中开展快速康复理念进行围术期治疗效果显著，有利于缓解患者术后疼痛症状，减少住院时间，利于患者康复，意义重大。