首次剖宫产妇采用不同腹壁切口对再次剖宫产手术的影响

刘亚贤（天津医科大学宝坻临床学院,天津 301800）

近年来，伴随着临床医疗技术的快速发展，CS手术中的损伤程度也得到明显改善，并且CS术安全性和有效性也得到显著的提升[1]。近年来，临床中选择CS术分娩的产妇不断增多，并且CS手术在解决难产以及某些产科合并症方面发挥着重要的价值，也是挽救产妇及围产儿生命的重要手段[2]。然而选择CS术分娩的产妇当再次妊娠时，容易产生胎盘植入、子宫破裂以及胎盘前置等不良情况，这也会对孕产妇与新生儿健康安全产生严重威胁[3]。与此同时，随着近年来我国生育政策的放开，出现了许多CS后再次妊娠分娩的孕产妇，由于此类孕产妇前次CS术遗留瘢痕，也会对本次妊娠分娩产生较大影响[4]。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取天津医科大学宝坻临床学院2018年4月-2021年8月收治的76例二次CS术产妇，以其前次CS术中腹壁切口为标准分组，观察组（纵向腹壁切口组，38例）：年龄24-38岁，均值（29.5±0.3）岁；孕周39-42周，均值（40.1±0.4）周；距离前次CS术时间25-39个月，平均（31.5±1.3）个月。对照组（横向腹壁切口组，38例）：年龄24-39岁，均值（28.7±0.4）岁；孕周39-42周，均值（40.3±0.3）周；距离前次CS术时间25-41个月，平均（32.2±1.2）个月。两组基础资料比较，差异不显著（P＞0.05）。

1.2 方法 两组产妇均接受CS术分娩，术中均为持续硬膜外麻醉，首先顺腹部的原瘢痕对皮下组织进行切开，其中观察组产妇前次CS术中腹壁切口为纵向切口，此次做腹壁纵向切口，同期对照组前次CS术中腹壁切口为横向切口，此次手术中做腹壁横向切口，完成后对于原瘢痕组织进行去除，对于脂肪层进行剪开和分离，之后为产妇进行常规的子宫下段CS术操作，待破膜之后充分吸尽羊水，适度扩大产妇子宫切口并取出胎儿和胎盘，详细探查是否存在异常情况，若无异常则可逐层关闭产妇腹腔。

1.3 评估指标 ①统计两组产妇的常规手术指标，包括CS术的总时间、切皮到胎儿娩出用时以及术中出血量；②统计两组母婴并发症情况，包括新生儿窒息、产妇盆腹腔粘连等。参照《妇产科手术学》中对于盆腹腔粘连评估标准[5]，对于产妇盆腔粘连予以评估，分为无粘连；轻度粘连：腹壁和腹膜存在粘连，或者腹膜和子宫存在粘连等；重度粘连：即膀胱和子宫存在粘连，同时腹膜和子宫体具有广泛粘连，以及膀胱和子宫存在严重粘连。

1.4 统计学方法 本文数据以SPSS17.0统计软件进行分析，剖宫产术总时间（min）、切皮到胎儿娩出用时（min）、术中出血量（ml）等计量数据标准差以（±s）表示，两组比较采用t检验；新生儿窒息、盆腔粘连等采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示两组差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规手术指标比较 观察组产妇的CS术总时间、切皮到胎儿娩出用时、术中出血量均短于/少于对照组，且P＜0.05。见表1。

表1 两组常规手术指标比较(±s)

分组 n 剖宫产术总时间（min） 切皮到胎儿娩出用时（min） 术中出血量（ml）观察组 38 40.59±4.97 6.76±2.41 160.29±16.13对照组 38 67.59±5.39 18.19±2.73 281.49±18.69 t 9.002 7.219 13.926 P 0.001 0.003 0.000

2.2 母婴并发症率比较 观察组的新生儿窒息率5.26%，对照组18.42%，且P＜0.05；观察组产妇的盆腔粘连发生率15.79%，对照组31.58%，且P＜0.05。见表2。

表2 两组母婴并发症率比较[n(%)]

3 讨论

近年来，我国临床中CS手术率呈现逐年升高趋势，与此同时，二次CS手术率也在明显上升。首次接受CS术的产妇若选择横向腹壁切口，虽然与纵向腹壁切口一样，均不会对本次手术的开展和进行以及术后效果等产生影响，然而首次腹壁切口的选择将会对产妇二次CS术的治疗效果和母婴健康等产生一定影响[6-7]。选择腹壁横向切口在首次CS术中疼痛感较轻并且疤痕更小，有利于产妇术后腹壁外表的美观性，并且手术后有利于降低产妇腹壁疝等相关并发症的风险[8-9]。然而，由于腹壁横向切口中运用钝性分离方式来进入腹腔，使得创面机械性损伤较大，也会对产妇盆腹腔组织产生一定的损伤。除此以外，在腹壁横向切口中，腹壁必须要进行全层撕裂和分离，此时对于产妇腹直肌的剥离面相对较大，也更容易对产妇腹壁纤维肌产生较大损伤，所以手术后容易产生盆腹腔粘连等不良情况[10]。并且粘连程度相对较为严重，还可能致使术后大网膜粘连，甚至导致产妇术后腹直肌前鞘、腹膜和子宫等出现严重的粘连情况，手术后的愈合情况相对较差且容易产生手术瘢痕，不利于组织弹性的恢复，这也对二次CS手术的预后情况产生了较大影响[11]。产妇在二次CS手术中，若腹直肌存在紧张情况，那么选择横向腹壁切口容易形成较大阻力，同时切口的暴露并不宽敞，也会对胎头娩出进程产生一定影响，容易增加新生儿窒息的发生风险。并且部分产妇的子宫下段和腹壁及膀胱存在比较严重的粘连情况，同时解剖层次并不清晰，容易对膀胱等重要脏器产生损伤，从而诱发比较严重的后果。再加上腹壁横向切口容易增加产妇二次CS手术中的操作难度。特别是当CS术中出现先兆性子宫破裂、胎儿窘迫以及胎盘早剥等情况时，将进一步增加CS术中的操作难度和风险，如果未能及时有效地取出胎儿，容易对母婴安全产生严重威胁。并且从本次的对比结果来看，对照组在CS时间、切皮到胎儿娩出用时以及术中出血量等常规手术指标方面，与观察组存在明显差异，同时对照组的新生儿窒息率和产妇盆腔粘连发生率均高于同期观察组。这提示，在前次CS术中选择横向腹壁切口，容易对二次CS手术的操作和预后产生影响，因此在CS手术中还需要合理选择产妇的腹壁切口，以便为具有生育意愿的产妇在再次CS手术中的顺利进行和预后改善奠定良好基础。

综上所述，首次CS术产妇选择横向腹壁切口，容易对再次CS术产生影响并增加母婴并发症率，因此CS术中需要结合产妇实际情况和再次生育意愿等合理选择腹壁切口，特别是通过选择纵向切口，有利于改善二次CS的预后质量。