超声联合C臂X线引导胸背根神经节脉冲射频术的临床研究

余抑飞,徐鹏（广东省东莞市东南部中心医院,广东 东莞 523000）

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性疾病，病毒可长期潜伏于背根神经节、三叉神经节等，造成后遗神经痛，严重影响患者生活质量[1-2]。相关研究显示，带状疱疹患者中9%-13%会发生带状疱疹后遗神经痛，其发生机制复杂，多认为这与背根神经节（Dorsal root ganglion，DRG）和脊髓背角神经元之间突触联系的重塑有关，DRG可作为临床治疗带状疱疹后遗神经痛的重要靶区[3]。近年来研究发现胸椎DRG脉冲射频术对带状疱疹后遗神经痛治疗效果显著[4]。但DRG位于椎间孔内，特别是胸椎DRG内侧临近脊髓，外侧毗邻胸膜，穿刺时有气胸、脊髓损伤等潜在严重并发症的风险，因此如何精准穿刺成为一个问题[5]。目前，胸椎DRG脉冲射频术大都在DSA、CT引导下完成，但这两种方法存在设备价格昂贵、有辐射，且不能避免胸膜损伤的风险。因此，探索其他更安全、有效的治疗方法具有积极的临床意义。超声具有便捷、无辐射、可实时动态成像，使胸膜、血管及神经结构可视化等优势，但由于受胸椎骨质的影响，单独用于胸背根节的穿刺受到限制。本研究的目的是探讨超声联合C臂X线引导下胸椎DRG脉冲射频术的可行性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院疼痛科2019年5月-2021年4月间收治的30例带状疱疹后神经痛患者，其中男性10例，女性20例，年龄39-85岁，疼痛位于T3-T10，无局部感染、凝血功能异常、严重心肺功能不全、脊柱侧弯畸形及骨折者。采取电脑随机编号（1-30号），其中1-15号为对照组（单纯C臂X线引导），16-30号为观察组（超声联合C臂X线引导）。经统计学检验，两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均于操作前根据病变部位在X线下标识好穿刺节段，患者取俯卧位，胸腹下垫薄枕，常规消毒铺巾。观察组穿刺方法：先在超声引导下穿刺，应用便携式超声系统（SonoSite S-Nerve，美国），采用低频凸阵探头，超声探头带无菌保护套，穿刺点用1%利多卡因局部浸润麻醉。在病变胸椎节段处垂直于胸椎棘突行患侧横轴位扫描，清楚地显示棘突、横突、肋骨、胸膜及肺组织，将超声探头缓慢向尾侧移动至横突刚消失，在超声视窗中可见棘突、椎板、胸膜、肺组织及椎板下方楔形低回声区的椎间孔区域。当通过横向超声扫描清楚后，在超声监视下将射频穿刺针（100mm，德国英诺曼德）从外侧向内侧的平面内进针，直到与椎板接触，调整穿刺针方向滑过骨质，然后应用C型臂X射线（飞利浦，德国）透视辅助调整穿刺针位置，直至X线后前位显示针尖位于椎弓根外侧缘下方，侧位显示针尖在椎间孔背侧、上1/2象限处，回抽无血无液后，注入0.5-1mL造影剂可见造影剂经椎间孔进入硬膜外腔，以射频仪（R-2000B，北京北琪）进行测试，感觉测试用频率50Hz，0.4V以内能诱发原疼痛区酸、胀、麻、刺等不适感，运动测试用频率2Hz，1V以内未诱发局部肌肉抽动。测试无误后，调整脉宽20ms或者10ms，使电压达到60V左右，执行42℃、120s、3个周期脉冲射频治疗。对照组患者仅采用C臂X线引导，上下旋转调节C型臂X射线投照器，直至需要治疗平面的椎体下终板前后缘重叠，采用15°的患侧斜位投照，看到原来横突基底部变小，在横突基底部凹陷处相应皮肤上标记穿刺点。X线透视下将穿刺针顺着透视方向推进，用侧位和前后位X线透视检查针尖的位置，针尖最终到达位置、测试及治疗方法同观察组。

1.3 观察指标 观察两组X线透射次数、穿刺操作时间（从穿刺开始至确认针尖到达胸背根节时间）、穿刺并发症。

1.4 统计学方法 结果采用GraphPad Prism 7软件进行统计分析，实验数据以均数±标准误（Mean±SEM）表示，多组间差异比较采用two-way ANOVA，P＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者间一般情况比较 两组患者年龄、身高和体重等一般情况比较，差异均无统计学意义（见表1）。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者间X线透射次数及穿刺操作时间的比较 观察组患者X线透射次数（5.06±0.37）比对照组患者（12.53±0.59）少（见图1A），观察组患者穿刺操作时间（15.13±1.02）min也比对照组（23.80±1.53）min短（见图1B），表明利用超声后X线透射次数及穿刺操作时间均减少。

图1 两组患者间X线透射次数及穿刺操作时间的比较。A：X透射次数；B：穿刺时间。*P＜0.05，**P＜0.01（观察组VS对照组）

2.3 两组均成功穿刺，无气胸、神经脊髓损伤等并发症发生。

3 讨论

带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹最为常见的并发症之一，发病后会严重侵犯和损害患者的感觉神经系统，进而导致中枢神经系统和外周系统的病变，对患者生活、工作等影响程度亦会加剧[6]。近年来，DRG脉冲射频治疗在临床上得到了广泛的应用，有学者通过研究发现采用DRG脉冲射频技术可较好地缓解带状疱疹后遗神经痛患者疼痛强度及次数[7]。DRG是来自神经嵴的一种脊髓神经节，是外周神经冲动传递到脊髓及以上中枢的第一级神经元，感觉神经母细胞在其中发出轴突，轴突成束状，从神经管后部对称地进入，此时脊神经节称为DRG，是与痛觉传导相关的躯体及内脏初级假单极神经元胞体聚集处[8-9]。在感染带状疱疹的患者中，病毒破坏患者的感觉神经元，破坏神经轴突使其脱髓鞘，并损害跨膜离子通道的功能，进而影响体内的电脉冲，并传导至脊髓从而形成自发性疼痛[10-11]。因此临床认为阻断DRG可阻断外周疼痛信号向上位中枢的传递，减轻患者神经痛。

胸椎DRG脉冲射频术作为一种神经调控技术，具有安全、微创、副作用少的优点，42℃不损伤神经，无麻木、无力等并发症，在神经病理性疼痛的治疗上具有显著优势。目前，脉冲射频技术已成为疼痛科治疗病理性神经痛的常用方法之一，脉冲电流可组织无髓鞘细小C纤维的信息传导，并可增加脊髓背角中免疫活性细胞表达，降低中枢敏感化；此外脉冲射频可增加脑干中去甲肾上素，进而抑制疼痛通路[12-13]。

胸椎DRG临近脊髓与胸膜，若定位不准确则可能出现脊髓及胸膜的损伤，造成神经损伤及气胸等严重并发症的发生。目前临床常采用X线、CT等影像学定位方法，X线引导可显示DRG周围骨性结构，但对于神经、血管等显示有一定的局限性，并需多次照射，增加患者与医务人员的辐射。超声可视化技术可识别血管、肌肉及胸膜，提供三维立体信息，且无辐射[14]，但由于DRG大都存在于椎间孔内，有骨性结构阻挡，单纯的超声引导存在一定的局限性。鉴于此，本研究采用超声联合C臂X线引导下行胸椎DRG脉冲射频术进行治疗，结果显示，观察组患者术中X线扫描次数及手术时间均明显少于对照组（P＜0.05），提示超声联合X线引导穿刺可显著减少X线照射次数，缩短穿刺时间，降低反复穿刺的风险。虽然本研究两组病例均无并发症发生，但由于超声本身的特点，在穿刺过程中可避免胸膜及血管的损伤，观察组有着明显的优势。此外，随着超声引导技术的普及，超声联合C臂X线观察可缩短胸椎DRG脉冲射频术的学习周期，有利于初学者快速掌握此技术。

综上所述，对于胸椎DRG脉冲射频术的穿刺引导方式，超声联合X线与单纯X线引导相比，X线照射次数显著减少，对于降低患者X线辐射具有重要意义，随着研究的深入及经验的积累，超声联合X线技术必将在本领域发挥越来越重要的作用，值得临床推广使用。